Continúo con el comentario al libro Intervenciones no farmacológicas para el TDAH en entornos escolares. En la primera entrada de la serie traté de resumir la información cuantitativa sobre la eficacia de esas intervenciones y en esta veremos la información cualitativa. A pesar de lo largo que es el documento, animo a su lectura y, sobre todo, la del capítulo original. Yo he encontrado unas cuantas cosas importantes en él.
En el capítulo de la primera entrada se revisaron estudios en los que se mide cómo afecta una intervención a los resultados en un test o cuestionario. Aquí, en cambio, se buscaron y sintetizaron estudios en los que se ofrece información de tipo verbal: descripciones, entrevistas o encuestas.
Los procedimientos para sintetizar esta información me resultan poco familiares, pero, según lo que se describe en el capítulo 4, se basan en valorar la calidad de los trabajos revisados, distinguir los temas que trata cada uno de ellos, distinguir la información de primer orden (la que proporcionan, alumnos, padres y profesores) y la de segundo orden (las interpretaciones o conclusiones del investigador), resumir de forma estructurada y aplicar métodos meta-etnográficos. En estos métodos hay cuatro acciones principales: establecer equivalencias entre los términos que se utilizan en los distintos estudios para referirse al mismo concepto, determinar las relaciones entre estudios y crear una línea argumental.
La síntesis
La síntesis se realizó a partir de 33 estudios cualitativos en los que se informaba sobre la perspectiva acerca de los tratamientos de los alumnos con TDAH o de sus educadores. Entre los alumnos participantes predominaban los adolescentes. Normalmente, los estudios se referían a adolescentes con TDAH o a grupos de distintas edades con niños y adolescentes. Sólo 12 de los estudios trataban una intervención concreta, normalmente las adaptaciones en el entorno de aprendizaje.
Los temas tratados en los estudios fueron:
Individualización: los profesores perciben una tensión entre la necesidad de individualizar las intervenciones para el alumnado con TDAH y la atención al resto del alumnado.
- Ajuste a las características de cada alumno: los participantes, en general, se mostraron de acuerdo con que las intervenciones escolares para el TDAH deben ajustarse a las necesidades y características de cada alumno. Esto no quiere decir que en realidad se trabaje de esa manera.
- Intervenciones significativas: los alumnos con TDAH y algunos profesores destacan la importancia de que las intervenciones escolares sean significativas, es decir, que les hagan sentirse conectados o implicados con los objetivos académicos. Algunas formas de hacerlo han sido vinculando los objetivos escolares con los intereses del alumno o proponiendo pequeños retos.
- La atención a toda la clase: se trata de la tensión comentada en el primer punto, vista desde otra perspectica. Algunos profesores consideran haberla solucionado implicando a la clase en la atención del alumnado con TDAH (programa Firs Steps to Success) o extendiendo las intervenciones para el alumnado con TDAH a toda la clase.
- Aulas de apoyo: la mayoría de los profesores consideraron beneficioso que los alumnos con TDAH acudieran a aulas de apoyo para recibir atención especializada. Sin embargo, también se apreciaban algunos aspectos negativos de esta medida: dificultades sociales y de aceptación y desconexión del trabajo del aula ordinaria.
- Simplemente enseñar bien: algunos profesores consideran que más que estrategias o intervenciones individualizadas para el alumnado con TDAH, lo que se necesita es enseñar bien y ayudar a todos los alumnos. Varios perciben que la formación para atender al alumnado con TDAH más que especializarles les hace ser mejores profesores.
Estructura: podría haber una tensión entre la estructura, los hábitos y el control propio de la enseñanza de estrategias para el alumnado con TDAH y las posibilidades de elección, la flexibilidad y la responsabilidad.
- Prescripción y elección: en muchos estudios se considera que el alumnado con TDAH necesita una enseñanza estructurada o consistente, dando a eso el significado de una enseñanza de estilo prescriptivo con poca libertada de elección para el alumno. En la enseñanza prescriptiva están claros los límites, las normas, las sanciones y los objetivos. Sin embargo, algunos estudios consideran que los entornos de aprendizaje muy estructurados podrían no ser beneficiosos para todo el alumnado con TDAH.
- Rutina y flexibilidad: el profesorado tiende a considerar que las rutinas y los hábitos dan seguridad al alumnado y permiten paliar algunos problemas de atención. Pero, por otra parte, también reconoce que la variedad y la flexibilidad ayudan a que los alumnos se motiven.
- Control y responsabilidad: los profesores suelen manifestar que ejercen mucho control cuando trabajan con alumnado con TDAH, aunque eso puede tener algunas consecuencias negativas como que los alumnos eviten al profesor o que atribuyan al profesor el mérito de que las cosas vayan bien.
- Supervisión: el alumnado con TDAH parece necesitar más supervisión y atención individual del profesor que otros alumnos. Parecen trabajar mejor en pequeños grupos, con un adulto cerca de ellos y la cercanía del profesor previene o atenúa las disrupciones. Sin embargo, en algunos estudios realizados en aulas de educación especial los alumnos con TDAH responden negativamente a la supervisión cercana, considerando que no necesitan tanta ayuda como se les ofrece y que los profesores les interrumpen con frecuencia.
- Determinates estructurales: el que más se menciona es el tamaño de la clase, puesto que los grupos pequeños permiten una atención más individualizada y mayor supervisión, aunque cuando esta atención es muy frecuente puede producir incomodidad en los alumnos. El tipo de financiación de las escuelas y el currículo que adoptan son otros determinantes estructurales mencionados en las investigaciones.
El tiempo: otra fuente de tensión es la necesidad de dedicar mayor tiempo al alumno con TDAH, en una situación con tiempo limitado en la que también hay que atender al resto del alumnado.
- Necesidad de más tiempo: los profesores señalan las carencias de tiempo para desarrollar los programas para atender al alumnado con TDAH. Un estudio señala algo que alguna vez he comentado yo mismo, que muchos profesores se comportan con impaciencia, probando la intervención unos días y abandonándola si no ven grandes resultados. Los profesores manifiestan una notable preferencia por las intervenciones o acomodaciones que les consumen poco tiempo. Sin embargo, algunos dedica un tiempo extra a atender personalmente al alumnado con TDAH, muchas veces durante los recreos o el tiempo de la comida, algo que se critica desde otras perspectivas porque reduce el tiempo que los alumnos con TDAH tienen para socializarse. Por otra parte, los alumnos con TDAH también tienen un problema de tiempo, ya que perciben que el ritmo al que se les presentan los contenidos escolares es demasiado rápido e insuficiente para integrarlos correctamente.
- Necesidad de refuerzo inmediato: en varios estudios se aprecia que el alumnado con TDAH necesita ser reforzado más rápidamente que otros niños. Incluso se pone en cuestión la eficiencia de los programas de economía de fichas.
El impacto de las intervenciones: la eficacia de las intervenciones para el TDAH se suele estudiar con datos cuantitativos (como se puede ver en la entrada anterior de esta serie). No obstante, la información cualitativa puede descubrir algunos aspectos interesantes.
- La percepción de la eficacia depende de los objetivos: en general, la mayoría de los estudios revisados recogieron comentarios positivos acerca de las intervenciones escolares. No obstante, se percibe que algunas intervenciones no mejoran el rendimiento escolar, aunque sí otras áreas. Por ejemplo, se han conseguido mejoras apreciables en la organización, sin que eso conduzca a la realización de una mayor cantidad de trabajo personal del alumno. Algunos programas desarrollados en aulas de apoyo conseguían mejoras pero que luego no se transferían a las aulas ordinarias.
- Opiniones diversas sobre la eficacia: desde el punto de vista de los alumnos hay diferentes opiniones acerca de la eficacia de las intervenciones. La edad de los alumnos parece ser un factor que influye mucho en esto, ya que los adolescentes y jóvenes parecen entender el propósito de lo que se hace y eso puede animarles a implicarse en la intervención, o también pueden ser más críticos. En esos casos consideran que los sistemas tradicionales (explicaciones del profesor, toma de apuntes, castigos por mal comportamiento) son poco eficaces, pero también critican los programas de refuerzo y, en un caso, prefieren que el profesor se centre en explicar bien los conceptos para que puedan entenderlos.
- Falta de generalización: en varios estudios se muestra preocupación porque los alumnos con TDAH aprenden durante las intervenciones una serie de habilidades que luego no aplican una vez que concluye la intervención.
- Necesidad de técnicas de estudio: en varias ocasiones se menciona que los alumnos, especialmente los adolescentes con TDAH necesitan ayuda para aprender técnicas de estudio y organización. Se considera que estas técnicas tienen un buen efecto sobre el aprendizaje, que los hacen menos dependientes del profesor y que los propios alumnos consideran beneficiosa una sesión semanal de estas técnicas. No obstante, nunca deberían ser consideradas un fin en sí mismas, sino que es importante que esté en relación con los contenidos del programa escolar.
La socialización: muchos de los participantes en los estudios revisados coincidieron al manifestar que en la socialización hay un problema que «está en el alumno con TDAH pero fuera de su control».
- El TDAH como un problema: el TDAH se percibe como un problema que tienen algunos alumnos y que afecta a la escuela. Bastantes profesores tienen un concepto biologicista del TDAH como algo que le pasa al alumno y que está fuera de su control. También existen los que consideran que el TDAH sí está bajo el control del alumno y que sus comportamientos son intencionales y buscan llamar la atención.
- Compensación: muchas de las intervenciones escolares tienen un carácter compensatorio, es decir, tratan de paliar un problema que se encontraría en el alumno y no consideran que pueda ser originado por el entorno.
- Autoconcepto: se encuentra en bastantes estudios la constatación de que el alumnado con TDAH tiene una baja autoestima, por diferentes motivos, y que muchas veces se avergüenzan por sus dificultades.
- Estigmatización: al considerarse que el TDAH es un problema que se encuentra en el alumno, es frecuente la estigmatización, que se incrementa si el alumno recibe atención especial fuera de la clase ordinaria. La etiqueta de TDAH puede ser negativa para la autoestima del alumno, pero también puede tener efectos positivos, como ser la vía para que se realicen modificaciones beneficiosas en el programa escolar. Pero, por otra parte, muchos alumnos con TDAH perciben esas modificaciones como algo que refuerza su estigma y les diferencia de los compañeros.
- Relación con los profesores: la relación positiva entre el profesor y el alumno con TDAH es la base para que las intervenciones escolares tengan buenos efectos. Los profesores cercanos, que se preocupan por el alumno con TDAH, que tratan de atraer su atención y que saben hacerse entender tienen muchas más posibilidades de éxito al trabajar con este alumnado.
- Relación con los compañeros: los alumnos con TDAH tienden a tener relaciones insatisfactorias con sus compañeros, y no es extraño que se vean excluidos. Los profesores consideran que es beneficioso para ellos participar en actividades con sus compañeros. Sin embargo, los alumnos con TDAH muchas veces se desentienden del trabajo grupal y son bastantes los que prefieren trabajar solos. Otra observación interesante es que parecen trabajar mejor en los grupos en los que hay amigos suyos. Bastantes de las intervenciones escolares para el alumnado con TDAH tienen como objetivo mejorar las habilidades sociales. La mayor dificultad que encuentran es la de la generalización, es decir la aplicación de las habilidades aprendidas en situaciones diferentes y cuando no hay supervisión. Por último conviene tener en cuenta la observación de que la estrategia de emparejar al alumno con TDAH con otro alumno responsable y trabajador puede producir una consecuencia negativa ya que estos compañeros tiende a irse haciendo reacios a estar con su compañero con TDAH, especialmente si tiene una marcada hiperactividad, es descuidado, disruptivo o agresivo.
- Las relaciones familia-escuela: la implicación de los padres y su buena relación con el colegio parecen ser importantes facilitadores de los programas de intervención escolares para el TDAH. Tanto padres como profesores comprenden mejor al niño o adolescente con TDAH cuando conocen los problemas que hay y los esfuerzos que se hacen en casa o en el colegio. Sin embargo, mucha de la comunicación que se establece entre familias y escuela es negativa, entre otras cosas, porque en muchas ocasiones los profesores se entrevistan con los padres cuando ha habido problemas con su hijo.
- La relación del profesor con sus compañeros: esta sección nos puede resultar un poco desconcertante porque hay que tener en cuenta que muchas de las investigaciones revisadas están realizadas en países como Estados Unidos, dondo es habitual la figura del profesor ayudante. Mientras que en educación infantil se valora esta figura como una ayuda para la atención al alumnado con TDAH, en la educación primaria los profesores prefieren no tener asistentes y que el alumno con TDAH sea atendido fuera del aula ordinaria.
Expectativas: las intervenciones no se desarrollan de forma aséptica y en el vacío. La experiencia y la actitud de las personas que están implicadas en ellas influyen en su resultado.
- Actitud hacia la escuela y el aprendizaje: muchas veces, los alumnos con TDAH tienen una actitud negativa hacia la escuela y el aprendizaje por diferentes motivos.
- Actitud hacia en TDAH: las actitudes de los profesores son bastante variadas incluyendo la postura de que el TDAH es parte de un continuo con la normalidad y que sus dificultades no son diferentes de las que tienen otros alumnos. Otras veces se constata la creencia de que el TDAH no existe o de que se trata de un problema que no reviste gravedad. También hay profesores que rechazan el trabajo con alumnado con TDAH. Hay algunas experiencias en las que se detecta un cambio en la actitud del profesorado como consecuencia de una formación que les permite un mayor conocimiento del trastorno. Los alumnos con TDAH se pueden sentir incómodos o avergonzados con su diagnóstico. Suelen reconocer que suponen una incomodidad en la clase y están agradecidos a los profesores pacientes y que perseveran con ellos.
- Resistencia e indiferencia: muchas veces, los alumnos con TDAH se resisten o se muestran indiferentes hacia las intervenciones puestas en marcha para su mejora. Los profesores también se muestran resistentes con intervenciones que les resulten poco familiares o sin pruebas de eficacia.
- Falta de guía y conocimiento: muchos profesores se sienten incómodos por trabajar en escuelas que no tienen unas directrices claras sobre la atención al TDAH. Ellos sienten tener bastante desconocimiento sobre el tema, pero perciben que los especialistas no les orientan adecuadamente. La formación y la reflexión sobre el propio estilo educativo pueden producir mejoras en este ámbito y las intervenciones mejoran cuando hay un buen conocimiento sobre el TDAH. En el caso de los alumnos con TDAH, ese conocimiento también parece ser positivo puesto que les permite informar a otros y abogar por sí mismos. El resto de los alumnos puede mostrar una mayor aceptación y comprensión si se les explica en qué consiste el TDAH.
Lo que influye en los resultados de las intervenciones escolares
Hay algunas variables que parecen facilitar el desarrollo y el buen resultado de las intervenciones escolares. Se trata de: las relaciones positivas, la consistencia del profesor, la enseñanza de habilidades sociales y de estudio, intervenciones relevantes y con un objetivo claro, niveles de supervisión adecuados, promover el uso de lo aprendido una vez terminada la intervención, trabajo con compañeros y ratios bajas de alumnos por profesor.
Las variables que causan dificultades son: el tamaño de la clase ordinaria, la actitud negativa o la estigmatización del TDAH o de las intervenciones para el TDAH, las presiones de tiempo, la inflexibilidad en las intervenciones, la resistencia a las intervenciones, la falta de conocimiento sobre el TDAH, la falta de estrategias de enseñanza, bajo autoconcepto y que los alumnos no comprendan el propósito de las intervenciones.
Los moderadores, o variables que influyen en la intervención escolar serían: el ajuste adecuado de los tratamientos farmacológicos y la edad de los alumnos.
Ross W. Green, el autor del párrafo con el que comenzaba esta entrada escribió también un libro titulado «El Niño Insoportable», que el año pasado cambió mi forma de ver las cosas y me permitió poner nombre a intuiciones que rondaban por mi cabeza. Aunque recomiendo su lectura, también recominendo no leer el último capítulo (sé que alguien lo leerá por simple curiosidad o por llevar la contraria. Es fácil que se arrepienta, como me pasó a mí). Por cierto, el título es una curiosa traducción del original (The Explosive Child).
Tratamiento educativo del TDAH 