Intervención con evidencias limitadas·Problemas de comportamiento

El programa PALS

Las escuelas primarias de Noruega tiene un programa de comportamiento positivo llamado PALS, dirigido especialmente al alumnado con comportamientos disruptivos, que interrumpe o dificulta las actividades del aula.

Creo que no habrá más remedio que empezar con unas cuantas siglas. El nombre PALS proviene de la forma en que se diría en noruego “ambiente favorecedor del comportamiento positivo, el aprendizaje y la interacción”. Es un programa que sigue la filosofía del SWPBS (school wide possitive behaviour support) y fue creado por Anne Arnesen y Wilhelm Meek-Hansen, del NCBD (Norwegian Centre for Child Behavioural Development). No habría que confundirlo con el programa de tutoría entre iguales peer assisted learning strategies, que también se conoce con las siglas PALS.

Podemos encontrar una sencilla descripción del programa PALS en este capítulo (en inglés). En PALS se considera que los niños aprenden a ajustar su comportamiento en un proceso de interacción con su entorno, que incluye a padres, hermanos, profesores y compañeros. Independientemente del origen de los problemas. Cuando un niño tiene mala conducta suele encontrar una respuesta más coercitiva en sus padres, de modo que tiene menos modelos para desarrollar buenas habilidades sociales. En el colegio tiene más probabilidades de fracasar académicamente, ser rechazado por los compañeros y tener conflictos con los profesores. Esto hace que vaya perdiendo el lazo social o afectivo con la escuela y también influye en que el niño busque relaciones con otros compañeros con problemas similares, produciéndose un refuerzo mutuo.

El SWPBS trata de modificar el entorno escolar para promover el comportamiento positivo. Para eso se trabaja en tres niveles. El primer nivel se dirige a todo el alumnado y consiste en inculcarles expectativas de comportamiento, del mismo modo que se les transmiten expectativas académicas. Para eso es necesario definir qué comportamientos se esperan de los alumnos, enseñarlos, evaluarlos y disponer de consecuencias para el mal comportamiento.

El segundo nivel se dirige a los alumnos en riesgo, es decir, a los que no responden bien al nivel 1. Y el tercer nivel es para el alumnado de alto riesgo, incluyendo intervenciones individualizadas basadas en la evaluación funcional de conducta.

Imagen de heinz.org

Principios del programa

Como he indicado al comienzo, PALS es una adaptación del SWPBS. Según sus autores, está basado en diez principios

  1. Intervenciones basadas en evidencias: el programa trata de incorporar las estrategias disponibles avaladas por la investigación.
  2. Intervenciones dirigidas a toda la escuela: todos los alumnos y el personal están implicados en la intervención.
  3. Intervención multimodal.
  4. Correspondencia entre la intervención y el nivel de riesgo de los alumnos.
    · Nivel 1: normas escolares, refuerzo del comportamiento positivo de los alumnos, consecuencias predecibles para los problemas de comportamiento, proactividad en el manejo de la clase, la ayuda académica y la tutoría.
    · Nivel 2: entrenamiento en habilidades sociales en pequeños grupos, apoyo escolar, formación al profesorado en habilidades de gestión de la clase, regulación emocional y solución de conflictos, aumento de la cooperación familia-escuela.
    · Nivel 3: orientación individual multisistémica, basada en el análisis funcional de conductas, entrenamiento intensivo en habilidades sociales, entrenamiento de padres y enseñanza de habilidades de manejo de conducta para profesores.
  5. Promoción de la conducta positiva: se comunica a los alumnos cuáles son las expectativas respecto a su comportamiento. Se utilizan el refuerzo positivo por buen comportamiento.
  6. Intervenciones orientadas a la acción y las habilidades: se promueve el buen comportamiento del profesorado y el personal escolar, de forma que sirvan como modelo para los alumnos.
  7. Intervenciones orientadas a los problemas y los recursos: se identifican los factores de riesgo de cada escuela de modo que se puedan implantar factores y recursos protectores.
  8. Intervenciones para la mejora de la competencia académica y social: los problemas de comportamiento y el bajo rendimiento escolar suelen encontrarse asociados con frecuencia, de modo que las intervenciones consideran ambos factores.
  9. Equipos de intervención: en cada escuela hay un equipo que hace de enlace entre el supervisor del programa y el profesorado. Este equipo incluye a representantes de todos los sectores de la comunidad educativa, incluyendo la dirección y las familias. El equipo de intervención recibe una formación mensual y realiza reuniones formativas semanales con el profesorado.
  10. Fidelidad a la intervención: la implantación de PALS dura tres años. En el primero se realiza la planificación, en el segundo se realizan intervenciones del nivel 1 y algunas del nivel 2 y en el tercero se trabaja en los tres niveles.

Evaluación del programa

El capítulo que estoy siguiendo para explicar el programa PALS termina con la descripción de dos estudios sobre el programa. En el primer estudio, de tipo cuasi-experimental, se compararon cuatro escuelas que implantaban PALS con otras cuatro similares que incorporaban otras acciones para la mejora de la convivencia. Tras dos años de trabajo, las escuelas con PALS mostraron una reducción de los problemas de comportamiento y un aumento de la competencia social mayores que los de las escuelas de control.

Tras ese estudio piloto se realizó un estudio a mayor escala con 28 escuelas que implantaron PALS, 17 que trabajaron con una versión reducida de PALS y 20 de control. Curiosamente, no se ofrecen los resultados de este estudio, probablemente porque aún estaba en marcha cuando se redactó el capítulo. No obstante, en un artículo posterior Mari Anne Sørlie y Tegde Ogden ofrecen algunos resultados. El programa PALS produjo una reducción mayor de los problemas de comportamiento y una mejora en el clima de aula, evaluado por los profesores.

 

 

 

 

Intervención con evidencias limitadas·Problemas de comportamiento

Un ejemplo de tratamiento cognitivo conductual

Marina Ramírez, de la Universidad Miguel Hernández, ha publicado un artículo que describe el tratamiento de las conductas disruptivas de un niño con TDAH y trastorno negativista desafiante.

Aunque la intervención no se pueda generalizar a otros alumnos, en otras circunstancias, es interesante ver un ejemplo de cómo se desarrolla un tratamiento cognitivo conductual en la escuela.

El niño tratado tenía 6 años, acudía a un colegio concertado con un diagnóstico de TDAH combinado y trastorno negativista desafiante. El alumno tenía dificultades con los aprendizajes del curso y numerosos problemas de comportamiento, en el aula y durante el recreo. Estos problemas incluían frecuentes episodios de violencia verbal y física dirigida hacia los compañeros y los profesores.

Evaluación

Antes de plantear la intervención se realizó una evaluación con los siguientes componentes:

  • Entrevista con el profesor para delimitar las conductas problemáticas.
  • Registro de observación cumplimentado por el profesor (momento, lugar, antecedentes, conducta, consecuencias, duración e intensidad).
  • Cuestionario de situaciones escolares para el profesor.
  • Escala de apreciación de conductas en niños para el profesor.
  • Escala T del Sistema de evaluación de la conducta de niños y adolescentes para el profesor.
  • Entrevista con la orientadora.
  • Entrevista con el alumno.
  • Cuestionario de ansiedad infantil CAS para el alumno.
  • Inventario de estrés cotidiano infantil para el alumno.

El análisis de esta información hizo a la autora llegar a la conclusión de que cuando el alumno “se encuentra ante situaciones en las que el profesor demanda el cumplimiento de normas y rutinas se inicia en él un desencadenamiento de respuestas motoras. Éstas aparecen en forma de agresiones físicas y verbales hacia sus compañeros y profesores. El niño no obedece a las demandas del tutor, el cual responde con un alto grado de desesperación y de confrontación con el niño, lo que incrementa la intensidad de la conducta disruptiva”… “Por un lado, la inconsistencia en los castigos, en algunas ocasiones por parte del profesor, y la ausencia de refuerzo ante las conductas adaptativas que el niño realiza han dado lugar al origen de las conductas disruptivas”.

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Intervención

El objetivo de la intervención fue “eliminar o disminuir la frecuencia de las conductas disruptivas así como instaurar o potenciar la emisión de conductas adecuadas”. A lo largo de tres meses se realizaron 13 sesiones de trabajo: 5 con el alumno, 6 con el profesor y 2 con la clase.

El trabajo con el profesor incluyó los siguientes contenidos:

  • Explicación del análisis funcional del comportamiento del alumno.
  • Información acerca del TDAH y el TND.
  • Estrategias de control ambiental, planificación de tareas y captación de la atención.
  • Técnicas de modificación de conducta: refuerzo positivo, extinción, tiempo fuera y coste de respuesta.
  • Economía de fichas.

Al alumno se le propusieron los siguientes objetivos: no pegar, no escupir, no insultar, trabajar y terminar el almuerzo. Las sesiones de trabajo con él se dedicaron a explicarle la intervención, un entrenamiento en autocontrol mediante la técnica de la tortuga y la explicación del sistema de economía de fichas.

Con la clase se realizó una tutoría sobre el TDAH, explicando en qué consiste a partir de un cuento. Para mejorar el clima de aula se empleó el juego del buen comportamiento.

Resultados

Tras la intervención había disminuido el número y la intensidad de los problemas detectados en los distintos cuestionarios. Al tratarse de un sencillo diseño con evaluación antes y después, sin unas medidas repetidas que indiquen cómo evoluciona el comportamiento del alumno a lo largo de la intervención (no digo que sea fácil tomar esas medidas) resultaría muy aventurado atribuir esa mejora a la intervención. No obstante, como indiqué, lo interesante de este artículo no está en eso, sino en cómo ilustra una forma concreta de aplicar una intervención escolar en un alumno con TDAH y problemas de comportamiento.

Intervención con evidencias sólidas·Problemas de comportamiento

Dos programas para el control del comportamiento en el aula

Por si alguien busca lo que no va a encontrar, en esta entrada no van a aparecer pautas, “tips” o “las diez cosas sencillas que puedes hacer para eliminar los problemas de comportamiento en tu clase”. Esto trata sobre la eficacia de programas generales que combinan distintas estrategias de organización del aula, refuerzo, normas y supervisión para prevenir o reducir el mal comportamiento de alumnos.

Concretamente estoy hablando de una revisión de Regina Oliver, Joseph Wehby y David Reschly, titulada Teacher clasroom management practices: effects on disruptive or aggresive student behavior, publicada en 2011 en la colección de revisiones sistemáticas Campbell. Las revisiones Campbell están consideradas como publicaciones que resumen la investigación en un campo con gran rigor, seleccionando los mejores estudios disponibles y las evidencias más sólidas.

En esta revisión se localizaron 12 estudios en los que los profesores, utilizando programas de mejora del comportamiento habían conseguido reducir las conductas disruptivas, agresivas o inadecuadas de sus alumnos, en comparación con otras clases donde había problemas similiares pero en las que no se había intervenido.

En siete de los 12 estudios se utilizó el mismo programa de mejora del comportamiento: el COMP (Classroom Organization and Management Program). Tres estudios emplearon otro tratamiento llamado Juego del Buen Comportamiento (Good Behavior Game). Los dos restantes utilizaron sistemas de refuerzo curricular, estrategias concretas para alumnado con problemas, entrenamiento en solución de problemas sociales o coordinación con la familia, pero no se analizaron con los programas basados en el COMP y el Juego del Buen Comportamiento porque no se consideraron programas de aula.

El COMP

El programa COMP está creado por Carolyn Everson, y trata de mejorar el clima de aula mediante las siguientes estrategias:

  1. Organización de la clase.
  2. Establecer y enseñar normas y procedimientos.
  3. Gestionar el trabajo de los alumnos y su responsabilidad en él.
  4. Mantener el buen comportamiento de los alumnos.
  5. Planificar y organizar actividades de enseñanza variadas.
  6. Realizar las actividades de enseñanza y mantener el impulso.
  7. Comenzar el curso con buen pie.

Para cada una de estas estrategias se dispone de un cuestionario de autoevaluación, un resumen de la investigación relacionada, sugerencias e ideas, casos prácticos y actividades para ayudar a aplicarla en clase. Se trata de un sistema muy atractivo, pero que, lamentablemente, no está disponible (ni los materiales ni la formación) en español.

El Juego del Buen Comportamiento

El Good Behavior Game es otro programa de control del comportamiento, que se basa en recompensar el uso de comportamientos adecuados durante la clase. Para eso, se establecen unas reglas, se divide a la clase en dos equipos, y se les da un punto cada vez que uno de los alumnos de ese equipo se salta una de las reglas. Al final del día, el grupo con menos puntos gana una recompensa, pero si los dos equipos tienen menos puntos que el límite que se haya establecido, ambos comparten la recompensa. Se puede hacer más complejo estableciendo, también, recompensas semanales. Para implantarlo se siguen unos pasos:

  1. Dedicidir en qué momentos del día se va a aplicar el juego. Lo más común es hacerlo durante las explicaciones, el trabajo personal o el tiempo de lectura individual.
  2. Definir con claridad qué comportamientos reciben puntos. Son muy habituales: levantarse del sitio, hablar sin permiso o interrumpir la clase. Es importante dejar muy claro en qué consisten esos comportamientos y si hay alguna excepción (por ejemplo: hablar para responder a una pregunta del profesor).
  3. Establecer las recompensas: algunas posibilidades son: un rato al final del día para dedicarlo a juegos educativos, colocarse los primeros en la fila para la comida, poner sus nombres en un cartel de ganadores,… Se recomienda que la recompensa esté muy relacionada con las actividades de clase.
  4. Presentar el programa: se explica a los alumnos, se forman los equipos (normalmente los alumnos que están sentados en la parte izquierda de la clase y los que están sentados en la parte derecha), es habitual que los equipos busquen un nombre que les dé un poco de sentido de grupo. Se dejan claros los comportamientos que puntúan (los propios alumnos pueden preparar demostraciones de los adecuados y los inadecuados), se prepara un cartel o un lugar de la pizarra donde se registren los puntos.
  5. Poner en marcha el programa: se sigue trabajando en clase con normalidad, pero se anotan los puntos cuando aparece un mal comportamiento. Es importante ser sistemático en la puntuación y en la aplicación de las reglas, y no cambiar nada (criterios para dar puntos o recompensas) sin haberlo expuesto antes a toda la clase. Las normas se repasan con frecuencia, y es importante evitar que haya discusiones cuando se dan puntos por no seguir las reglas.

En el caso de que haya alumnos que saboteen a su equipo comportándose mal deliberadamente para que no puedan ganar, de modo que consiguen mucha atención de sus compañeros, una buena solución puede ser formar un equipo extra en el que sólo estén esos alumnos.

Adjunto aquí un pequeño manual (en inglés) que distribuye el departamento de educación de Ohio explicando el juego del buen comportamiento.

Resultados

Las investigaciones sobre estos programas muestran, en conjunto, un efecto mediano y significativo sobre el comportamiento de las clases, indicando que los problemas de comportamiento se habían reducido tras las intervenciones. El pequeño número de investigaciones realizadas no permite responder a preguntas interesantes como qué componentes de estos programas resultan más eficaces o si hay diferencias cuando se utilizan con alumnado de distintos cursos.

 

 

Intervención con evidencias limitadas·Problemas de comportamiento

Revisión sobre acomodaciones escolares para alumnos con problemas de comportamiento

El alumno que hace el trabajo escolar se porta mejor, sobre todo por dos razones. La primera es que el estar haciendo las actividades es incompatible con algunas conductas disruptivas (no puedes levantarte a quitarle algo a un compañero y seguir haciendo tus cuentas al mismo tiempo), y la segunda es que muchos profesores consideran como mal comportamiento el mero hecho de que el alumno no haga el trabajo que se le encarga. Así que la idea general de esta entrada es cómo mejorar el comportamiento aumentando la implicación en el trabajo.

Steven Evans, co-director del equipo de investigación
Julie S. Owens, co-directora del equipo de investigación

Los autores de la revisión dejan muy clara una cosa en el resumen inicial: las políticas educativas indican que se tengan en cuenta adaptaciones para que los alumnos con necesidades especiales alcancen los objetivos académicos en el currículo y en las pruebas de evaluación, pero ni la normativa ni la investigación proporcionan una guía suficiente para que los profesores puedan elegir y poner en marcha esas adaptaciones.

Judith Harrison, Nora Bunford, Steven Evans y Julie Sarno Owens son de la Universidad de Ohio, pero, a lo mejor esa idea se puede aplicar también aquí, por eso su trabajo Educational Accomodations for Students With Behavioral Challenges: A Systematic Review of the Literature, es muy sugerente.

Otro paralelismo con nuestra situación es que los autores indican que no se han delimitado correctamente los términos intervención, acomodación y adaptación. La propuesta es que:

  1. Las  adaptaciones son  cambios en las actuaciones escolares que modifican (reducen) las expectativas de rendimiento para compensar un problema (esta definición no tendría en cuenta las adaptaciones para alumnado con alto rendimiento, aunque se podría incluir fácilmente).
  2. Las acomodaciones son cambios en los que se mantienen los mismos criterios de evaluación, pero se da al alumno una ayuda diferencial para compensar el impacto de su problema. En España se las suele considerar adaptaciones curriculares no significativas. Se suelen distinguir cuatro tipos de acomodaciones: en la forma en que se presentan los contenidos y la evaluación, en la forma en que el alumno responde, en la gestión del tiempo, y en el entorno.
  3. Las intervenciones son procesos sistemáticos para mejorar el desarrollo o el aprendizaje del alumno.

Las acomodaciones

Tras un complejo análisis los autores identificaron 149 estrategias, de las que 68 se podían clasificar como acomodaciones, y 201 investigaciones de las que se seleccionaron por su pertinencia 18, que evaluaban la eficacia de 12 de las 68 acomodaciones. Precisamente, esas 12 son las que nos interesan, porque tenemos datos acerca de su eficacia. Se trata de:

  1. Posibilidad de elección: dar al alumno la posibilidad de elegir una tarea o actividad entre dos o más opciones que tienen el mismo objetivo y que el profesor percibe como igualmente aceptables (por ejemplo, elegir dos problemas para resolver entre cuatro opciones similares). Se trata de una actuación prometedora, pero con resultados bastante variables.
  2. Detalles interesantes: añadir a las tareas algún elemento interesante para el alumno, como imágenes de personajes de dibujos animados, coches,… Sólo se localizó un estudio de caso único sobre esta acomodación.
  3. Incrementar la actividad en la tarea: no sé si la traducción recoge bien a qué se refiere la expresión “intratask stimulation”, que consiste en introducir en las tareas recursos para que el alumno esté más activo, por ejemplo, en lugar de pedirle leer, pedirle que lea, y que, al mismo tiempo, vaya señalando las palabras importantes. El único estudio que se localizó sobre esta acomodación no permite hacer generalizaciones.
  4. Presentación rápida de estímulos: se trata de seguir un ritmo rápido de presentación de nuevas informaciones o tareas, por ejemplo, empleando flash-cards, o tareas cortas con duración limitada. El único estudio sobre esta acomodación muestra que aumentar la velocidad de presentación redujo los problemas de comportamiento… pero aumentó la proporción de errores en las actividades.
  5. Reducción de la extensión de los trabajos: consiste en incluir menos cantidad de ejercicios repetitivos, de modo que las actividades sean más cortas. Es una medida arriesgada, ya que implica que los alumnos practican menos, aunque puede ser más beneficioso hacer correctamente unos pocos ejercicios que rechazar hacer una cantidad mayor, al menos eso sugiere el único estudio que respalda esta medida.
  6. Mobiliario especial: se refiere, en concreto, a la sustitución de sillas por balones terapéuticos. Es una medida que mi compañero Mikel utiliza a diario, siento decirle que aunque existe un estudio que la respalda, los resultados que ofrece no permiten calcular un tamaño del efecto.
  7. Proximidad del profesor: lo del profesor sentado en su mesa explicando va camino de convertirse en un fósil. Además por el sentido común, esta medida está respaldada por un estudio, tan complejo que difícilmente se puede obtener información sobre el efecto aislado de cada una de las variables estudiadas (tipo de alumnos, proximidad del profesor, uso de estimulantes y tipo de trabajo).
  8. Estimulación ajena al trabajo: se trata de incluir elementos que rompan la monotonía, sin se necesarios para el trabajo que se esté realizando: música de fondo, uso del color en las fichas, tareas que impliquen movimiento,… Se trata de una medida controvertida ya que estos estímulos podrían aumentar la distracción de los alumnos con TDAH, y así lo refleja la investigación sobre el tema, de modo que hay que probar con mucho cuidado qué estímulos son los que ayudan a concrentrarse en la tarea, y cuáles distraen.
  9. Enseñanza en grupo pequeños: en una investigación sobre la eficacia de esta medida se observó que los alumnos de Primaria con TDAH permanecían más tiempo realizando sus ejercicios y trabajando independientemente durante la enseñanza en pequeño grupo. En cambio, sus resultados en pruebas de evaluación eran menores que cuando las hacían con la clase completa.
  10. Tiempo extra para realizar las evaluaciones: el tiempo extra permite que los alumnos realicen más ejercicios, sin embargo, los dos estudios realizados al respecto indican que la precisión decae notablemente conforme se alarga el tiempo, y que esta medida no reduce los problemas de comportamiento.
  11. Dar oportunidades frecuentes para responder a preguntas y ejercicios: esta acomodación no ha sido valorada con alumnos con TDAH, sino con otros problemas de comportamiento, produciendo un aumento de la proporción de respuestas correctas y una disminución de las conductas disruptivas.
  12. Programas combinados: estos programas incluyen varias medidas para hacer el trabajo escolar más asequible, como reducir las actividades que requieren una coordinación fina precisa o muy extensas, intercalar las actividades más complejas entre otras que implican el desplazamiento del alumno, incorporar elementos de los intereses del alumno en las actividades, permitir al alumno elegir sus actividades entre un conjunto, aumentar el tamaño de la letra o el espaciado entre letras en los materiales escolares, o subrayar las palabras clave.

Conclusión

Aquí quedan algunas sugerencias de acomodaciones para aumentar la cantidad de trabajo y, consiguientemente reducir los problemas de comportamiento de los alumnos. Como puede verse no todas parecen producir el efecto desado, pero más preocupante es que de las 68 acomodaciones que los autores de la revisión localizaron en la literatura sobre el tema, sólo se encontraron investigaciones sobre la eficacia de estas 12. De ellas, sólo 4 han sido evaluadas con más de un estudio, y solo en 5 casos han participado más de 10 alumnos en la evaluación.

Como indican los autores: los expertos en el campo recomiendan muchas acomodaciones, pero sólo unas pocas están basadas en evidencias científicas.

Habilidades sociales·Problemas de comportamiento

Los problemas de los niños con TDAH con sus compañeros

Es fácil que los niños con TDAH tengan problemas con sus compañeros. Los síntomas de inatención pueden hacer difícil tener en cuenta muchas sutilezas en el comportamiento o en la comunicación de los demás, el excesivo movimiento puede ser molesto, y más aún la impulsividad. Una consecuencia muy común de esas dificultades suele ser que los demás niños eviten la relación con el niño con TDAH o que incluso lo rechacen activamente. Para mayor complejidad, el niño con TDAH al ver drásticamente reducido su grupo de amigos tiene menos oportunidades de aprender y practicar las habilidades sociales que le podrían ayudar a ser mejor aceptado.

Las dificultades sociales de los niños con TDAH han sido estudiadas en los últimos años, así que he encontrado algunos trabajos que me están ayudando a responder a tres preguntas que me interesan mucho y que son:

  1. ¿Por qué sucede esto?
  2. ¿Qué factores influyen en ello?
  3. ¿Qué se puede hacer para conseguir mejoras?

Quien quiera consultar directamente las fuentes, que son mucho más recomendables que mi resumen de lo que he entendido de ellas, puede buscar los siguientes trabajos:

  • Boo, G.M. y Prins, P.J. (2007). Social incompetence in children with ADHD: possible moderators and mediators in social-skills training. Clinical Psychology Review, 27(1), 78-97.
  • Hoza, B. (2007). Peer functioning in children with ADHD. Ambulatory Pediatrics, 7(1 supl), 101-106.
  • Ozdemir, S. (2009). Peer functioning in children with AD/HD: a review of current understanding and intervention options. Current Issues in Education, 12(10).
  • Mikami, A.Y. (2010). The importance of friendship for youth with Attention-Deficit / Hyperactivity Disorder. Clinical Child & Family Psychology Review, 13, 181-198.
  • Vilardo, B.A., Du Paul, G.J., Kern, L., y Hojnosky, R.L. (2013). Cross-age peer coaching: enhancing the peer interactions of children exhibiting symptoms of ADHD. Child & Family Behavior Therapy, 35(1), 63-81.
  • Mikami, A.Y., Griggs M.S., Lerner M.D., Emeh C.C., Reuland M.M., Jack A., y Anthony M.R. (2013). A randomized trial of a classroom intervention to increase peers’ social inclusion of children with attention-deficit/hyperactivity disorder. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 81(1), 100-112.

(Cuando uno de los artículos tiene un enlace en el título es porque mediante él se puede acceder al texto completo.)

Por qué sucede esto

Ya he sugerido en la introducción que los síntomas de la hiperactividad pueden ser molestos para los compañeros, y que los de la inatención pueden dificultar el aprendizaje y el uso de habilidades sociales eficientes, pero eso eran ocurrencias mías. Hay una corriente que trata de relacionar los problemas sociales de los niños con TDAH con dificultades en la regulación de las emociones. Los niños que regulan sus emociones adecuadamente son percibidos como más competentes socialmente y más elegidos como compañeros de juegos. Los picos emocionales, la impredecibilidad, y las reacciones excesivas hacen que los niños sean percibidos como mas agresivos, rígidos, intrusivos, problemáticos e irritantes.

De Wikimedia Commons

Otra corriente, muy ligada con la anterior, atribuye los problemas sociales a la dificultad de separar los estímulos de las respuestas. A pesar de que los niños con TDAH puedan conocer las normas sociales y los comportamientos adecuados, muchas veces no los ponen en práctica porque no consiguen inhibir el primer impulso, por ejemplo, si se les ocurre un comentario lo dicen en voz alta, aunque si se les hace reflexionar sobre ello sepan y reconozcan que es inadecuado. Cuando predominan la hiperactividad y la impulsividad eso es lo que suele ocurrir, sin embargo, en muchos casos, especialmente cuando predomina la inatención, sucede que el niño desconoce bastantes normas o convenciones.

Qué factores influyen en los problemas con compañeros

En primer lugar, tal como se deduce de lo escrito anteriormente, el tipo de problemas que predomienen en el niño, y, normalmente, la presencia de trastornos de conducta asociados, van a influir mucho en el tipo de relación que se desarrolle con los compañeros. Los niños con mucha hiperactividad tienden a ser más agresivos y menos populares, mientras que los niños muy inatentos tienden a ser pasivos, y disfrutan de buenas relaciones si los compañeros toman la iniciativa, pero si no es así les cuesta hacerse un lugar en el grupo.

Uno de los factores más importantes podría ser el efecto incremental de las habilidades sociales: cuanto mayores son esas habilidades, más oportunidades hay de mejorarlas porque se dispone de más posibilidades de ponerlas en práctica, aprender otras nuevas, y se recibe más refuerzo de los compañeros. Por otra parte, la mala reputación se adquiere rápidamente y es más fácil conseguirla que rehacer la buena imagen ante los compañeros.

Otro factor podría ser el estilo educativo de los padres. Los padres más firmes ponen unos límites claros y proporcionan un entorno estructurado que ayuda a desarrollar la regulación de sus emociones. Sin embargo, existen pocos datos sobre esta relación.

Qué se puede hacer para conseguir mejoras

En los siguientes párrafos menciono algunas intervenciones que pueden ser útiles para mejorar la competencia social de los niños con TDAH. Por ahora no hay datos que permitan recomendar una de ellas antes que las demás, pero lo bueno de que existan varias es que cada uno puede elegir la más adecuada para su situación y sus recursos, o combinar varias de ellas.

  • Tratamiento médico: aunque como educador evito, siempre que puedo, escribir sobre temas que no me competen, no se puede ignorar que, de acuerdo con la investigación de la que disponemos, entre los efectos de los tratamientos con estimulantes están la reducción de conductas molestas y agresivas. No obstante hay que tener en cuenta que no es lo mismo reducir los comportamientos que otros encuentran molestos que aprender comportamientos que favorezcan la integración entre los compañeros. Quizá por eso, los problemas sociales de los niños con TDAH no se solucionan del todo con este tipo de intervenciones.
  • Entrenamiento en habilidades sociales: por medio de técnicas cognitivas (modelos, autoinstrucciones) y conductales (registros, recompensas) se entrenan habilidades como saludar, dar las gracias, compartir objetos, hacer cumplidos, recibir cumplidos, aceptar críticas o quejas, quejarse,  manajear las tomaduras de pelo y las provocaciones, conversar. Además, este entrenamiento suele acompañarse con técnicas de relajación y de resolución de problemas. Se trata de intervenciones largas y en las que es difícil conseguir que los aprendizajes se generalicen. Se ha criticado este tipo de intervenciones porque tratan de abarcar demasiadas habilidades y situaciones.
  • Modificación de conducta: se trata de manipular las condiciones que rodean al niño con el objetivo de que disminuyan sus comportamientos inadecuados y aumenten los adecuados. Los sistemas más conocidos son los programas de fichas y el coste de respuesta. El gran problema que tienen estas intervenciones es que buena parte de las relaciones sociales de los niños se desarrollan en entornos (el recreo del colegio, la calle) en los que no están bajo el influjo de estos programas.
  • Programas de entrenamiento de padres: se enseñan a los padres algunas técnicas de modificación de conducta, de habilidades sociales y de comunicación para conseguir mejoras en el comportamiento del niño.
  • Coaching: no he podido encontrar el texto completo, pero hace poco se ha publicado un interesante artículo (el de Vilardo y otros, 2013) sobre una experiencia en la que alumnos de 3º y 4º de Primaria hacían de entrenadores de alumnos de 1º de Primaria con TDAH. Por las mañanas cada niño se reunía con su coach, que le proponía una meta para cumplir durante el recreo, con lo que se consiguió una disminución de los comportamientos negativos.
  • Intervención con los compañeros: resulta curioso que hasta recientemente, la mayoría de las intervenciones se hayan centrado en el niño con TDAH, obviando que una parte del problema eran los compañeros que lo rechazaban o evitaban. Mikami y otros (2013) exponen una experiencia en la que se entrenó a los compañeros para mejorar su capacidad de “inclusividad social”. Este tipo de intervención producía efectos similares a los de un tratamiento de modificación de conducta aplicado con los niños con TDAH.
  • Además, se comienza a pensar en intervenciones basadas en la amistad, aunque por el momento no tienen la tradición ni el soporte que tienen los tratamientos médicos, el entrenamiento en habilidades sociales o los programas de modificación de conducta. Entre las actividades realizadas en este campo está la de formar parejas de trabajo de niños con intereses comunes, animando a los padres a promover encuentros fuera del colegio (bueno, en realidad esta experiencia se realizó en un campamento de verano). Como se puede ver, una intervención basada en la amistad comienza con una selección de posibles amigos (suena duro), que en los niños pequeños podrían ser otros niños con intereses de juego similares, pero en los adolescentes se complica. En segundo lugar, se facilitan encuentros y se toman las medidas para que se desarrollen satisfactoriamente. Estas medidas pueden ser una actividad supervisada evitando el aburrimiento o los conflictos, o indicaciones sobre cómo comportarse en ese momento. Nuevamente, es difícil que esto funcione en adolescentes, que tenderán a mostrarse independientes.

Reflexiones finales

La primera reflexión es que ante un problema social es importante que las medidas que se tomen se apliquen en el contexto en el que se produce el problema. Es difícil que una situación de rechazo por parte del grupo mejore porque mejoren las habilidades sociales del niño con TDAH, ya que no se le juzga por su comportamiento actual sino por su reputación, y ésta tarda en mejorar después de los cambios en el comportamiento.

Y la segunda es que hay que dar el peso que corresponde a cada cosa: un niño puede estar bien aceptado y no tener ningún amigo cercano, y un niño puede ser rechazado por la mayoría de sus compañeros pero tener uno o varios buenos amigos. Las amistades varían en intensidad y en duración (no todos los amigos tienen la misma calidad) y, además, hay amigos que gustan a los padres y otros que no.

La tercera y última: en una investigación bastante antigua se mencionaba que el mero hecho de que les compañeros fueran informados de que alguien tenía TDAH disminuía la popularidad de esa persona. Confío en que nuestra situación sea diferente y que en 20 años hayan cambiado las cosas, pero no estaría mal que alguien investigara si, en nuestro entorno, la etiqueta de TDAH puede empeorar la percepción que los compañeros tengan de un niño.

Intervención con evidencias limitadas·Problemas de comportamiento

El mindfulness ¿nuevo tratamiento de moda?

A pesar de su nombre inglés, el mindfulness o atención plena tiene un origen oriental, que algunos remontan al mismísimo Buda o a antiguas escrituras religiosas hindúes. En palabras de Miguel Ángel Vallejo se trata de:

Atención y conciencia plena, presencia atenta y reflexiva. Los términos atención, conciencia y referencia al momento concreto están incluidos de lleno en su significado. Viene a plantear, por tanto, un empeño en centrarse en el momento presente de forma activa y reflexiva. Una opción por vivir lo que acontece en el momento actual, el aquí y el ahora, frente al vivir en la irrealidad, el soñar despierto.

Para conseguir la atención plena se realizan distintos ejercicios de relajación, respiración, conciencia de las sensaciones corporales y meditación. Si alguien quiere ponerse ya a ello, puede encontrar una guía bastante utilizada en el libro Aulas Felices de Arguís, Bolsas, Hernández y Salvador (2012, 2ª edición) y sus anexos.

Para los más prudentes, miro un poco cómo está el estado de la investigación en torno al mindfulness, que la hay, puesto que no es una gran novedad: el primer estudio que he encontrado que habla del mindfulness es de 1988, así que igual estamos celebrando el 25 aniversario de la llegada del concepto a la psicología y la educación.

En la base de datos ERIC aparecen más de 300 referencias al concepto. Como no tengo intención de consultarlas todas busco las revisiones que se hayan hecho. Hay dos metanálisis relevantes que encuentran que el mindfulness produce efectos positivos en problemas de ansiedad y depresión. Una de las revisiones se centró en el tratamiento de esos problemas en enfermos de cáncer. Además existen un par de revisiones narrativas (menos objetivas que las revisiones sistemáticas con metanálisis) sobre el uso escolar del mindfulness. La más reciente es Mindfully teaching in the classroom: a literature review.

Respecto a la aplicación del mindfulness en el tratamiento del TDAH existen algunas investigaciones. Curiosamente en las primeras que he consultado el entrenamiento en técnicas de conciencia plena se aplicaba tanto a los hijos como a los padres.  Singh, Singh, Lancioni, Singh, Winton y Adkins (2010) encontraron un aumento en la obediencia de los dos niños tratados,  van der Oord, Bogels y Peijnenburg (2012) señalan que los padres apreciaron mejoras en los síntomas del TDAH y una reducción de su estrés. En cambio, los profesores no apreciaron ningún cambio significativo, y van de Weijer-Bergsma, Formsma. de Bruin y Bogels (2012) encontraron mejoras en el comportamiento de adolescentes, apreciadas por ellos mismos, sus padres y sus profesores, y en los resultados en tests de atención. Los efectos de la intervención habían aumentado 8 semanas después de su fin, pero habían desaparecido a las 16 semanas. No siempre el entrenamiento es para toda la familia: en un estudio de Zylowska y colaboradores (2008) en el que se enseñaron técnicas de conciencia plena a adolescentes y adultos con TDAH.

Además hay algunos estudios que, sin ser realizados en personas con TDAH, han estudiado la eficacia del mindfulness en áreas con las que las personas con TDAH suelen tener problemas como la memoria de trabajo (Jha, Stanley, Kiyonaga, Wong y Gelfand 2010) o el control ejecutivo (Flook, Smalley, Kitil, Galla, Kaiser-Greenland, Locke, Ishijima y Kashari 2010).

Opinión

La investigación sobre el entrenamiento en mindfulness o conciencia plena para personas con TDAH todavía no está madura: se han publcicado algunos estudios con resultados dispersos, aunque apuntan a que se producen mejoras. Antes de que se puedan hacer recomendaciones sobre si es conveniente usar estas técnicas para conseguir mejoras en personas con TDAH sería bueno poder responder a las siguientes preguntas:

  1. ¿Qué formas de entrenamiento en mindfulness existen? ¿Se obtienen resultados positivos con todas ellas o con alguna de ellas? ¿Qué duración y qué intensidad tendría que tener el tratamiento?
  2. ¿Existen diferencias debidas a la persona que dirige el entrenamiento? ¿Es recomendable que tenga algún tipo de formación especial?
  3. ¿Qué parte de los resultados obtenidos se puede deber a artefactos como el sesgo de publicación, efecto placebo, o problemas de control en la obtención de datos?
  4. ¿En qué áreas en las que las personas con TDAH suelen tener problemas se obtienen mejoras? ¿Se puede realizar alguna hipótesis sobre qué cambios son los que producen esas mejoras?
  5. ¿Se mantienen a lo largo del tiempo los resultados obtenidos? ¿Es necesaria alguna actuación para favorecer su mantenimiento?

Entre los investigadores es todo un tópico incluir una conclusión que diga: “es necesario que se realicen más investigaciones sobre este tema”, o algo parecido. En este caso no se trata de un relleno: convendría localizar más investigaciones (y si no existen más, realizarlas) para poder analizarlas conjuntamente, lo que permitiría empezar a responder a algunas de las preguntas anteriores.

Intervención con evidencias sólidas·Problemas de comportamiento

Eficacia del entrenamiento de padres de niños de Infantil

En un ejercicio del MIEP sobre métodos basados en evidencias, un grupo de alumnas citó un informe de 366 páginas para apoyar una propuesta, y claro, para corregir el ejercicio no tuve más remedio que mirar el informe. Afortunadamente, una consulta al índice me ayudó a encontrar la información relevante para corregirlo, pero, lo cierte es que encontré otra cosa interesante: se trataba de un informe sobre la eficacia de los tratamientos para alumnos de educación infantil (kínder, en otros países) en riesgo (yo diría sospechosos) de padecer TDAH. Concretamente comparaba tratamientos psicosociales con tratamiento farmacológico.

Portada

La revisión está realizada por el centro de práctica basada en la evidencia de la Universidad McMaster de Canadá para la agencia para la investigación y la calidad en la salud del gobierno de Estados Unidos (AHRQ), y se titula Deficit de atención con hiperactividad: eficacia del tratamiento en alumnos de Infantil, eficacia a largo plazo en todas las edades, variabilidad en la prevalencia, el diagnóstico y el tratamiento. El documento enlazado está en inglés, y es un resumen, no el informe completo.

La nota de prensa que realizó la AHRQ cuando se publicó el informe dice sobre él:

El entrenamiento formal en estrategias parentales es un método con poco riesgo y eficaz para mejorar el comportamiento de los niños de Educación Infantil en riesgo de desarrollar el trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH), mientras que hay menos evidencias que apoyen el uso de medicamentos en niños menores de 6 años.

Al hablar de “entrenamiento formal en estrategias parentales” se refieren a programas estructurados, que cuentan con un manual de protocolos, de modo que se pueden aplicar de forma similar con distintos grupos. Concretamente se están refiriendo a 4 programas que son:

  • Triple P (Positive Parenting for Preescholers Program ¿alguien más ve 4 palabras que empiezan por “P”?).
  • Incredible Years Parenting Program.
  • Parent Child Interaction Therapy.
  • New Forest Parenting Program.

Algo que tienen en común los cuatro programas es que tratan de construir una relación positiva entre los padres y el hijo haciéndo énfasis en las estrategias de disciplina basadas en recompensas más que en las basadas en castigos.

Más detalles

La revisión calificó como “de buena calidad” ocho estudios sobre el entrenamiento de padres y un de intervención con metilfenidato. El tamaño del efecto del entrenamiento de padres sobre los problemas de comportamiento era 0,68, y el del tratamiento médico 0,83. El nivel de evidencias que apoya al entrenamiento de padres fue calificado como mayor ya que el del uso de metilfenidato al existir un número de estudios claramente mayor y con resultados consistentes.

Los revisores advierte de que los estudios de entrenamiento de padres solo incluían los resultados de familias que habían realizado el entrenamiento completo, y de que eran estudios en que las personas que valoraban las mejoras sabían si la familia había participado en el grupo de entrenamiento o en el de control. Esos dos factores probablemente hacen que el efecto calculado sea mayor que el real.

Algunos estudios dan datos de seguimiento una vez concluido el entrenamiento, indicando que los efectos positivos se mantienen durante 8 meses o más. Además, los estudios realizados no muestran efectos adversos del entrenamiento de padres.

Intervención con evidencias sólidas·Problemas de comportamiento

Hoja de registro – 3ª parte

Mi compañero Mikel sugirió hace algún tiempo en este blog que mis hojas de registro eran bastante aburridas y poco vistosas. Para limpiar mi honor cuelgo aquí la última que he preparado en la que he introducido colorines, que dicen que les gustan a los niños.

Para quien no haya visto las entradas anteriores recuerdo que la hoja de registro es una intervención de modificación de conducta basada en el registro del comportamiento y en la comunicación entre la escuela y la familia.

En este caso está pensado para una alumna de 4º curso de Educación Primaria con un rendimiento escolar normal pero muy inquieta e impulsiva, que se levanta mucho en clase y habla con los compañeros durante las explicaciones del profesor.  Las conductas a mejorar que se eligieron fueron:

  • Estar sentada en clase / pedir permiso para levantarse.
  • Sentarse mirando al frente.
  • Estar callada / pedir permiso para hablar.

La forma de actuar se basó en tarjetas de tres colores. La primera vez que hacía algo inadecuado (según los objetivos) el profesor dejaba en su mesa una tarjeta amarilla con un dibujo y un mensaje que recordaban el objetivo. La segunda vez la tarjeta era roja y la tercera vez, negra.

Valoración

En este caso se prepararon los materiales y se entregaron al tutor, que pidió hacerse cargo de la intervención, de modo que el único dato recogido es el juicio del profesor sobre el transcurso de la actuación. Me parece importante señalar que fue el propio profesor quien pidió que se emplease esta estrategia después de que se utilizase con otro alumno de su clase.

El tutor nos informa de que se produjo un descenso notable en todas las conductas trabajadas hasta un punto en el que no han llamado la atención, es decir, no las hacía más veces que la mayor parte de sus compañeros de clase. También informa de que ese descenso ha ido acompañado de algo que llamaba “tensión” en la alumna: se percibía que se estaba esforzando en conseguir casillas con color verde, no que fuese algo que le saliese sin más. Su rendimiento escolar se mantuvo y los problemas volvieron a aparecer en cuanto se dejó de utilizar el registro. Es decir, la hoja sirvió para controlar el comportamiento, pero no produjo un efecto permanente.

Intervención con evidencias limitadas·Problemas de comportamiento

La técnica de la tortuga

Casualmente he visto una referencia de 1990 sobre esta intervención para ayudar a niños pequeños con problemas de agresividad. Me he dicho que ya tiene unos cuantos años, pero me he dado cuenta que se trataba de una publicación en español (Problemas Psicológicos de la Infancia), así que he pensado que el original tiene que ser más antiguo, y con el gusto que tengo por la arqueología me he puesto a buscarlo, encontrándolo rápidamente.

El documento más antiguo que he encontrado sobre la técnica de la tortuga es del año… 1974, y es un manual de 42 páginas, escrito por Marlene Schneider y Arthur Robin, titulado Turtle Manual. Ya que está disponible el manual, contaré la técnica según se describió originalmente.

Portada del manual de Schneider y Robin

La técnica de la tortuga es una herramienta de modificación de conducta basada en el autocontrol. Se desarrolló en el colegio Point of Woods, una escuela-laboratorio para niños con problemas de comportamiento, perteneciente a la Universidad Estatal de Nueva York.  En palabras de los autores se dirige a:

 Niños que carecen de la habilidad para gestionar el fracaso, a los que la frustración les produce rabietas, que pegan a otros, les insultan, les fastidian, que sufren innecesariamente por su falta de habilidad para controlar sus impulsos

El manual considera que la técnica puede ser eficaz para niños de Educación Infantil y del primer ciclo de Primaria (se puede adaptar a niños mayores sustituyendo la imagen de la tortuga por algo menos infantil como “tiempo muerto” o simplemente “stop”).

En una analogía con la tortuga, que se refugia en su concha cuando se siente en peligro, se enseña al niño a esconderse dentro de un caparazón imaginario cuando se siente amenazado por emociones incontrolables o por sucesos que le llevan a arremeter contra todo de forma impulsiva.

Se enseña al niño a responder a la palabra “tortuga” pegando cabeza y brazos al cuerpo. Si está sentado en clase puede esconder la cabeza debajo de la mesa y recoger los brazos. Una vez que el niño ha aprendido eso, se le enseña a relajarse mientras está haciendo la tortuga, ya que la relajación es incompatible con los comportamientos agresivos o disruptivos. Por último, se le enseñan técnicas de resolución de problemas para buscar alternativas para responder a la situación que le ha llevado a hacer la tortuga.

El procedimiento para utilizar la técnica de la tortuga es:

Paso 1: definir claramente la conducta objetivo

Elegir una conducta que sea visible y fácilmente diferenciable de otras. Parece algo muy sencillo. Por ejemplo puede parecer que “pegar” es una conducta visible y que se distingue con facilidad de “no pegar”, pero hay que pensar si  pegar de forma accidental es pegar, o si dar un empujón o chocarse contra otro es pegar, o si es lo mismo pegar sin más que pegar cuando el otro te ha agredido primero. Por tanto hay que definir la conducta o las conductas con las que se va a trabajar, es recomendable tener esa definición escrita, y hay que adherirse a ella.

Paso 2: tomar una línea base

Tomar una línea base consiste en registrar con qué frecuencia aparece la conducta que se va a trabajar. Basta con tener una tabla con los cinco días de la semana y los nombres de todos los alumnos, donde se hace una marca cada vez que se observa la conducta objetivo. El registro es fácil de hacer, pero, según mi experiencia, es muy difícil que se haga ya que normalmente queremos poner en marcha la intervención rápidamente. El caso es que, según el manual, habría que registrar la línea base durante una semana. No puedo evitar imaginarme a alguien diciendo “¡una semana con estos animales sacudiéndose!, ¡los padres me comen! Yo necesito algo que funcione ya”.

Paso 3: evaluar la línea base

El manual recomienda introducir la técnica de la tortuga solo si la conducta objetivo se observa más de 10 veces al día en la clase. Si no puede ser mejor utilizar otros programas.

Paso 4: enseñar la técnica

Durante la primera semana se reservan 15 minutos diarios de clase para la práctica dirigida. En la primera sesión se presenta la historia de la tortuga:

Érase una vez una hermosa joven tortuga. Tenía (la edad de la clase) años y acababa de empezar (el curso de la clase). Se llamaba Tortuguita.

Tortuguita estaba muy molesta por tener que ir al colegio, Prefería estar en casa con su hermanito y su madre. No quería aprender las cosas del colegio sino que quería corretear por la calle y jugar con sus amigos, o pintar en su libro de dibujos.

Era demasiado cansado intentar escribir las letras o copiar de la pizarra. Prefería jugar y echar unas risas con sus compañeros, incluso le encantaba pelear con ellos. No le gustaba compartir. Le gustaba insultar a los otros chicos y quitarles sus bonitos juguetes. No le gustaba escuchar al profesor ni parar de hacer los magníficos sonidos de camión de bomberos que sabía imitar. Era muy duro estar siempre acordándose de no pegar y de no hacer ruido, y también era muy difícil no volverse loca con tantas cosas que la volvían loca.

Todos los días, mientras iba al colegio, se decía que ese día intentaría hacerlo bien y no meterse en líos. Pero a pesar de eso, todos los días se enfurecía con alguien y se peleaba. No podía evitar coger los juguetes de sus amigos que le gustaban y le encantaba insultar a los listos. Así que siempre se metía en líos y en unas semanas ya odiaba el colegio.Empezó a sentirse una mala tortuga y durante bastante tiempo continuó sintiéndose mal, muy mal.

Un día, cuando peor se sentía, Tortuguita se encontró con la tortuga más grande y más vieja de la ciudad. Era una tortuga sabia con más de 200 años, y grande como una casa. Tortuguita le habló muy suave, porque tenía miedo de la enorme tortuga, pero la vieja tortuga eran tan amable como grande, y estaba deseosa de ayudarle:

-Mira- dijo con su voz cavernosa, -Voy a contarte un secreto. ¿No te das cuenta de que llevas encima la solución a todos tus problemas?- Tortuguita no sabía de qué estaba hablando. -Tu caparazón, tu caparazón- dijo -para eso tienes un caparazón. Te puedes refugiar en él cada vez que sientas que estás enfadada y tienes ganas de pelear. Mientras estás en tu caparazón puedes descansar hasta que ya no te sientas enfadada, así que la próxima vez que te enfades, escóndete en él.-

A Tortuguita le encantó la idea, y estaba deseando probar su nuevo secreto en el colegio. Al día siguiente estaba allí, trabajando cuando, de repente, su compañero le golpeó accidentalmente en la espalda. Empezó a sentirse muy enfadada y estuvo a punto de sacudirle un buen puñetazo, pero, de pronto, recordó lo que le había dicho la vieja tortuga. Rápida como una centella recogió sus brazos, sus piernas y su cabeza y descansó hasta que no se sintió enfadada. Estaba encantada de encontrarse cómoda y tranquila en su caparazón, donde nadie podía molestarla. Cuando salió se llevó una sorpresa: el profesor estaba sonriéndole, y dijo que estaba orgullosa de ella.

Tortuguita continuó usando su técnica secreta durante todo el curso. Lo usaba cada vez que alguien se metía con ella, cuando tenía ganas de pegar a otros, cuando le insultaban o cuando tenía ganas de insultar. A final de curso, cuando entregaron las notas, era la mejor de la clase. Todo el mundo la admiraba y se preguntaba cuál era su secreto mágico.

Después se continúa con la práctica en grupo. El profesor inventa una situación problemática y hace una demostración de cómo convertirse en tortuga (pegar brazos y piernas al cuerpo y bajar la cabeza apoyando la mandíbula sobre el pecho mientras dice “tortuga”). Al cabo de un rato manifiesta que se encuentra mejor dentro del caparazón que en la situación problemática. Se pide a la clase que se imaginen otras situaciones problemáticas para practicar la técnica, y se les enseña a responder a la palabra “tortuga” con juegos como darse la vuelta y al volverse y decir “tortuga” todos tienen que convertirse en tortuga. Cada día se dedica un rato a la práctica en grupo con nuevas situaciones.

La práctica en grupo se combina con práctica individual en la que se pide a cada niño que practique la técnica en respuesta a frustraciones imaginadas, y se elogian las buenas interpretaciones. Además se pide a la clase que aplauda a los compañeros que realizan correctamente la tortuga. Se pueden dar pequeñas recompensas materiales por un uso correcto de la técnica.

Además de las sesiones de práctica, durante esta primera semana se continúa el registro de las conductas objetivo (paso 2) y, cuando un alumno utiliza espontáneamente la técnica de la tortuga fuera de las sesiones de práctica, se le felicita y se anima a sus compañeros a felicitarlo. También se recuerda y se anima a utilizar lo aprendido. Varias veces al día, de forma inesperada, se dice la palabra “tortuga” para que todo el mundo se ponga en posición de tortuga.

Algo que hay que tratar desde el principio es el uso inadecuado de la técnica. Por ejemplo, un niño podría pegar a otro y luego hacer la tortuga para  evitar las consecuencias. O dos alumnos se pueden poner de acuerdo para insultarse, hacer la tortuga y, con eso, recibir atención del profesor y de la clase. Los autores del manual recuerdan que en la primera semana se quiere que utilicen la técnica tanto como sea posible, de modo que incluso en esos casos habría que elogiar a los alumnos.

Paso 5: práctica

Durante la segunda semana se mantienen las sesiones de práctica diarias, y la mayoría de lo establecido para la primera semana, pero se introducen algunas novedades. En primer lugar, se comienza a diferenciar las situaciones en que el uso de la tortuga es adecuado de las situaciones en las que es inapropiado, que no se refuerzan. Mediante ejemplos se explica a la clase qué usos son correctos y cuáles son incorrectos. En segundo lugar, se realizan provocaciones aleatorias, por ejemplo, quitarle repentinamente a un alumno el cuaderno a un alumno que está trabajando. Se espera que ante esa provocación utilice la técnica de la tortuga, tras lo que se le felicita, y si no lo hace se le explica que esa podría haber sido un momento adecuado para utilizar la tortuga.

Tras varias rondas del profesor provocando a los alumnos, se pide a un alumno que deambule por la clase y sea el el que moleste a algún compañero (algo que se supervisa estrechamente para que no se descontrole).

Paso 6: entrenamiento en relajación

Si después de dos semanas todo ha ido bien, se enseña a los niños a relajarse mientras están “dentro del caparazón”. Para introducir esta fase se continúa la historia de Tortuguita

Tortuguita va todos los días al colegio, y se mete en su caparazón cada vez que otros niños le golpean, le insultan o le quitan algo. El profesor está contento y le pone a Tortuguita buenas notas. Pero Tortuguita se siente mal después de salir de su caparazón. Ella quiere seguir siendo buena y tener buenas notas, pero la rabia que siente le llama y le dice:

-Tortuguita, ¿por qué no le devuelves el golpe a ese, alguna vez, cuando el profesor no esté mirando? Eso te haría sentirte mejor.

Tortuguita no sabe qué hacer. Está en un buen lío. Ella quiere buenas notas de comportamiento, pero la rabia trata de convencerla para que se comporte mal. Entonces recuerda a la vieja tortuga sabia que le ayudó una vez y, después del colegio corre a la casa de la vieja tortuga, en las afueras del pueblo. Tortuguita le dice:

-¿Qué puedo hacer? Siento mucha rabia por dentro después de meterme en mi caparazón. Me dice que les pegue, pero yo no quiero meterme en líos. ¿Qué puedo hacer para detener la rabia?

La vieja tortuga, más sabia que la tortuga más lista del pueblo, tiene una respuesta para Tortuguita. Se rasca la cabeza y dice:

-Cuando estés dentro del caparazón relájate. Calma tus músculos como si fueras a dormir. Deja que tus manos cuelguen, sueltas, deja que tus pies se relajen, libera todo tu cuerpo. La rabia desaparecerá. Mientras te estás relajando piensa en cosas agradables como el sabor de un helado delicioso. Los sentimientos furiosos se irán y saldrás sin ellos. Le diré a tu profesor que te ayude a aprender a relajarte.

A Tortuguita le gusta la idea. Al día siguiente vuelve a la escuela y le cuenta al profesor lo que le ha dicho la vieja tortuga. Cuando el chico que está al lado empuja a Tortuguita, ésta se refugia en su caparazón y, entonces, se relaja. Calma todos sus músculos y la rabia se va, y Tortuguita está muy contenta. Tortuguita continúa teniendo buenas notas y al profesor le gusta tanto la idea que enseña a toda la clase a relajarse. Así es como les enseñó a relajarse…

En la primera fase del entrenamiento de relajación se enseña a los niños a tensar los músculos de la parte del cuerpo que están trabajando y, súbitamente, destensarlos. Se les hace notar qué bien se siente esa parte del cuerpo cuando está relajada. El orden sería, de las manos hacia el tronco, de los pies hacia el tronco, labios, ojos, cara, estómago y pecho, todo ello acompañado por instrucciones verbales con una voz relajada y con pocas inflexiones, comprobando que hay una diferencia real cuando una parte del cuerpo está tensa y cuando está relajada.

En la segunda fase de este entrenamiento se practica la relajación de forma más directa, sin pasar por la tensión-distensión, sino sintendo el bienestar de cada miembro relajado, tratando de relajarlo cada vez más y con imágenes mentales placenteras.

Paso 7: generalización

El entrenamiento en relajación dura una o dos semanas, y comienza la generalización de la técnica fuera de las sesiones de práctica. Para ello se comienza por extinguir progresivamente las recompensas materiales. Al principio solo se da una, al final del día a los niños que hayan utilizado correctamente la técnica de la tortuga. Al poco tiempo estos niños no reciben la recompensa, sino que participan en un sorteo. Sí que se continúa elogiando a los compañeros que favorecen o felicitan al que utiliza la técnica de la tortuga.

Paso 8: entrenamiento en solución de problemas

Convertirse en tortuga inhibe las respuestas impulsivas y agresivas, pero no ayuda a solucionar el problema con el que se encontró el niño. Por eso, al mismo tiempo que se hacen los pasos 4, 5, 6, y 7, se tiene que enseñar un sistema de solución de problemas en el que el problema se define, se buscan alternativas para resolverlo, se evalúan sus consecuencias, se elige la mejor, se pone en marcha, y se comprueba su utilidad. La forma de hacer esto es presentando historias en las que aparezca un dilema que los alumnos puedan captar con facilidad. Al principio el profesor hace, en voz alta, todos los pasos del proceso de solución. Después se hacen juegos de rol, se debaten las soluciones en la clase, o un alumno realiza el procedimiento y la clase analiza la solución que ha propuesto. Cuando todo esto comienza a practicarse en situaciones reales, el profesor puede evaluar con los alumnos implicados si las soluciones que se han encontrado han sido adecuadas.

Con los niños pequeños es importante hacer mucho énfasis en el concepto de “opción”. Cuando el profesor se encuentra a un niño haciendo la tortuga, o ante un problema, le puede preguntar qué opciones tiene y ayudarle a buscarlas.

Paso 9: mantenimiento

Para que esta forma de afrontamiento de los problemas se mantenga en la clase se recomienda que se continúe con el registro de los comportamientos objetivos y se analice su evolución a lo largo del tiempo, que ocasionalmente se elogie públicamente a niños que hayan utilizado la técnica, y que se anime a los compañeros a hacer lo mismo cada vez que la observen, realizar provocaciones aleatorias una o dos veces a la semana, seguir ayudando a los alumnos a encontrar opciones de respuesta, realizar una o dos sesiones semanales de práctica en grupo.

Ésta ha sido una entrada muy larga, así que la información sobre los usos, investigación y evidencias acerca de la técnica de la tortuga se incluyen en otra entrada (Más sobre la técnica de la tortuga). De momento aquí queda un procedimiento bastante detallado de cómo ponerla en marcha, y la referencia a la propuesta original.

Encuentros

Curso sobre intervención en problemas de comportamiento (6-12 años)

El pasado 16 y 17 de diciembre de 2011, dentro del programa de formación de entrenadores cognitivos de la Asociación TDAH-Sarasate, ofrecimos el curso titulado “Problemas de comportamiento: 6-12 años”

Este tema es uno de los más requeridos en los cursos de formación de profesorado y en las escuelas de padres. El comportamiento inadecuado estorba el desarrollo de las clases y de las  actividades  en familia,  y si son muy frecuentes,  pueden llegar a  crear un clima adverso en clase o casa, y situar al profesorado, alumnado y familia en situaciones incomodas. Ante un problema de comportamiento, frecuentemente se busca una salida rápida, contundente y eficaz que elimine el problema: la bronca y el castigo. Pero…  ¿qué ocurre con aquellos niños o niñas con un comportamiento inadecuado característico y recurrente? La mayoría de las veces la acción rápida soluciona el problema momentáneamente, sin embargo, al cabo de un tiempo el comportamiento vuelve a aparecer. Como alternativa a esta situación se recomienda la aplicación conjunta de estrategias de prevención acompañadas de un plan de acción de carácter  cognitivo-conductual organizado en torno a herramientas de modificación de conducta, técnicas de relajación, técnicas  de reconocimiento-expresión-control  de emociones y habilidades sociales. Es necesario analizar el patrón de comportamiento “antes-durante-después”  con la idea de diseñar un plan de actuación lo más objetivo posible y que nos permita priorizar actuaciones según la gravedad. El comportamiento inadecuado puede estar dirigido a conseguir un objetivo (o evitar una actividad), pero no podemos olvidar que también puede ser  una respuesta a una desmotivación hacia el estudio o un rechazo a la práctica escolar que esconde un problema de aprendizaje.

El curso se estructuró en dos sesiones de 2 y 4 horas respectivamente. En la primera sesión nos centramos en la identificaron de problemas de comportamiento derivados de la impulsividad, hiperactividad e inatención. A su vez se informó sobre  trastornos graves de conducta  como el negativista desafiante y el trastorno disocial  y su comorbilidad con el TDAH. Por último, se señalaron estrategias de prevención generales tales como: actitud del profesorado (positivismo, proactividad, uso del lenguaje…), reglas y normas básicas, estructuración de tiempo, ignorar y elogiar… y otras más especificas dirigidas a controlar problemas derivados de una excesiva inquietud motora. En la segunda sesión del curso se trabajó el uso del lenguaje a la hora de dar órdenes y diferentes “estrategias de evasión” a la hora de afrontar una conducta desafiante. La última parte de la sesión se dedicó a estrategias de reconocimiento, expresión y control emocional así como un breve repaso a diferentes técnicas de modificación de conducta.

 

 

No debemos olvidar que los problemas de  comportamiento del alumnado con TDAH no son  diferentes de los del resto del alumnado, no obstante, su mayor  frecuencia e  intensidad los hacen más llamativos.