Intervención con evidencias limitadas

Intervenciones conductuales mediadas por compañeros

En una entrada anterior, comentando una propuesta de George DuPaul, Steve Evans y otros colaboradores, se mencionaban las intervenciones conductuales mediadas por compañeros como una intervención útil para el TDAH. Esta mención me sorprendió un poco ya que el concepto me resulta familiar, pero no tenía la idea de que hubiera una cantidad de investigación o propuestas suficiente como para considerarlo una alternativa en la atención educativa al TDAH.

Así que, con bastante curiosidad, he buscada a ver qué es lo que se hace en estas intervenciones mediadas por compañeros. Básicamente consisten en que a estos compañeros se les formar para que aprendan cómo enseñar y facilitar comportamientos adecuados, mediante el modelado, recordatorios y refuerzo.

Foto de Громыко Григорий Олегович en Wikimedia Commons.

Existe una revisión sistemática de Cordier et al. (2018), acerca de la inclusión de compañeros en las intervenciones para el TDAH, sin limitarse a las intervenciones conductuales. En esta revisión, se encontraron 17 estudios sobre el tema y los autores señalan que en ellos se empleaban la participación o la cercanía de compañeros, pero en ningún caso su mediación.

Sin embargo sí que existe investigación sobre el tema, aunque fundamentalmente en estudios con diseños de caso único. Veamos algunos ejemplos:

Intervención mediada por hermanos

Daffner et al. (2019) describen una intervención para tres niños de 5 y 6 años, con TDAH, mediada por sus hermanos de 8 a 11 años de edad. A los hermanos mayores se les enseñaron tres habilidades: compartir, dar o solicitar ayuda y colaborar/compartir. Se definían las tres habilidades y se veían vídeos en los que actores infantiles mostraban ejemplos y contraejemplos de las tres habilidades. Estos vídeos mostraban cómo se podía recordar o facilitar el comportamiento adecuado y cómo reforzarlo con elogios. Se comentaban los vídeos y se practicaba la estrategia con el formador.

Intervención mediada por compañeros en un programa extraescolar

Grauvogel-MacAleese y Wallace (2010) trabajaron con tres niños con TDAH con 6, 8 y 10 años de edad. Los compañeros fueron entrenados mediante juego de rol y modelado. El artículo no se extiende mucho al explicar cómo procedieron estos compañeros, indicando que en la fase de tratamiento proporcionaban atención a sus compañeros cuando trabajaban en sus actividades y que los ignoraban cuando se distraían.

Un programa multimodal desarrollado en La India

Mehta et al. (2012) describen un programa llamado Climb-Up que se desarrolló en la escuela, en dos sesiones semanales, proponiendo actividades de yoga, meditación y juego. En el participaron 69 alumnos de primaria con TDAH, que fueron atendidos por alumnos de bachillerato voluntarios. En este caso, más que una intervención conductual parece que se realizó una enseñanza de técnicas de yoga, especialmente de respiración y la práctica de juegos para favorecer habilidades cognitivas y sociales.

En este caso no se trataba de un diseño de caso único, sino que se recogieron medidas antes y después de la intervención y de seguimiento, sin grupo de control.

Intervención en un entorno escolar simulado

La investigación de Flood et al. (2002) se realizó con tres alumnos con TDAH de 10 años. La intervención se realizó en una sala dispuesta para parecerse a una clase. Cada alumno tenía un compañero con el que debía trabajar en actividades de matemáticas. Cuando el alumno con TDAH participaba en la actividad, su compañero le daba mensajes de refuerzo como chocar la mano o decir: “¡uau, ahora sí que vamos rápido!” Cuando se distraía, el compañero le recordaba que debía realizar la actividad: “venga, vamos con esto”. En caso de que el alumno con TDAH no retomase la actividad, el compañero le retiraba la atención, dejando de mirarle y de hablarle hasta que volvía a trabajar.

Primeras conclusiones

En esta revisión informal se puede ver que la intervención mediada por compañeros se está investigando desde hace bastantes años. No tengo claro cuanta investigación se ha realizado sobre esto ya me he limitado a hacer un picoteo, pero al no haber encontrado ninguna revisión o meta-análisis tengo dudas sobre que tengamos evidencias robustas de su eficacia.

El procedimiento parece bastante simple y parece consistir en enseñar a los compañeros a reforzar las conductas adecuadas con elogios y mostrando aprobación y a ignorar los comportamientos inadecuados. Creo que muchos profesores pueden tener la sensación de que la segunda parte forma parte del tipo de estrategias que aplican en clase: ignorar al que abandona la actividad, no reír las gracias del compañero que trata de llamar la atención… Tal vez esté menos extendida la primera parte y, aunque el profesorado refuerce con frecuencia el trabajo y la participación del alumnado con mayores dificultades de concentración, muchos no se han planteado pedir a los compañeros de esos alumnos que también participen de ese refuerzo.

Sucede con frecuencia que el alumnado con TDAH o con dificultades de aprendizaje no es apreciado por los demás compañeros como colaborador en parejas o grupos de trabajo. Enseñar al alumnado a reforzar el trabajo, a recordar la actividad cuando se producen distracciones y a ignorar las decisiones de no seguir colaborando quizá podría reducir este problema ya que por una parte, esa actitud podría aumentar la participación y, por otra, ofrece un procedimiento claro y legitimado por el profesor para gestionar los conflictos por el abandono de la participación.

Aunque me salgo bastante del tema, también se puede dar el problema de que ese alumnado con TDAH o dificultades de aprendizaje pueda aportar un trabajo de menor calidad. Me pregunto que pasaría si en estas situaciones se aumentase la valoración del esfuerzo y la participación, más que el alcanzar un resultado predeterminado y que sabemos, antes de comenzar, que estará condicionado por quiénes forman cada grupo o pareja de trabajo.

Curiosidades·Inatención

Efecto de las recompensas en el rendimiento cognitivo de niños con TDAH

“Las palabras de elogio proporcionan un especial beneficio a los niños con TDAH”. Así titulan en la web Psychcentral.com su comentario a una investigación de Fosco, Hawk, Rosch y Bubnik. Es un título más atractivo que el que he puesto yo, pero puede producir una falsa idea sobre el contenido de la investigación.

El título que le pusieron los autores sería algo así como Evaluación de las explicaciones cognitiva y motivacional de los mayores efectos del refuerzo entre los niños con TDAH. Decía que el título que le dan en Psychcentral puede producir una idea equivocada, porque uno piensa en un trabajo con una aplicación directa en el aula o en las familias, que pruebe o confirme lo que creemos acerca de la necesidad de reforzar positivamente y con mucha frecuencia a los niños con TDAH para conseguir mejoras en su rendimiento y en su comportamiento. Lo cierto es que el artículo ni siquiera tiene una sección de posibles implicaciones para la práctica ni tampoco describe que en la intervención se emplearan palabras de elogio. A los alumnos se les daban puntos por realizar bien algunas tareas.

La investigación

Los autores, de la Universidad de Buffalo, evaluaron a 25 niños (9 a 12 años) con TDAH y a 33 de control. Su propósito era aportar datos para explicar las relaciones entre cognición y motivación en el TDAH. Los niños con TDAH tienen dificultades de tipo cognitivo (es importante señalar que no se trata de algo homogéneo, las áreas concrectas en las que aparecen estas dificultades suelen ser diferentes). También tienen un bajo nivel de motivación, así que algunos investigadores se han preguntado si se trata de dos cosas independientes, interdependientes o existe una relación causal por la que los problemas cognitivos producen la baja motivación, o son resultado de la baja motivación.

Otra cuestión interesante es que los niños con TDAH parecen ser más sensibles al refuerzo que los niños sin TDAH. Aquí empezamos con lo complicado. El equipo de investigación propone dos explicaciones del impacto del refuerzo sobre el rendimiento en tareas cognitivas:

  1. En los niños con TDAH se encuentra un mayor efecto del refuerzo porque son más sensibles a las recompensas.
  2. En los niños con TDAH se encuentra un mayor efecto del refuerzo por un artefacto metodológico. Su desempeño en las tareas que se evalúan es más bajo que el de los grupos de control, de modo que tienen un margen de mejora mayor. Explicándolo con un ejemplo: el alumno que hizo bien 10 operaciones de 20 puede mejorar hasta 10 puntos en la siguiente ronda en la que trabaja con refuerzos, mientras que el que hizo bien 19 operaciones sólo podrá mejorar un punto, aunque el refuerzo sea muy eficaz con él.

Mediante un cuestionario a las familias y a los propios alumnos se obtuvo información sobre la sensibilidad al reforzamiento de los participantes. Durante el estudio midieron repetidamente su control de la inhibición, la memoria de trabajo y la atención sostenida. Estas medidas se realizaron durante dos días. El primer día se hizo sin ningún tipo de reforzador (línea base) y el segundo día se alternaron evaluaciones con refuerzo y evaluaciones sin refuerzo. En las evaluaciones con refuerzo los niños ganaban puntos por obtener buenos resultados y esos puntos se podían intercambiar al final del día por juguetes o tarjetas con un valor económico.

Resultados

Los niños con TDAH tenían una mayor sensibilidad hacia la recompensa que los del grupo de control. Su rendimiento general en la línea base de las pruebas cognitivas era menor, aunque la diferencia no era estadísticamente significativa.

El rendimiento mejoraba cuanto se recibía un premio por hacer bien las tareas. Esto les sucedía tanto a los niños con TDAH como a los del grupo de control, pero en mayor medida a los del grupo con TDAH. Además, el efecto de los premios también era mayor en los niños (de cualquier grupo) que habían obtenido peores puntuaciones en la línea base y en los niños (de cualquier grupo) con mayor sensibilidad al refuerzo.

Al examinar si el efecto del reforzamiento en los participantes con TDAH se debía a que obtenían peores puntuaciones en la línea base, a que tenían mayor sensibilidad al refuerzo o a ambos motivos, los análisis indicaban un efecto de la sensibilidad al refuerzo.