Curiosidades·Emociones·Funciones ejecutivas·Problemas de comportamiento·Salud

Problemas asociados al TDAH: una revisión de la investigación con gemelos

En mi trabajo como orientador educativo me resulta muy común escuchar a profesores o padres frases que empiezan de esta forma: “pero es que también…” Actualmente llamamos trastornos del neurodesarrollo a un grupo de problemas infantiles entre los que se encuentran el TDAH, dificultades de aprendizaje como la dislexia o la discalculia, discapacidades intelectuales, trastornos del espectro autista, tics, problemas de coordinación motriz o problemas de habla y lenguaje. Una de las características más llamativas de estos trastornos es la facilidad con la que se asocian unos a otros.

Un grupo de investigadores italianos ha publicado un artículo de revisión sobre lo que se sabe acerca de los problemas que se asocian al TDAH a partir de estudios realizados con gemelos y mellizos. Aunque pueda parece una selección caprichosa, los estudios con gemelos (que tienen un material genético idéntico y suelen criarse en condiciones muy similares) y mellizos (que también suelen criarse en condiciones muy similares pero solo comparten el 50% de su material genético) ayudan a conocer qué características son heredables y cuáles pueden ser debidas a la influencia del entorno. Los textos en inglés suelen resultarnos confusos en este aspecto porque utilizan la misma palabra (twins) para referirse a gemelos y mellizos y para diferenciarlos especifican si son monocigóticos (gemelos) o dicigóticos (mellizos).

La revisión es una larga descripción de los trabajos de investigación localizados. En lugar de resumirla, me baso en el cuadro de resumen que ofrecen los propios autores:

Rasgos individuales

  • El TDAH, el trastorno de conducta y el TDAH con trastorno de conducta se asocian con rasgos de personalidad desinhibida o impulsiva (low constraint) y con emotividad negativa.
  • Hay una correlación alta entre TDAH y trastorno límite de la personalidad en la que parece haber influencias genéticas y ambientales, casi a partes iguales.
  • El TDAH se asocia con un rasgo de búsqueda de la novedad. Existe una relación entre inatención y evitación del daño y los rasgos de persistencia se relacionan con la hiperactividad-impulsividad, y tienden a estar ausentes en la inatención.
  • Tanto el TDAH como los trastornos del espectro autista se asocian con puntuaciones bajas de autodirección y en cooperación.

Alteraciones cerebrales

  • Se han encontrado diferencias de volumen en el núcleo caudado, parte derecha del núcleo estriado y tálamo.
  • Se ha encontrado una menor activación en las regiones dorsolateral, parietal y temporal y en la red frontoparietal y una mayor activación en la corteza premotora y en regiones relacionadas con el procesamiento visual selectivo.

Dificultades cognitivas

  • La asociación de TDAH y problemas en la función ejecutiva podría deberse a una vulnerabilidad genética común.
  • Parece haber una relación entre inatención y tempo cognitivo lento.
  • La relación entre dislexia y TDAH, especialmente entre inatención y problemas en la codificación ortográfica se puede explicar por genes comunes con efectos pleiotrópicos (un gen es responsable de efectos distintos y no relacionados). Esta relación parece estar mediada por una velocidad de procesamiento baja.
  • El TDAH se asocia con dificultades de comprensión lectora y actitud ante la tarea escolar. Esta asociación podría tener una influencia genética.
  • La inatención podría tener asociaciones fenotípicas y genéticas con la habilidad matemàtica.

Problemas de comportamiento

  • La asociación entre TDAH y trastornos de conducta podría ser el resultado de influencias genéticas y ambientales no compartidas.
  • La asociación entre TDAH y comportamiento oposicionista y desafiante es mayor entre quienes comparten la misma clase y parece estar influida por el sexo del profesor.
  • Hay una asociación entre TDAH y uso y abuso de sustancias tóxicas que parece tener influencias genéticas y ambientales. Los síntomas de hiperactividad/impulsividad se relacionan con el inicio en el uso y con el abuso de sustancias tóxicas y, también, con la dependencia de la nicotina y el cannabis. En cambio, los síntomas de inatención se relacionan con la iniciación al alcohol y la dependencia de la nicotina.
  • Hay una asociación entre TDAH en la asolescencia y dependencia del alcohol en la edad adulta, que está relacionada con los trastornos de conducta.
  • Hay una relación entre síntomas de TDAH en adultos y atracones o bulimia. En las mujeres, esta relación podría deberse a factores genéticos.

Trastornos del espectro autista (TEA)

  • Hay una asociación entre TDAH y síntomas de TEA. Esta asociación se produce tanto entre hiperactividad y comportamientos repetitivos y restrictivos como entre inatención y comportamientos restrictivos y repetitivos y dificultades en sociales y de comunicación.
  • Los problemas y de comunicación y sociales en TEA y TDAH parecen tener un origen genético común, relacionado con los problemas pragmáticos del lenguaje.

Problemas emocionales

  • La asociación entre TDAH y depresión depende de influencias genéticas, ambientales compartidas y ambientales no compartidas.
  • El TDAH de forma combinada con síntomas muy intensos y los síntomas de hablar excesivamente se relacionan con el trastorno bipolar.
  • Los problemas de ansiedad se suelen asociar con la inatención, mientras que la hiperactividad/impulsividad parece relacionarse negativamente con ellos.
  • La ansiedad por separación y la ansiedad generalizada son más frecuentes en el TDAH combinado.

Asma

  • El asma se asocia con el TDAH y parece haber un componente genético común en ambos, aunque también hay influencias ambientales.

Maltrato infantil

  • El maltrato es un factor de riesgo del TDAH. Algunos datos indican una posible relación genética entre ambos problemas, pero son poco concordantes respecto a su influencia.

Finalmente, hay que tener en cuenta que varias de las relaciones de la lista anterior están respaldadas por una única investigación y que los autores de esta revisión decidieron no hacer una valoración de la calidad metodológica de los estudios. Además la población que se estudia tiene la peculiaridad de que el TDAH es más frecuente entre gemelos y mellizos, quizá con relación con el nacimiento más temprano o menor peso al nacer que se suele dar en esos casos.

 

Autorregulación·Emociones

Intervenciones educativas para problemas de regulación emocional en niños con TDAH

El TDAH viene acompañado, con frecuencia, por problemas de regulación emocional. Estos problemas suelen ser bastante llamativos ya que se manifiestan en reacciones emocionales excesivas e inapropiadas en la situación en que se dan. Además de esta, otras características de las dificultades de regulación emocional son los cambios rápidos e incontrolados en las emociones y una atención excesiva a estímulos de tipo emocional.

Un grupo de investigadoras francesas, dirigido por Cécile Vacher ha realizado una revisión sistemática de la eficacia de intervenciones psicosociales para niños con TDAH y dificultades en la regulación emocional. En esta revisión encontraron 5 estudios experimentales, un estudio cuasi-experimental y 4 ensayos abiertos sin grupo de control. Este conjunto de estudios apunta a que algunas intervenciones educativas pueden conseguir mejoras en niños con TDAH y dificultades de regulación emocional que presentan una irritabilidad muy alta o comportamientos agresivos. Sin embargo, esa conclusión se vuelve dudosa por la corta duración de las intervenciones, la falta de seguimiento de los resultados, la falta de grupo de control en varios estudios y la heterogeneidad de los resultados.

Las intervenciones realizadas

En los estudios se emplearon las siguientes intervenciones:

  • Adaptación del programa de entrenamiento de padres Defiant Children.
  • Programa OutSMARTers: es un programa diseñado en Islandia, para niños de 8 a 10 años con TDAH. Está formado por 10 sesiones de dos horas de duración, en las que se trabajan habilidades sociales y emocionales a través de técnicas cognitivo conductuales y la función ejecutiva mediante entrenamiento cognitivo.
  • Terapia grupal integrativa: se trataba de un programa experimental con 11 sesiones en las que se trabajaba de forma paralelar con los participantes y con sus familias. En ellas se trabajaban el reconocimiento de emociones, la relación entre pensamientos y emoción y herramientas para el afrontamiento de la frustración y la resolución de problemas.
  • Intervención combinada de tipo conductual: entrenamiento conductual, entrenamiento para familias, intervención escolar y programa de verano.
  • Programa de entrenamiento de padres Parenting Your Hyperactive Peschooler: se trata de un programa de orientación a familias que incluye una componente de estrategias de socialización de emociones: conocimientos sobre la regulación emocional, ayudar a los niños a identificar y nombrar las emociones, manejar las emociones negativas (yo diría las emociones que producen desagrado), ayudar a experimentar emociones positivas (agradables) y modelar la regulación y la expresión de emociones.
  • Terapia cognitivo-conductual con componentes de “Para y Piensa” y técnicas de manejo de la ira (terapia de aceptación y compromiso).
  • Terapia conductual.
  • Programa de manejo de la frustración para niños: con 12 sesiones (una de ellas para los padres) en las que se abordan la solución de problemas, habilidades para el manejo de la frustración, reconocimiento de emociones, elecciones y consecuencias.
  • Combinación de un programa de entrenamiento para padres y programa Copying Power, en formato de campamento de verano.
  • Intervención para la regulación emocional: se trata de un programa experimental, y el único de este conjunto que se ha utilizado en español.
  • Programa RELAX (Regulating Emotions Like An eXpert): no me queda claro si existen datos sobre este programa ya que lo que se cita en la revisión es el registro de un ensayo abierto.
Guías·Intervención con evidencias sólidas

La intervención educativa en la guía del NICE

NICE son las siglas con las que se suele conocer al National Institue for Health and Care Excellence. El NICE es un organismo público no departamental del servicio de salud de Inglaterra y Gales, que se encarga de la redacción de guías sobre cuestiones relacionadas con la salud.

Las guías elaboradas por el NICE tienen una alta reputación internacional. Su primera guía sobre TDAH se publicó en 2006 y se ha revisado en 2008 y 2018 y en 2019 se introdujo una pequeña modificación, así que podemos decir que es un documento actualizado. A continuación me voy a centrar solo en las cuestiones escolares y educativas que se tratan en el documento Attention deficit hyperactivity disorder: diagnosis and management.

Detección y diagnóstico

  • No se recomienda hacer un cribado general del TDAH en las escuelas.
  • Cuando un alumno con problemas de conducta y del que se sospecha que pueda tener TDAH es derivado al servicio de orientación escolar (coordinador de necesidades educativas especiales o SENCO en el texto del NICE), el orientador, además de ayudar al alumno con su comportamiento debería informar a sus padres acerca de programas locales de educación para padres.
  • Al diagnosticarse TDAH, el profesional médico mantiene una conversación estructurada con el afectado y sus familiares o cuidadores en la que se podrían tratar temas como consecuencias positivas y negativas del diagnóstico, la importancia de realizar modificaciones en el entorno, cuestiones escolares, laborales o sociales, el riesgo de abuso de sustancias o de un mal uso de la medicación, asociaciones o grupos de ayuda, páginas web sobre el tema.
  • A los padres o cuidadores de niños o adolescentes con TDAH se les ofrece información sobre interacción positiva, normas de comportamiento, claras, adecuadas y seguidas de forma consistente, estructura en las actividades diarias.
  • Se les informa sobre cómo el TDAH puede afectar a las relaciones sociales, al funcionamiento personal y la importancia de  mantener una estructura en las actividades diarias.
  • Explicar a los padres o cuidadores que las recomendaciones de entrenamiento o educación parental no implica una deficiencia y que su intención es optimizar sus habilidades para poder alcanzar los recursos, por encima de lo habitual, que se requieren para educar a una persona con TDAH.
  • A los centros formativos (escuelas o universidades) se les explica: la validez del diagnóstico de TDAH y cómo sus síntomas pueden afectar a la vida escolar, otros problemas asociados (por ejemplo dificultades de aprendizaje) que puedan requerir medidas diferentes, el plan de tratamiento y las necesidades educativas identificadas, incluyendo la solicitud de ajustes razonables y modificaciones en el entorno escolar, el valor del la información proporcionada por los centros educativos a las personas con TDAH y a los profesionales de la salud.

Tratamiento

Como cuestiones que tienen relación con la educación, la guía propone:

  • Asegurarse de que la persona con TDAH tenga un plan de tratamiento exhaustivo y compartido, que considere sus necesidades psicológicas, conductuales, ocupacionales y educativas.
  • Antes del tratamiento, hablar con la persona con TDAH y su familia o cuidadores sobre estos temas, animando a niños o jóvenes a expresar sus sensaciones acerca de:
    • Los beneficios o perjuicios de los tratamientos farmacológicos y no farmacológicos.
    • Los beneficios de un estilo de vida saludables que incluya el ejercicio.
    • Sus preferencias y preocupaciones, teniendo en cuenta que sus decisiones sobre el inicio o la interrupción de un tratamiento pueden estar influidas por los medios de comunicación, familias, profesores y su opinión sobre la validez del diagnóstico de TDAH.
    • Cómo otros problemas de salud mental o del neurodesarrolllo podrían afectar a sus decisiones sobre el tratamiento.
    • La importancia de seguir el tratamiento (adherencia) los factores que pueden afectar a eso.
  • En el caso de menores de 5 años, se ofrece como primera línea de tratamiento un programa de entrenamiento para padres enfocado al TDAH.
  • Para mayores de 5 años, se da orientación a las familias sobre el TDAH: información sobre sus causas y su impacto e información sobre estrategias educativas. Esto se puede hacer en una o dos sesiones grupales.
  • Si el TDAH va acompañado por síntomas de trastornos de conducta, se ofrece a los padres un programa de entrenamiento específico.
  • Los programas de entrenamiento de padres se pueden ofrecer de forma individual cuando hay dificultades para acceder a los programas grupales o las necesidades familiares son complejas y no son cubiertas por los programas grupales.
  • Considerar el uso de la terapia cognitivo-conductual para jóvenes con TDAH que se han benficiado de la medicación pero cuyos síntomas siguen causando dificultades significativas en, al menos, una de estas áreas: habilidades sociales con compañeros, resolución de problemas, autocontrol, escucha activa, manejo y expresión de sentimientos.

 

Intervención con evidencias limitadas·Mindfulness

MIndfulness para el TDAH: estado de la cuestión

La atención plena, conciencia plena o mindfulness es una práctica basada en la meditación en la que se enseña a prestar atención, de forma intencional a los sucesos, actos, pensamientos, emociones o sensaciones, de forma desapasionada, es decir, sin juzgar si son adecuados.

Aunque se puede encontrar ese tipo de meditación en religiones orientales, el mindfulness se inicia en los años 70 del siglo XX y se atribuye a Jon Kabat-Zinn, creador de un programa para el tratamiento del estrés. No obstante, con el auge de esta intervención se han creado varios programas distintos e infinidad de adaptaciones de los mismos.

En 2013 ya escribí una entrada sobre este tema, preguntándome si se estaba convirtiendo en un tratamiento de moda. En aquel momento, los estudios sobre su eficacia como tratamiento para el TDAH eran escasos y sus resultados bastante dispersos. Volví sobre el tema en 2016 para presentar una revisión descriptiva de la investigación. Esta revisión localizó siete investigaciones, la mayor parte de ellas realizadas con adultos.

En 2019 comenté un meta-análisis en el que se encontraba un efecto moderado del mindfulness en valoraciones neurocognitivas de la función ejecutiva.

En febrero de 2020 publiqué un comentario a una revisión sistemática sobre los efectos de yoga, meditación y mindfulness en el tratamiento del TDAH. Esta revisión incluía cuatro estudios sobre mindfulness, señalando que, en general, las investigaciones que se han realizado en este campo tiene una calidad metodológica bastante baja.

Un nuevo meta-análisis

Lo último que he visto sobre este tema es un meta-análisis realizado por Molly Cairncross y Carlin Miller, de la Universidad de Windsor, en Canadá. Las autoras de este trabajo encontraron 10 estudios en los que se valoraba el efecto del mindfulness sobre la inatención, encontrando una reducción, con un tamaño del efecto de 0,66. La hiperactividad-impulsividad fue valorada en 9 de los estudios y también se mostró una reducción, con un tamaño del efecto de 0,53.

Las autoras de la revisión. Foto enlazada de la cuenta de Twitter de Carlin Miller.

Aunque la cantidad de estudios incluidos es mayor que en revisiones anteriores, persiste el problema de su calidad. Por ejemplo, 6 de los 10 estudios incluidos en el meta-análisis no tenían grupo de control. El estudio con un mayor tamaño de la muestra tenía 39 participantes.

La edad de los participantes es heterogénea: entre 8 y 53 años, aproximadamente, y también había variedad en la fuente de información sobre los síntomas de TDAH. En 4 estudios eran los propios participantes los que se autoevaluaban, en uno eran los padres, en otro los profesores, y en el resto había varias fuentes, predominando los casos en que la valoración era hecha por los propios participantes y por sus padres.

Los 10 estudios revisados indican una reducción de los síntomas. En uno de ellos, los resultados son tan extremos (con tamaños del efecto de -2,42 y -1,62) que parecen atípicos. Sin embargo, si se analizaban los resultados sin incluir ese estudio, aunque se reducían los tamaños del efecto obtenidos (0,54 para la inatención y 0,42 para la hiperactividad/impulsividad), estos seguían siendo positivos y de un tamaño moderado.

 

Entrenamiento de padres

Entrenamiento de padres: efectos a corto y largo plazo

Los programas de entrenamiento de padres proporcionan a estos habilidades de comunicación, control del comportamiento y gestión de las propias emociones. Han sido uno de los temas más tratados en el blog. Como esa información se ha quedado muy dispersa, hago aquí una lista de entradas dedicadas exclusivamente al entrenamiento de padres:

Marie Louise Rimestad. Foto enlazada de su página en ResearchGate.Continúo con el tema para comentar un meta-análisis publicado por un equipo de investigación de Dinamarca: Marie Louise Rimestad, Rikke Lambek, Helene Zacher Christiansen y Esben Hougaard, de la Universidad de Aarhus.

Estos autores realizaron una revisión para encontrar investigaciones experimentales (estudios con un grupo de control formado al azar) realizadas con niños de dos años y media a seis años, con síntomas de TDAH. Otro requisito era que el grupo de control no tuviera intervención, o tuviera una intervención mínima, con los recursos habituales en el entorno. No se descartaron estudios en los que había participantes que seguían tratamientos farmacológicos, pero sí los que tenían como objetivo comparar el entrenamiento de padres con un tratamiento farmacológico.

Resultados

En total, localizaron 16 investigaciones, en las que habían participado 1003 alumnos. Los resultados obtenidos fueron los siguientes:

Valoraciones realizadas por los padres al concluir la intervención:

  • Síntomas de TDAH: la síntesis de los resultados de 15 investigaciones indicaba una mejora significativa con un tamaño del efecto moderado (0,51).
  • Problemas de conducta: con los datos de 13 investigaciones se encontró una mejora significativa, con un tamaño moderado (0,44).
  • Estilo educativo: los datos de 8 investigaciones proporcionaron un resultado combinado significativo, con el tamaño del efecto mayor de los recogidos en este meta-análisis (0,63).

Valoraciones realizadas por observadores independientes al concluir la intervención:

  • Síntomas de TDAH: los datos de 9 investigaciones ofrecen un resultado no significativo y con un efecto de 0,13.
  • Problemas de conducta: se encontraron datos en 5 investigaciones, que proporcionaban un resultado general no significativo, con un tamaño del efecto pequeño (0,31).
  • Estilo educativo: con los datos de 9 investigaciones se encontró un resultado combinado significativo y con un tamaño del efecto pequeño (0,33).

Las evaluaciones de seguimiento fueron realizadas entre 3 y 12 meses después de concluir los programas de entrenamiento. En este caso, solo se encontraron datos suficientes para ofrecer resultados combinados de las valoraciones realizadas por los padres de los participantes:

  • Síntomas de TDAH: a partir de los datos de 8 investigaciones se encontró un tamaño del efecto  casi nulo (0,07) y que no llegó a ser significativo.
  • Problemas de conducta: los resultados son muy similares a los anteriores ya que con los datos de 8 investigaciones se encontró un efecto muy pequeño (0,07) y no significativo.
  • Estilo educativo: con los datos de 5 investigaciones se encontró un efecto muy pequeño (0,12) y no significativo.

No se encontraron diferencias relacionadas con el tipo de programa o su aplicación individual o grupal.

Los resultados son positivos, pero indican una eficacia limitada. Parece producirse un cambio en el estilo educativo de la familia, pero aunque los padres aprecian una mejora temporal sobre los síntomas de TDAH o problemas de conducta, estos resultados apenas son percibidos por observadores independientes o por los propios padres unos meses después. Los autores del meta-análisis consideran que estos resultados dan un soporte parcial al entrenamiento de padres como intervención para el TDAH.

Intervención con evidencias limitadas

El ejercicio físico momentáneo como ayuda para el tratamiento del TDAH

Un grupo de investigadores de la Universidad de Oviedo ha publicado una revisión sistemática sobre el efecto de la actividad física aguda o momentánea como ayuda para el tratamiento de jóvenes con TDAH. Este tema de los efectos de la actividad física en el TDAH es uno de los que más se ha tratado en este blog. Lo podemos ver en esta entrada acerca de los efectos del ejercicio físico sobre la función ejecutiva que recoge otras anteriores.

Foto de Kaspar Kallip, en Wikimedia Commons.

Volviendo a la revisión, se buscaron estudios en los que participantes diagnosticados clínicamente con TDAH y menores de 18 años realizaran una sesión de ejercicio físico intenso y se comparasen con un grupo de control. Se encontraron 11 artículos que cumplían esas características.

No fue posible sintetizar un resultado general de todos ellos, ya que había mucha variedad en el tipo de medidas y pruebas para valorar los efectos de la actividad física: tareas de función ejecutiva, electroencefalograma, tasa cardíaca o análisis de sangre. En general, se apreciaron efectos positivos de la actividad física. El análisis de las características metodológicas de estas investigaciones indicó que es un conjunto con riesgo bajo o moderado de sesgo.

Seis de los 11 estudios revisados evaluaban el impacto de la actividad en funciones ejecutivas o en la atención. A partir de sus resultados, los autores de la revisión exponen que 10 o 15 minutos de ejercicio aeróbico incrementan el rendimiento en funciones ejecutivas, especialmente en atención y control inhibitorio. Poco sabemos sobre la permanencia de esos efectos.

Intervención con evidencias sólidas

Buenas prácticas: las mejores intervenciones escolares para el alumnado con TDAH

Gregory Fabiano y Kellina Pyle, de la Universidad de Búfalo, han publicado una interesante guía ¿destinada a? Pues no tengo muy claro a quién se destina ya que ellos hablan de profesionales de la salud mental escolar (school mental health practicioners) y, al menos en España, la educación y la salud son dos ámbitos bastante separados. Quizá podríamos decir que se destina a orientadores y maestros de educación especial, pedagogía terapéutica o como quiera que se llame el asunto tras el invento de las menciones en los grados de magisterio.

Pero esto no era una entrada sobre las relaciones entre salud y educación, así que vuelvo a centrarme en el tema. Fabiano y Pyle aportan datos sobre las dificultades del alumnado con TDAH y sobre cómo en sus programas individualizados raramente se encuentran (en Estados Unidos) intervenciones eficaces. Su propósito es conseguir que se empleen intervenciones eficaces, considerando distintas etapas escolares y niveles de intensidad en las intervenciones.

Educación Infantil

En esta etapa, las intervenciones mejor fundamentadas son las de soporte conductual, que se suelen concretar como programas de entrenamiento de padres. Existe poca investigación sobre intervenciones escolares. Esta indica que el enfoque conductual puede ser adecuado.

Educación Primaria

Esta es la etapa en la que los resultados de las intervenciones están mejor documentados. Se han encontrado efectos positivos en el manejo de contingencias en el aula, que incluyen intervenciones más intensas, como: hojas de registro diario, programas de puntos o fichas, tiempo fuera o refuerzo positivo. También hay intervenciones de menor intensidad, como: elogios concretos, órdenes eficaces o ignorar de forma planificada.

Otro tipo de intervención diferente, pero con buen respaldo científico, es el entrenamiento en habilidades de organización.

Educación Secundaria

Falta investigación para determinar si los efectos del manejo de contingencias en el aula se puede generalizar a la educación secundaria. En cambio, sí que está suficientemente respaldado el entrenamiento en habilidades de organización.

Hay algunos resultados prometedores referidos a la enseñanza de habilidades académicas, como la toma de apuntes y a programas generales como Challenging Horizons o HOPS.

Gregory Fabiano. Foto enlazada de Twitter.

Considerando el nivel de intensidad de las intervenciones, se han dividido en:

Nivel 1

  • Órdenes e indicaciones claras.
  • Elogios concretos.
  • Extinción, ignorar deliberadamente conductas inapropiadas, manejo de la atención del profesor.
  • Revisión periódica de las reglas, reprimendas.
  • Programas para toda la clase: el juego del buen comportamiento.

Nivel 2

  • Hoja de registro diario.
  • Entrenamiento en habilidades de organización.

Nivel 3

  • Tiempo fuera.
  • Programas de puntos o economía de fichas.

 

Intervención con evidencias sólidas

Una revisión extensa de las intervenciones escolares para el TDAH

Darren Moore es un profesor de la facultad de Medicina de la Universidad de Exeter y ha liderado el equipo que ha realizado esta revisión extensa o “overarching review”, que se ha publicado en el Journal of Attention Disorders.

Darren Moore. Foto enlazada de Researchgate

Se trata de un conjunto de cuatro revisiones en el que se emplean métodos cuantitativos y cualitativos:

  1. Revisión cuantitativa de eficacia. Consideró 54 estudios con grupo de control y realizó el meta-análisis de 36 estudios experimentales.
  2. Revisión cuantitativa de actitudes, con 28 estudios sobre la actitud de los educadores hacia las intervenciones.
  3. Revisión cualitativa de intervención, que analizaba 33 estudios.
  4. Revisión cualitativa de experiencia, con 34 estudios.

Los estudios analizados en la revisión cuantitativa de eficacia mostraron la eficacia de las intervenciones conductuales y del neurofeedback en la mejora de algunos síntomas del TDAH y del rendimiento. No se encontró un efecto positivo significativo del entrenamiento cognitivo. Los análisis posteriores no pudieron identificar qué características de las intervenciones se asociaba a su éxito. Ninguno de los estudios seleccionados examinó la relación entre coste y eficacia.

La hoja de registro diario fue la única intervención en la que se encontraron posturas consistentemente positivas. El resto de las intervenciones fue valorado con una mezcla de actitudes positivas y neutras. Tampoco hubo acuerdo entre los profesores en cuanto al impacto de las intervenciones.

No había acuerdo entre los profesores en cuanto al formato preferido para las intervenciones, con discrepancias en cuanto a su estructuración y su diseño a medida del alumno.

Finalmente, el autoconcepto de los alumnos con TDAH y las decisiones acerca de su tratamiento están influidos por las creencias que padres, profesores y ellos mismos tienen acerca del origen este problema. Los conflictos entre profesores y alumnos, profesores y padres y alumnos y compañeros son frecuentes y empeoran los síntomas del TDAH y dificultan su tratamiento.

Intervención con evidencias limitadas·Salud

TDAH y actividad física: una revisión

La actividad física en el TDAH es uno de los temas que más extensamente he tratado en el blog. En esta ocasión vuelvo a él para comentar una revisión sistemática que trata sobre la relación entre TDAH y actividad física desde distintas perspectivas.

Se trata de un artículo escrito por un nutrido grupo de autores (Eduardo Esteban BustamanteMaria Enid Santiago-RodriguezJared Donald RamerGuilherme Moraes BalbimTara Gisela Mehta y Stacy Lynn Frazier). Todos ellos trabajan en la Universidad de Chicago, excepto la última, que lo hace en la Universidad Internacional de Florida.

El trabajo se titula Physical activity and ADHD: evidence on development, transient and durable neurocognitive effects, and applications, ha sido publicado en la revista Pensar en Movimiento y existe una traducción al español. Se trata de una revisión narrativa de la investigación acerca de TDAH y actividad física. Sus contenidos principales son:

Estudios observacionales

Aunque el TDAH suele ser conocido como “hiperactividad” y eso sugiere una cantidad mayor de actividad física que en otras personas, sin embargo, los niños con TDAH sin tratamiento farmacológico son un 40% más propensos a la obesidad y los adultos con TDAH un 70%. No parece existir ningún estudio longitudinal que valore la actividad física en una muestra con TDAH a lo largo de su desarrollo, pero existen varios estudios de menor recorrido.

Entre los 4 y los 6 años, los síntomas de inatención e hiperactividad se relacionan con una mayor cantidad de actividad física y un menor índice de masa corporal. Sin embargo, también se relacionan con tiempo excesivo viendo la televisión y con hábitos alimentarios pobres.

Entre los 7 y los 12 años, los niños con TDAH parecen tener niveles de actividad similares o mayores que los de los niños sin TDAH. Sin embargo, muestran menor destreza de movimientos, niveles bajos en aptitud física y menor participación en deportes organizados.

Entre los 13 y los 19 años disminuye o desaparece la mayor actividad de los adolescentes con TDAH con respecto a sus compañeros.

Foto de Ragesoss. Enlazada de Wikimedia Commons.

Efectos de la actividad física de corta duración

Los estudios “de laboratorio” indican que un ejercicio aeróbico de corta duración mejora la inhibición, la atención prologada y algunas otras medidas de tipo neuropsicológico en niños o adolescentes con TDAH y en comparación con actividades sedentarias. En la escuela, las “pausas activas” a lo largo de la jornada parecen mejorar el comportamiento.

Efectos de la actividad física regular

Algunos estudios observacionales permiten intuir una doble direccionalidad en la relación entre actividad y TDAH. La inactividad a los 8 años se relaciona con la inatención a los 16 y los síntomas de TDAH a los 8 años con la obesidad e inactividad a los 16 años.

Existen numerosos estudios de intervención, que han dado lugar a varios meta-análisis, en los que se estima que los programas de actividad física tienen un efecto entre moderado y grande sobre los síntomas del TDAH, la función ejecutiva y la salud física. No obstante, los autores de la revisión señalan que los estudios en los que se basan esos meta-análisis tienen problemas de método, especialmente que combinan estudios en los que se realiza actividad física regular con estudios con actividad física de corta duración.

Finalmente, plantean tres hipótesis a considerar en la investigación sobre este campo:

  1. Si es posible la transferencia, ya que el efecto de estos programas parece ser menor cuanto más lejana está la variable que se mide de la actividad física, que es el objeto del entrenamiento. Así, habría una cadena formada por: actividad física – función cerebral – función cognitiva – severidad de los síntomas – participación escolar – rendimiento escolar.
  2. Si los beneficios de los programas de actividad física regular dependen de la actividad física o de otros factores (que el programa esté estructurado, seguimiento de reglas, refuerzo de conductas apropiadas), ya que estos programas parecen ser eficaces ante un grupo en el que no se realice ninguna intervención, pero no ante un grupo en el que se realice otro tipo de intervención.
  3. Si los beneficios neurocognitivos de la actividad física dependen del nivel de participación y de que se incluyan retos cognitivos.
Adaptaciones y acomodaciones·Autorregulación·Intervención con evidencias limitadas·Intervención con evidencias sólidas

Intervenciones de aula para el TDAH. Evidencias de estudios de caso único.

Sé por experiencia que no es nada fácil investigar el efecto de las intervenciones de aula en el alumnado con TDAH. Desde una perspectiva clásica, la intervención se aplica a un grupo de alumnos con TDAH y otro grupo sirve como control, trabajando de la forma habitual, o recibiendo una intervención alternativa. El problema es que no es nada fácil conseguir dos grupos de alumnos con TDAH con un número de participantes que permita que los análisis estadísticos puedan detectar el efecto de una intervención.

La cantidad de alumnado con TDAH en un aula suele ser escasa y eso hace que sea necesario conseguir la participación de bastantes que, probablemente, estarán en distintos colegios, de modo que se vuelve muy complicado conseguir los permisos o garantizar que las intervenciones se aplican fielmente.

Una alternativa a esto son los estudios de caso único, en los que se trabaja con un número reducido de alumnos, considerando los datos de cada uno de ellos y evaluándolos repetidamente en momentos de intervención y en momentos en los que no hay intervención.

El motivo de esta introducción es que Judith Harrison, Denise Soares, Stephen Rudzinski y Rachel Johnson han publicado un meta-análisis de estudios de caso único sobre intervenciones de aula para el TDAH.

Este trabajo revisa estudios de caso único publicados en Estados Unidos a partir de 1971, en revistas científicas revisadas por pares. Se trata de estudios realizados con alumnado con TDAH de Educación Primaria o Secundaria, con intervenciones desarrolladas en su aula. Los autores localizaron 27 publicaciones. De ellas, extrajeron 49 casos que cumplían los estándares de calidad metodológica de What Works Clearinghouse (WWC).

Intervenciones conductuales

En las siete investigaciones de este tipo localizadas participaron 13 alumnos. Las estrategias empleadas fueron: refuerzo y coste de respuesta, normalmente diseñados tras un análisis funcional de conducta y asociados a situaciones como tutoría entre iguales o entrenamiento de la atención.

Este conjunto de investigaciones no cumplía los requisitos de WWC para ser considerado como una intervención basada en evidencias y, según el Council for Exceptional Children (CEC) se podía considerar como una intervención potencialmente basada en evidencias.

Intervenciones académicas

Se localizaron 9 estudios, en los que participaron 34 alumnos. Las intervenciones empleadas fueron: enseñanza asisitida por ordenador, modelado por vídeo, desarrollo de estrategias autorreguladas y uso de flash-cards y de cubre-copia-compara. Este tipo de intervenciones cumplía los estándares de evidencia de WWC y se podía considerar como potencialmente basado en evidencias según CEC.

Intervenciones de autorregulación

En este caso, los autores revisaron 10 estudios, con 35 participantes. En estos estudios se empleaban estrategias de autosupervisión del trabajo, la conducta, problemas o la realización de tareas. En algunos casos, además del registro que el alumno hacía de su ejecución, se incorporaron otros elementos de la autorregulación, como la valoración de lo realizado o el refuerzo.

Estas intervenciones cumplieron los requisitos de WWC y de CEC para ser consideradas una práctica basada en evidencias.

Modificaciones en el entorno

En este caso, solo localizaron una investigación, con un único participante, en la que se empleó el ruido blanco para reducir la cantidad de verbalizaciones inapropiadas. Este único estudio era insuficiente para cumplir los criterios de evidencia de WWC o de CEC.