Intervención con evidencias sólidas·Problemas de comportamiento

Revisión sobre la eficacia de los programas conductuales

El pasado mes de mayo, la Fundación Jaume Bofill publicó una revisión sobre la eficacia de las programas conductuales. Este trabajo está realizado por el sociólogo y jefe de proyectos de la fundación, Miquel Àngel Alegre. El documento se ha publicado en catalán y no se centra en alumnado con TDAH.

Una revisión de revisiones

Alegre califica su trabajo como revisión de revisiones. En él presenta los resultados de 20 meta-análisis de investigaciones experimentales y cuasiexperimentales sobre la eficacia de distintos programas o enfoques para la prevención o la mejora de problemas de conducta.

Estos 20 meta-análisis se presentan en tres grupos:

  1. Los que se centran en programas focalizados, es decir que se dirigen al alumnado en riesgo o con problemas conductuales.
  2. Los que estudian programas universales, dirigidos a todo el alumno.
  3. Mixtos, que estudian programas de los dos tipos anteriores.

Resultados

La revisión destaca los siguientes puntos:

  • Los efectos de los programas de mejora de la conducta son más apreciables en el comportamiento que en el rendimiento académico.
  • Los programas de mejora de la conducta tienen un efecto positivo sobre distintos tipos de problemas: comportamientos antisociales o disruptivos, agresividad, rebeldía, hostilidad o acoso escolar. También reducen la cantidad de expulsiones y mejoran las relaciones sociales dentro y fuera del aula.
  • Algunos de estos programas consiguen obtener mejoras de tipo social y emocional (habilidades sociales, gestión de emociones y sentimiento de vinculación con la escuela). Se suele tratar de programas de tipo universal y preventivo que se centran en trabajar habilidades de resolución de problemas, empatía, autocontrol y relaciones interpersonales.
  • Los programas que priorizan las acciones punitivas (expulsiones) son poco eficaces. Suelen tener efectos negativos en los alumnos tratados y, aunque se consiguen mejoras a corto plazo sobre el clima de de aula, pueden tener un efecto negativo en el clima de centro.
  • Los programas focalizados sirven para intervenir en situaciones prolongadas de indisciplina, disrupción o agresividad. Los programas más eficaces suelen tener una orientación conductual o cognitivo-conductual.
  • Existen distintos tipos de programas universales. Curiosamente, la orientación del programa no parece ser un factor determinante en su eficacia. Los programas basados en la relajación, introspección, meditación guiada o mindfulness no parecen conseguir mejoras conductuales ni académicas, pero sí se han observado mejoras en aspectos cognitivos concretos (función ejecutiva o atención) y socioemocionales (autoestima, gestión emocional, habilidades sociales y problemas conductuales internos).
  • No se han apreciado relaciones claras entre la duración y la frecuencia de aplicación de los programas y su eficacia. Normalmente, los programas universales tienen una duración mayor que los programas focalizados.
  • El perfil profesional de quien aplique los programas no es un factor determinante de su éxito. El profesorado puede ser tan eficaz como los especialistas. Su contribución se incrementa si reciben formación.
  • Los programas universales tienen mayores efectos positivos en la primaria y en entornos socio-económicos desfavorecidos, mientras que los programas focalizados pueden ser útiles tanto en primaria como en secundaria, especialmente cuando hay adecuación entre el tipo de programa y el grupo al que va dirigido.

Qué funciona

Finalmente, en la sección sobre implicaciones para la práctica se destaca la eficacia de:

  • Ajuste entre el enfoque y las actividades del programa y los problemas que se pretenden solucionar.
  • Estrategias de gestión del aula centradas en un marco de normas pactadas, actividades de sensibilización y autocontrol, juegos cooperativos y mediación entre compañeros.
  • Programas focalizados individuales o en pequeño grupo para problemas prolongados de indisciplina, agresividad o comportamiento desafiante. En este caso es importante que no se produzca una desvinculación de la clase ordinaria.
  • Programas antiacoso que implican a toda la comunidad educativa, duraderos y que impactan de forma real en las pautas de relación, dentro y fuera del aula.
  • Formación del profesorado acerca de este tipo de problemas y programas.
  • Posibilidad de disponer de profesionales especializados que colaboren en la evaluación de los problemas, el establecimiento de prioridades y planes de actuación.

El documento se ilustra con dos ejemplos de programas, que son: el juego del buen comportamiento y un programa desarrollado en Chicago, llamado Becoming a man.

 

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Programas de entrenamiento de padres adaptados al español

Al finalizar el curso 2017-2018 me tocó estar en varios tribunales de trabajos de fin de máster, encontrando algunas cosas realmente interesantes. Una de ellas fue el trabajo Revisión de programas de entrenamiento de padres para la mejora de la conducta infantil, basados en evidencia y adaptados al español.

El título es prometedor y me sorprendió que, siendo un tema por el que me había preocupado anteriormente, en el trabajo encontré menciones a programas que no conocía.

Priscila Oneto, la alumna autora de este trabajo, realiza una revisión sobre los programas para la mejora del comportamiento infantil que recibieron  la máxima calificación (buen respaldo de evidencia científica) de la  California Evidence-based Clearinghouse for Child Welfare. Pero lo que busca en esta revisión son programas adaptados al español. Estas adaptaciones pueden ser de distinta profundidad, uso de terapeutas bilingüés, traducción de los materiales o modificaciones en los materiales para ajustarlos a la cultura y valores de los destinatarios.

Estos programas, respaldados por la investigación y adaptados para su uso en hablantes de español son:

  • Generation PMTO: 1 estudio (Parra-Cardona et al. 2017).
  • Parent child interaction therapy: 5 estudios ((Borrego, et al., 2006; Matos et al., 2006; Matos, Bauermeister y Bernal, 2009; McCabe y Yeh, 2009; McCabe et al., 2012).
  • The incredible years: 3 estudios (Reid, Webster-Stratton y Beauchaine, 2001; Barrera et al., 2002; De Paul et al.,
    2015).
  • Triple P: 1 estudio (Mejía, Calam y Sanders, 2015b).

Los cuatro programas produjeron una disminución de la cantidad o intensidad de los problemas de conducta infantiles según la información proporcionada por sus padres en cuestionarios.

Referencias

Barrera, M., Biglan, A., Taylor, T., Gunn, B., Smolkowski, K., Black, C. & Fowler, R. C. (2002). Early elementary school intervention to reduce conduct problems: A randomized trial with Hispanic and non-Hispanic children. Prevention Science, 3(2), 83-94.

Borrego, J., Anhalt, K., Terao, S., Vargas, E. & Urquiza, A. (2006). Parent-child interaction therapy with a Spanish-speaking family. Cognitive and Behavioral Practice, 13(2), 121-133.

De Paul, J., Arruabarrena, I. & Indias, S. (2015). Implantación piloto de dos programas basados en la evidencia (SafeCare e Incredible Years) en los Servicios de Protección Infantil de Gipuzkoa (España). Psychosocial Intervention, 24(2), 105-120.

Matos, M., Bauermeister, J. & Bernal, G. (2009). Parent–child interaction therapy for Puerto Rican preschool children with ADHD and behavior problems: A pilot efficacy study. Family Process, 48, 232–252.

Matos, M., Torres, R., Santiago, R., Jurado, M. & Rodríguez, I. (2006). Adaptation of parent–child interaction therapy for Puerto Rican families: A preliminary study. Family Process, 45, 205–222.

McCabe, K. & Yeh, M. (2009). Parent–child interaction therapy for Mexican Americans: A randomized clinical trial. Journal of Clinical Child & Adolescent Psychology, 38(5), 753-759.

McCabe, K., Yeh, M., Lau, A. & Argote, C. (2012). Parent-child interaction therapy for Mexican Americans: Results of a pilot randomized clinical trial at follow-up. Behavior Therapy, 43(3), 606-618.

Mejia, A., Calam, R. & Sanders, M. (2015b). A pilot randomized controlled trial of a brief parenting intervention in low-resource settings in Panama. Prevention Science, 16(5), 707-717.

Parra-Cardona, J., Bybee, D., Sullivan, C., Domenech-Rodríguez, M., Tams, L. & Bernal, G. (2017). Examining the impact of differential cultural adaptation with Latina/o immigrants exposed to adapted parent training interventions. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 85(1), 58.

Reid, M., Webster-Stratton, C. & Beauchaine, T. (2001). Parent training in Head Start: A comparison of program response among African American, Asian American, Caucasian, and Hispanic mothers. Prevention Science, 2(4), 209-227.

 

 

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Programas para padres: una intervención útil para el TDAH

Creo que los programa de entrenamiento para padres de niños con TDAH son el tema que más veces se ha tratado en este blog. Vuelvo a él por la publicación de un meta-análisis de los ingleses Janine Coates, John Taylor y Kapil Sayal. Estos autores han localizado 11 investigaciones experimentales o cuasi-experimentales con controles adecuados y el análisis realizado indica que las intervenciones con programas para padres se asocian con una reducción de los síntomas del TDAH (independiente del uso de la medicación), reducción de los problemas de conducta y mejora de la autoestima de los padres. Tal como indican los autores del programa: es necesario asegurar la disponibilidad de intervenciones para padres en su entorno. Estos programas han mostrado de forma consistente ser eficaces en el tratamiento del TDAH, por tanto, tendrían que ser una alternativa clínica. Sin embargo, lo que nos encontramos es que:

  • No acaban de encajar en ningún ámbito: por su carácter educativo, es poco frecuente que los centros de salud oferten programas de este tipo. Por su especialización también es poco frecuente que sean ofrecidos en centros educativos. Muchas veces, han sido las asociaciones de ayuda al TDAH las que han prestado un servicio de este tipo.
  • No hay disponibles programas de entrenamiento para padres públicos, protocolizados en español. En general se están utilizando traducciones o adaptaciones de programas ingleses o programas creados por los aplicadores, pero que no llegan a publicarse para que otros puedan aprovecharlos.
  • Apenas hay oferta de formación sobre estos programas, probablemente como consecuencia del punto anterior.

A continuación, expongo de forma resumida lo que se ha tratado en el blog sobre programas de entrenamiento para padres: Distintas revisiones de la investigación sobre el tratamiento del TDAH encuentran que los programas de entrenamiento para padres son una alternativa eficaz de tratamiento. En 2012 la base de datos TRIP ofrecía información sobre siete revisiones. Para Pelham y Fabiano (2008) se pueden considerar un tratamiento basado en evidencias. La Guía de práctica clínica para el TDAH recomienda su uso para el tratamiento de niños y adolescentes y también lo hace el protocolo de Salut Catalán, que sigue sus directrices. No obstante, también hay una revisión Campbell que indica que la investigación sobre estos programas no cumple los estándares de la investigación médica y que atendiendo sólo a los estudios de gran calidad, los resultados son dudosos.

Imagen de addtitudemag.com

Se ha mostrado cómo lo programas de entrenamiento para padres son eficaces en niños menores de seis años. Y hay más evidencias a favor de su uso en esta población que a favor del uso de tratamientos con fármacos. Se recomiendan para los niños con problemas de conducta (aunque no tengan TDAH), y también parecen ser eficaces si incluyen a los profesores a demás de a los padres.

Los programas de entrenamiento para padres se citan en una (peculiar) revisión española sobre tratamientos no farmacológicos para el TDAH,también como una posibilidad para la prevención del TDAH.

También ha habido revisiones que han encontrado resultados más dudosos de los programas de entrenamiento de padres, normalmente, por un escaso número de estudios de calidad. Esto es lo que sucede  con el meta-análisis de Hodgson, Hutchinson y Denson (2014)

En Hispanoamérica, se han realizado algunas experiencias con estos programas, por ejemplo, en España se ha adaptado Defiant children de Russell Barkley. También se ha hecho una adaptación de Defiant children para padres latinos de Estados Unidos. Actualmente se está compenzando a emplear el programa Incredible Years en la provincia de Gipuzkoa. Aunque no tengo noticias de su adaptación al español, también he comentado el programa New Forest.

Entrenamiento de padres·Intervención con evidencias limitadas

Adaptación de Defiant Children para padres latinos

Defiant Children es un programa de entrenamiento para padres del psicólogo americano Russell Barkley. Se trata de un programa publicado en 1997, pero que en 2013 ha visto su tercera edición. Los programas de entrenamiento para padres suelen ser bastante parecidos entre sí, han mostrado ser eficaces en el tratamiento de niños pequeños con TDAH y apenas existen estudios comparativos entre ellos, es decir: son recomendables pero no tenemos razones para recomendar uno en concreto.

En este caso, el motivo para destacar Defiant Children es de tipo práctico: la mayoría de estos programas están escritos en inglés, pero una parte de Defiant Children (escalas de evaluación y folletos-resumen de las sesiones para los padres) está traducida al español. Además, este programa ha sido adaptado y utilizado en España. Además, recientemente, se ha publicado un artículo que describe la adaptación y comprobación de la eficacia del programa con familias latinas de Estados Unidos.

Adaptación cultural del entrenamiento de padres para niños latinos con TDAH

El artículo está firmado por varias investigadoras de la Universidad Marquette y por una trabajadora de un centro de salud de Milwaukee, y acaba de ser publicado en el Journal of Latina/o Psychology (me ha sorprendido el título de la revista).

Las autoras advierten sobre la enorme diversidad entre los distintos grupos de latinos de Estados Unidos, pero consideran que hay tres valores que son muy frecuentes en todos ellos a los que llaman: respeto, personalismo y familismo [sic.]. Se respeta a las figuras de autoridad, a los mayores y se mantienen el respeto y la empatía en las relaciones interpersonales. El personalismo también se refiere a las relaciones con otros, en las que se mantiene la calidez y la confianza. Por último, el familismo es un sentido profundo de la lealtad y la dependencia a las redes extensas de familia. Concretamente, el familismo de los grupos latinos se asocia con formas de disciplina más consistentes y con la supervisión de los padres a los hijos y puede influir en qué miembros de la familia se involucren en la educación de los niños.

Otro rasgo muy común es el tratamiento del género: en los grupos latinos es muy común que las madres tiendan a ser consideradas como criadoras y los padres como sustentadores de la familia. Hay un énfasis del machismo [sic.] por el que el padre tiende a tomar las decisiones importantes de la familia. Estos padres tienden a tener un estilo de disciplina autoritario, con mucho control y supervisión. En comparación con los estadounidenses de origen anglo-sajón, los latinos hacen más énfasis en el autocontrol y la obediencias y están menos inclinados a elogiar a los niños. Valoran mucho el desarrollo de habilidades sociales y el respeto a los mayores y pueden avergonzarse si sus hijos se comportan en contra de esos valores.

Además, los niños de estos grupos latinos suelen recibir menos tratamientos de salud mental, o en caso de que los reciban, es más probable que los abandonen tempranamente.

La adaptación del programa comenzó con la creación de varios grupos focales de padres latinos para explorar sus creencias sobre el origen del TDAH, su adecuado tratamiento, la percepción sobre el entrenamiento de padres y sobre las sesiones del programa.

Las modificaciones generales realizadas fueron las siguientes:

  • Incluir mas representaciones (juegos de rol) mostrando el uso de la habilidad que se está enseñando.
  • Entrenar activamente a los padres que practican la habilidad en la sesión.
  • Utilizar recordatorios simplificados, con ejemplos más concretos y tiras de cómic representando la habilidad.
  • Proporcionar a los padres demostraciones en vídeo de la habilidad par que las vean en casa.
  • Usar una términos distintos para hablar del problema, por ejemplo, evitar etiquetas “de salud mental” como “trastorno” o “déficit”. Se habla de “preocupaciones” o de “retos” más que de “problemas” y se evitan palabras como “tratamiento”, “terapia” o “sesiones”.
  • Crear la expectativa de que el cambio necesita tiempo.
  • Proporcionar razones relevantes acerca de la importancia de hacer la tarea escolar.
  • Implicar a la familia extensa cuando sea posible.
  • Considerar que el programa es educativo, más que una terapia. Se le da el nombre de “Programa de Ocho Clases”.
  • Enfatizar que el objetivo del programa es ser una familia de éxito.
  • Realizar las sesiones por las tardes y en el entorno de los participantes.
  • Proporcionar sesiones gratuitas e incluir cena y cuidadores para los niños cuando sea posible.
  • Realizar las sesiones en español.

Además, se hicieron cambios en las sesiones (clases) del programa:

  • Incrementar la comunicación entre los padres y la escuela al comenzar el programa.
  • Proporcionar una justificación de la hoja de registro diario congruente con la cultura y los valores de los participantes.
  • Realizar el seguimiento y las modificaciones de la hoja de registro diario en colaboración con el profesor.
  • Hablar abiertamente y resolver las dudas de los padres acerca de las recompensas de los comportamientos adecuados.
  • Resaltar la importancia de que los padres recompensen incluso las mejoras pequeñas.
  • Tratar abiertamente sobre cómo los roles de género tradicionales pueden ser incompatibles con la herramienta de dar instrucciones eficaces (puede suceder que las madres no castiguen a los hijos, delegando esa tarea a los padres que a veces no están presentes cuando se produce la desobediencia o el mal comportamiento).
  • Utilizar ejemplos culturalmente adaptados de las interacciones en las que el niño desobedece a los padres.
  • Hablar acerca de la relación entre la herramienta de atención positiva y los roles de género.
  • Proporcionar una justificación de la atención positiva congruente con la cultura y los valores de los participantes.
  • Incluir algunos consejos finales para el éxito.

Puesta en práctica

La adaptación del programa fue pilotada con cinco niños y sus familias. Todas las familias terminaron el programa y se manifestaron satisfechas con él. Cuatro de los 5 niños participantes mejoraron notablemente en los síntomas de TDAH según la información proporcionada por sus familias y dos familias manifestaron una mejora apreciable de sus habilidades parentales y del clima familiar.