Creencias sobre el TDAH

Conocimientos del profesorado sobre el TDAH: una recopilación de datos

KADDS es una escala para valorar los conocimientos del profesorado sobre el TDAH que se utiliza internacionalmente. Tiene tras partes que son sobre información general, síntomas y diagnóstico y tratamiento. Esta escala fue publicada por primera vez en 2000 y traducida al español por Jarque et al. (2007). Este cuestionario tiene 36 ítems, de los que la mitad son verdaderos y la otra mitad son falsos.

Existen una cuantas escalas para medir los conocimientos del profesorado sobre el TDAH. Por ejemplo, Soroa, Gorostiaga y Balluerka (2013) recogían 12 diferentes. La escala KADDS tiene el interés de haber sido utilizada en distintos países, lo que permite hacer comparaciones. Mi intención con esta entrada es recoger los resultados que se han obtenido usando la escala KADDS en España e Hispanoamérica.

He encontrado 12 estudios, considerando artículos de revistas científicas y trabajos académicos como trabajos de fin de grado o máster. En dos de ellos se comparan los datos de 2 y de 3 grupos diferentes. En algunos casos no se pueden ofrecer los resultados porque los datos se presentan en escalas que no he sido capaz de convertir a porcentajes.

Aquí se pueden ver de forma gráfica los resultados. Cada círculo representa un estudio. Su tamaño depende del número de encuestados. Estan ordenados cronológicamente, desde el 1, publicado en 2007 hasta el 12, publicado en 2021. La altura a la que se encuentran los círculos representa el porcentaje de respuestas acertadas en el cuestionario KADDS.

En los estudios representados por los círculos de colores han participado 1455 profesores o estudiantes de carreras de educación, principalmente de España, pero también de Ecuador, Perú y Colombia. La media de respuestas acertadas es del 43% y la media ponderada según el número de participantes en cada estudio es 44,2%

A continuación se puede ver más información sobre cada uno de los estudios recogidos:

Jarque et al. (2007)

Etapa: Educación Infantil y Primaria.
Lugar: España (Valencia)
Número de encuestados: 193 de 250.

Información general Síntomas, diagnóstico Tratamiento Total
31,7% 63,9% 40,5% 42,7%

2A Jarque y Tárraga (2009)

Etapa: estudiantes de primer curso de Magisterio.
Lugar: España (Valencia)
Número de encuestados: 275

Información general Síntomas, diagnóstico Tratamiento Total
24,3% 56,7% 31,8% 34,7%

2B Jarque y Tárraga (2009)

Etapa: estudiantes de tercer curso de Magisterio.
Lugar: España (Valencia)
Número de encuestados: 130

Información general Síntomas, diagnóstico Tratamiento Total
31,8% 68,3% 42,8% 43,6%

Carchi y Paltin (2014)

Etapa: maestros
Lugar: Ecuador (Cuenca)
Número de encuestados: 30

Información general Síntomas, diagnóstico Tratamiento Total
39% 55% 36% 42%

Barros, Bouey, Devlahovich, y Rojas (2015)

Etapa: Educación Infantil
Lugar: Chile
Número de encuestados: 91 de 100

Se aportan porcentajes de respuestas de cada una de las preguntas, pero no agrupadas por escalas.

Gil y Megías (2017)

Etapa: estudiantes de último curso de Psicología, Pedagogía y Educación Primaria
Lugar: España (Sevilla)
Número de encuestados: 497

Información general Síntomas, diagnóstico Tratamiento Total
38,3% 74,3% 45,8% 49,7%

6A Ordóñez (2017)

Etapa: estudiantes de primer curso de Magisterio
Lugar: España (Palencia)
Número de encuestados: 39

Información general Síntomas, diagnóstico Tratamiento Total
25,3% 52,1% 35,1% 35,4%

6B Ordóñez (2017)

Etapa: estudiantes de segundo curso de Magisterio
Lugar: España (Palencia)
Número de encuestados: 16

Información general Síntomas, diagnóstico Tratamiento Total
27,4% 60,6% 39,5% 39,9%

6C Ordóñez (2017)

Etapa: Educación Primaria
Lugar: España (Palencia)
Número de encuestados: 52

Información general Síntomas, diagnóstico Tratamiento Total
37,9% 65,4% 51,6% 49,5%

Vargas, Aguilar, Marrugo y Acosta (2017)

Etapa: Educación Primaria
Lugar: Colombia (Bogotá)
Número de encuestados: 26 de 27

Información general Síntomas, diagnóstico Tratamiento Total
31,3% 60,4% 39,9% 41,6%

López et al. (2018)

Etapa: Educación Infantil y Primaria
Lugar: España (Aragón, Castilla-la Mancha, Extremadura y Madrid)
Número de encuestados: 135 de 200

Información general Síntomas, diagnóstico Tratamiento Total
32,2% 67,3% 37,1% 46%

Miranda et al. (2018)

Etapa: Educación Primaria
Lugar: Colombia (Sabaneta), colegios públicos
Número de encuestados: 62 de 75

Información general Síntomas, diagnóstico Tratamiento Total
38,6% 69,4% 45,3% 48,5%

10 Salazar (2018)

Etapa: Educación Primaria
Lugar: Perú (Paucarpata)
Número de encuestados: 39

Información general Síntomas, diagnóstico Tratamiento Total
29,7% 51,4% 21,6%

Aunque el porcentaje total de aciertos podría calcularse con los datos disponibles, la autora habla de un cuestionario KADDS con 39 ítems, lo que no se corresponde con los 36 que se emplean habitualmente, por que resulta dudoso.

11 Soriano y Echegaray-Bengoa (2019)

Etapa: estudiantes de Magisterio y profesorado de Educación Infantil, Primaria y Secundaria
Lugar: España (Valencia)
Número de encuestados: 249

Los resultados no se presentan como porcentajes de aciertos, ni he podido convertirlos a esa escala.

12 Soriano y Echegaray-Bengoa (2021)

Etapa: estudiantes de Magisterio y profesorado de Educación Infantil, Primaria y Secundaria
Lugar: Perú (Lima)
Número de encuestados: 264

Los resultados no se presentan como porcentajes de aciertos, ni he podido convertirlos a esa escala.

Entrenamiento de padres·Habilidades sociales·Intervención con evidencias limitadas·Organización·Problemas de comportamiento·Resultados escolares

Tratamiento combinado: ¿primero lo educativo o lo farmacológico?

Podríamos responder rápidamente la pregunta del título diciendo que distintos organismos recomiendan que, por defecto, el tratamiento del TDAH comience con la parte conductual o psicosocial (a la que yo suelo llamar educativa). Por ejemplo, ya hemos visto este tipo de recomendaciones en la Guía de intervención mhGAP de la OMS, o en la Guía de práctica clínica sobre las intervenciones terapéuticas para el TDAH, que recomienda lo siguiente:

En niños y niñas en edad escolar y adolescentes solamente se recomienda el tratamiento farmacológico cuando el psicológico y/o psicopedagógico no ha dado resultados o en aquellos con afectación grave.

William Pelham y Amy Altszuler han publicado una revisión sobre 20 años de investigación del tratamiento combinado para el TDAH, con la intención de mostrar el soporte científico que tiene la opción de comenzar por el tratamiento educativo, que ellos llaman psicosocial. Para ello analizan varios estudios:

Randomized trial of first-line behavioral intervention to reduce need for medication in children with ADHD

En esta investigación se observa que una orientación conductual a padres y profesorado al comienzo del curso escolar:

  • Retrasa considerablemente la necesidad del uso de medicación en la escuela y en casa.
  • Reduce en un 25% la dosis en los que emplean medicación en la escuela.
  • Disminuye notablemente el uso de medicación en casa.
  • Produce estos efectos independientemente del nivel socioeconómico o de la presencia de trastornos de conducta.

Esa orientación conductual consistió, como mínimo en el asesoramiento a padres y profesorado para establecer una hoja de registro diario. Un grupo de participantes podía demandar, además, sesiones adicionales de orientación sobre intervención en problemas concretos en el aula o en casa. Curiosamente, ese recurso fue poco empleado, por lo que los resultados de todos los que habían recibido algún tipo de orientación conductual fueron analizados conjuntamente.

Sequencing for childhood ADHD: a multiple-randomization study of adaptive medication and behavioral interventions

Con este estudio se pretendía obtener información sobre qué forma de iniciar la intervención (farmacológica o educativa) es más eficaz y sobre qué hacer en el caso de que el tratamiento inicial sea ineficaz (aumentar la intensidad o combinar con la otra modalidad de tratamiento). Los resultados indican que:

  • Comenzar la intervención con modificación de conducta de baja intensidad disminuye la desobediencia a las normas de clase significativamente más que comenzar con un tratamiento farmacológico de baja intensidad.
  • Al comparar cuatro formas de plantear el tratamiento, la más eficaz era comenzar con modificación de conducta y añadir medicación en caso de una mejora insuficiente. La menos eficaz era comenzar con medicación y añadir modificación de conducta en caso de mejora insuficiente. En un nivel intermedio se encontraron las otras dos alternativas: comenzar con modificación de conducta y comenzar con medicación, intensificando el tratamiento inicial en caso de mejora insuficiente.
  • El 67% de los que comenzaron con intervención conductual y el 47% de los que comenzaron con tratamiento médico tuvieron una respuesta insuficiente y necesitaron intensificar el tratamiento o añadir el otro tipo de tratamiento.
  • Las intervenciones que comenzaban con modificación de conducta tuvieron un coste un 43% menor que las que comenzaban con medicación.

Algunos de estos resultados son llamativos, especialmente el hecho de que quienes comenzaron con un tratamiento farmacológico y no tuvieron una mejora suficiente no se beneficiaran de añadir una intervención conductual. Pelhan y Altszuler tratan de explicarlo por la implicación de los padres: las familias que comenzaron con el tratamiento conductual acudieron a casi el 80% de las sesiones de orientación. En cambio, las familias que comenzaron con el tratamiento médico acudieron a poco más del 20%.

A diferencia del estudio MTA, en el que el tratamiento conductual tuvo una relación entre coste y eficacia menor que el tratamiento farmacológico, en este estudio se empleó un tratamiento conductal de baja intensidad. El tratamiento inicial consistía en ocho sesiones grupales de entrenamiento de padres, durante las que sus hijos recibían un entrenamiento en habilidades sociales, una sesión mensual de recuerdo para padres, tres reuniones con el profesorado para implantar una hoja de registro diario y una reunión individual con los padres para establecer el sistema de recompensas de la hoja de registro diario.

En el tratamiento conductual adicional se empleaban:

  • Sistemas de contingencias para el manejo del aula, individuales o grupales.
  • Tiempo fuera.
  • Tutorización.
  • Entrenamiento en habilidades de organización.
  • Uso de reforzadores en la escuela.
  • Sesiones de entrenamiento en habilidades sociales.
  • Entrenamiento en la realización de tareas escolares.
  • Hoja de registro diario.

The effects of stimulant medication and training on sports competence among children with ADHD
Improving homework performance among children with ADHD: a randomized clinical
Effect of stimulant medication on learning of authentic academic curricula in children with ADHD

Estas tres últimas investigaciones tratan sobre si el uso de medicación favorece la adquisición de nuevas habilidades o resulta más eficiente su enseñanza y práctica.

El primero de los estudios se realizó en un campamento de verano terapéutico. En él, los participantes 45 minutos diarios de recreo. Durante ese tiempo se realizó una actividad de badminton, un deporte que era nuevo para todos los participantes. Una parte de ellos jugaba de forma libre y la otra recibía entrenamiento, con un enfoque conductual. Además, una parte de los participantes recibía un tratamiento farmacológico, que previamente se había ajustado para que su efecto fuera óptimo, y otra parte recibía un placebo, con lo que se constituyeron cuatro grupos.

Como era de esperar, el grupo que recibió entrenamiento mejoró en habilidad para el juego, conocimiento sobre el juego y participación, más que el grupo sin entrenamiento. El añadir medicación solo mejoró la conducta disruptiva durante el juego. La conclusión que obtienen los autores de la revisión es que la medicación no mejora la capacidad para adquirir nuevas habilidades; para eso es necesario que estas se enseñen y practiquen de forma explícita.

Los otros dos estudios llegan a conclusiones paralelas, pero en otros ámbitos: el de la tarea escolar en casa y el del rendimiento escolar.

 

Curiosidades·Emociones·Funciones ejecutivas·Problemas de comportamiento·Salud

Problemas asociados al TDAH: una revisión de la investigación con gemelos

En mi trabajo como orientador educativo me resulta muy común escuchar a profesores o padres frases que empiezan de esta forma: “pero es que también…” Actualmente llamamos trastornos del neurodesarrollo a un grupo de problemas infantiles entre los que se encuentran el TDAH, dificultades de aprendizaje como la dislexia o la discalculia, discapacidades intelectuales, trastornos del espectro autista, tics, problemas de coordinación motriz o problemas de habla y lenguaje. Una de las características más llamativas de estos trastornos es la facilidad con la que se asocian unos a otros.

Un grupo de investigadores italianos ha publicado un artículo de revisión sobre lo que se sabe acerca de los problemas que se asocian al TDAH a partir de estudios realizados con gemelos y mellizos. Aunque pueda parece una selección caprichosa, los estudios con gemelos (que tienen un material genético idéntico y suelen criarse en condiciones muy similares) y mellizos (que también suelen criarse en condiciones muy similares pero solo comparten el 50% de su material genético) ayudan a conocer qué características son heredables y cuáles pueden ser debidas a la influencia del entorno. Los textos en inglés suelen resultarnos confusos en este aspecto porque utilizan la misma palabra (twins) para referirse a gemelos y mellizos y para diferenciarlos especifican si son monocigóticos (gemelos) o dicigóticos (mellizos).

La revisión es una larga descripción de los trabajos de investigación localizados. En lugar de resumirla, me baso en el cuadro de resumen que ofrecen los propios autores:

Rasgos individuales

  • El TDAH, el trastorno de conducta y el TDAH con trastorno de conducta se asocian con rasgos de personalidad desinhibida o impulsiva (low constraint) y con emotividad negativa.
  • Hay una correlación alta entre TDAH y trastorno límite de la personalidad en la que parece haber influencias genéticas y ambientales, casi a partes iguales.
  • El TDAH se asocia con un rasgo de búsqueda de la novedad. Existe una relación entre inatención y evitación del daño y los rasgos de persistencia se relacionan con la hiperactividad-impulsividad, y tienden a estar ausentes en la inatención.
  • Tanto el TDAH como los trastornos del espectro autista se asocian con puntuaciones bajas de autodirección y en cooperación.

Alteraciones cerebrales

  • Se han encontrado diferencias de volumen en el núcleo caudado, parte derecha del núcleo estriado y tálamo.
  • Se ha encontrado una menor activación en las regiones dorsolateral, parietal y temporal y en la red frontoparietal y una mayor activación en la corteza premotora y en regiones relacionadas con el procesamiento visual selectivo.

Dificultades cognitivas

  • La asociación de TDAH y problemas en la función ejecutiva podría deberse a una vulnerabilidad genética común.
  • Parece haber una relación entre inatención y tempo cognitivo lento.
  • La relación entre dislexia y TDAH, especialmente entre inatención y problemas en la codificación ortográfica se puede explicar por genes comunes con efectos pleiotrópicos (un gen es responsable de efectos distintos y no relacionados). Esta relación parece estar mediada por una velocidad de procesamiento baja.
  • El TDAH se asocia con dificultades de comprensión lectora y actitud ante la tarea escolar. Esta asociación podría tener una influencia genética.
  • La inatención podría tener asociaciones fenotípicas y genéticas con la habilidad matemàtica.

Problemas de comportamiento

  • La asociación entre TDAH y trastornos de conducta podría ser el resultado de influencias genéticas y ambientales no compartidas.
  • La asociación entre TDAH y comportamiento oposicionista y desafiante es mayor entre quienes comparten la misma clase y parece estar influida por el sexo del profesor.
  • Hay una asociación entre TDAH y uso y abuso de sustancias tóxicas que parece tener influencias genéticas y ambientales. Los síntomas de hiperactividad/impulsividad se relacionan con el inicio en el uso y con el abuso de sustancias tóxicas y, también, con la dependencia de la nicotina y el cannabis. En cambio, los síntomas de inatención se relacionan con la iniciación al alcohol y la dependencia de la nicotina.
  • Hay una asociación entre TDAH en la asolescencia y dependencia del alcohol en la edad adulta, que está relacionada con los trastornos de conducta.
  • Hay una relación entre síntomas de TDAH en adultos y atracones o bulimia. En las mujeres, esta relación podría deberse a factores genéticos.

Trastornos del espectro autista (TEA)

  • Hay una asociación entre TDAH y síntomas de TEA. Esta asociación se produce tanto entre hiperactividad y comportamientos repetitivos y restrictivos como entre inatención y comportamientos restrictivos y repetitivos y dificultades en sociales y de comunicación.
  • Los problemas y de comunicación y sociales en TEA y TDAH parecen tener un origen genético común, relacionado con los problemas pragmáticos del lenguaje.

Problemas emocionales

  • La asociación entre TDAH y depresión depende de influencias genéticas, ambientales compartidas y ambientales no compartidas.
  • El TDAH de forma combinada con síntomas muy intensos y los síntomas de hablar excesivamente se relacionan con el trastorno bipolar.
  • Los problemas de ansiedad se suelen asociar con la inatención, mientras que la hiperactividad/impulsividad parece relacionarse negativamente con ellos.
  • La ansiedad por separación y la ansiedad generalizada son más frecuentes en el TDAH combinado.

Asma

  • El asma se asocia con el TDAH y parece haber un componente genético común en ambos, aunque también hay influencias ambientales.

Maltrato infantil

  • El maltrato es un factor de riesgo del TDAH. Algunos datos indican una posible relación genética entre ambos problemas, pero son poco concordantes respecto a su influencia.

Finalmente, hay que tener en cuenta que varias de las relaciones de la lista anterior están respaldadas por una única investigación y que los autores de esta revisión decidieron no hacer una valoración de la calidad metodológica de los estudios. Además la población que se estudia tiene la peculiaridad de que el TDAH es más frecuente entre gemelos y mellizos, quizá con relación con el nacimiento más temprano o menor peso al nacer que se suele dar en esos casos.

 

Autorregulación·Emociones

Intervenciones educativas para problemas de regulación emocional en niños con TDAH

El TDAH viene acompañado, con frecuencia, por problemas de regulación emocional. Estos problemas suelen ser bastante llamativos ya que se manifiestan en reacciones emocionales excesivas e inapropiadas en la situación en que se dan. Además de esta, otras características de las dificultades de regulación emocional son los cambios rápidos e incontrolados en las emociones y una atención excesiva a estímulos de tipo emocional.

Un grupo de investigadoras francesas, dirigido por Cécile Vacher ha realizado una revisión sistemática de la eficacia de intervenciones psicosociales para niños con TDAH y dificultades en la regulación emocional. En esta revisión encontraron 5 estudios experimentales, un estudio cuasi-experimental y 4 ensayos abiertos sin grupo de control. Este conjunto de estudios apunta a que algunas intervenciones educativas pueden conseguir mejoras en niños con TDAH y dificultades de regulación emocional que presentan una irritabilidad muy alta o comportamientos agresivos. Sin embargo, esa conclusión se vuelve dudosa por la corta duración de las intervenciones, la falta de seguimiento de los resultados, la falta de grupo de control en varios estudios y la heterogeneidad de los resultados.

Las intervenciones realizadas

En los estudios se emplearon las siguientes intervenciones:

  • Adaptación del programa de entrenamiento de padres Defiant Children.
  • Programa OutSMARTers: es un programa diseñado en Islandia, para niños de 8 a 10 años con TDAH. Está formado por 10 sesiones de dos horas de duración, en las que se trabajan habilidades sociales y emocionales a través de técnicas cognitivo conductuales y la función ejecutiva mediante entrenamiento cognitivo.
  • Terapia grupal integrativa: se trataba de un programa experimental con 11 sesiones en las que se trabajaba de forma paralelar con los participantes y con sus familias. En ellas se trabajaban el reconocimiento de emociones, la relación entre pensamientos y emoción y herramientas para el afrontamiento de la frustración y la resolución de problemas.
  • Intervención combinada de tipo conductual: entrenamiento conductual, entrenamiento para familias, intervención escolar y programa de verano.
  • Programa de entrenamiento de padres Parenting Your Hyperactive Peschooler: se trata de un programa de orientación a familias que incluye una componente de estrategias de socialización de emociones: conocimientos sobre la regulación emocional, ayudar a los niños a identificar y nombrar las emociones, manejar las emociones negativas (yo diría las emociones que producen desagrado), ayudar a experimentar emociones positivas (agradables) y modelar la regulación y la expresión de emociones.
  • Terapia cognitivo-conductual con componentes de “Para y Piensa” y técnicas de manejo de la ira (terapia de aceptación y compromiso).
  • Terapia conductual.
  • Programa de manejo de la frustración para niños: con 12 sesiones (una de ellas para los padres) en las que se abordan la solución de problemas, habilidades para el manejo de la frustración, reconocimiento de emociones, elecciones y consecuencias.
  • Combinación de un programa de entrenamiento para padres y programa Copying Power, en formato de campamento de verano.
  • Intervención para la regulación emocional: se trata de un programa experimental, y el único de este conjunto que se ha utilizado en español.
  • Programa RELAX (Regulating Emotions Like An eXpert): no me queda claro si existen datos sobre este programa ya que lo que se cita en la revisión es el registro de un ensayo abierto.
Guías·Intervención con evidencias sólidas

La intervención educativa en la guía del NICE

NICE son las siglas con las que se suele conocer al National Institue for Health and Care Excellence. El NICE es un organismo público no departamental del servicio de salud de Inglaterra y Gales, que se encarga de la redacción de guías sobre cuestiones relacionadas con la salud.

Las guías elaboradas por el NICE tienen una alta reputación internacional. Su primera guía sobre TDAH se publicó en 2006 y se ha revisado en 2008 y 2018 y en 2019 se introdujo una pequeña modificación, así que podemos decir que es un documento actualizado. A continuación me voy a centrar solo en las cuestiones escolares y educativas que se tratan en el documento Attention deficit hyperactivity disorder: diagnosis and management.

Detección y diagnóstico

  • No se recomienda hacer un cribado general del TDAH en las escuelas.
  • Cuando un alumno con problemas de conducta y del que se sospecha que pueda tener TDAH es derivado al servicio de orientación escolar (coordinador de necesidades educativas especiales o SENCO en el texto del NICE), el orientador, además de ayudar al alumno con su comportamiento debería informar a sus padres acerca de programas locales de educación para padres.
  • Al diagnosticarse TDAH, el profesional médico mantiene una conversación estructurada con el afectado y sus familiares o cuidadores en la que se podrían tratar temas como consecuencias positivas y negativas del diagnóstico, la importancia de realizar modificaciones en el entorno, cuestiones escolares, laborales o sociales, el riesgo de abuso de sustancias o de un mal uso de la medicación, asociaciones o grupos de ayuda, páginas web sobre el tema.
  • A los padres o cuidadores de niños o adolescentes con TDAH se les ofrece información sobre interacción positiva, normas de comportamiento, claras, adecuadas y seguidas de forma consistente, estructura en las actividades diarias.
  • Se les informa sobre cómo el TDAH puede afectar a las relaciones sociales, al funcionamiento personal y la importancia de  mantener una estructura en las actividades diarias.
  • Explicar a los padres o cuidadores que las recomendaciones de entrenamiento o educación parental no implica una deficiencia y que su intención es optimizar sus habilidades para poder alcanzar los recursos, por encima de lo habitual, que se requieren para educar a una persona con TDAH.
  • A los centros formativos (escuelas o universidades) se les explica: la validez del diagnóstico de TDAH y cómo sus síntomas pueden afectar a la vida escolar, otros problemas asociados (por ejemplo dificultades de aprendizaje) que puedan requerir medidas diferentes, el plan de tratamiento y las necesidades educativas identificadas, incluyendo la solicitud de ajustes razonables y modificaciones en el entorno escolar, el valor del la información proporcionada por los centros educativos a las personas con TDAH y a los profesionales de la salud.

Tratamiento

Como cuestiones que tienen relación con la educación, la guía propone:

  • Asegurarse de que la persona con TDAH tenga un plan de tratamiento exhaustivo y compartido, que considere sus necesidades psicológicas, conductuales, ocupacionales y educativas.
  • Antes del tratamiento, hablar con la persona con TDAH y su familia o cuidadores sobre estos temas, animando a niños o jóvenes a expresar sus sensaciones acerca de:
    • Los beneficios o perjuicios de los tratamientos farmacológicos y no farmacológicos.
    • Los beneficios de un estilo de vida saludables que incluya el ejercicio.
    • Sus preferencias y preocupaciones, teniendo en cuenta que sus decisiones sobre el inicio o la interrupción de un tratamiento pueden estar influidas por los medios de comunicación, familias, profesores y su opinión sobre la validez del diagnóstico de TDAH.
    • Cómo otros problemas de salud mental o del neurodesarrolllo podrían afectar a sus decisiones sobre el tratamiento.
    • La importancia de seguir el tratamiento (adherencia) los factores que pueden afectar a eso.
  • En el caso de menores de 5 años, se ofrece como primera línea de tratamiento un programa de entrenamiento para padres enfocado al TDAH.
  • Para mayores de 5 años, se da orientación a las familias sobre el TDAH: información sobre sus causas y su impacto e información sobre estrategias educativas. Esto se puede hacer en una o dos sesiones grupales.
  • Si el TDAH va acompañado por síntomas de trastornos de conducta, se ofrece a los padres un programa de entrenamiento específico.
  • Los programas de entrenamiento de padres se pueden ofrecer de forma individual cuando hay dificultades para acceder a los programas grupales o las necesidades familiares son complejas y no son cubiertas por los programas grupales.
  • Considerar el uso de la terapia cognitivo-conductual para jóvenes con TDAH que se han benficiado de la medicación pero cuyos síntomas siguen causando dificultades significativas en, al menos, una de estas áreas: habilidades sociales con compañeros, resolución de problemas, autocontrol, escucha activa, manejo y expresión de sentimientos.

 

Intervención con evidencias limitadas·Mindfulness

MIndfulness para el TDAH: estado de la cuestión

La atención plena, conciencia plena o mindfulness es una práctica basada en la meditación en la que se enseña a prestar atención, de forma intencional a los sucesos, actos, pensamientos, emociones o sensaciones, de forma desapasionada, es decir, sin juzgar si son adecuados.

Aunque se puede encontrar ese tipo de meditación en religiones orientales, el mindfulness se inicia en los años 70 del siglo XX y se atribuye a Jon Kabat-Zinn, creador de un programa para el tratamiento del estrés. No obstante, con el auge de esta intervención se han creado varios programas distintos e infinidad de adaptaciones de los mismos.

En 2013 ya escribí una entrada sobre este tema, preguntándome si se estaba convirtiendo en un tratamiento de moda. En aquel momento, los estudios sobre su eficacia como tratamiento para el TDAH eran escasos y sus resultados bastante dispersos. Volví sobre el tema en 2016 para presentar una revisión descriptiva de la investigación. Esta revisión localizó siete investigaciones, la mayor parte de ellas realizadas con adultos.

En 2019 comenté un meta-análisis en el que se encontraba un efecto moderado del mindfulness en valoraciones neurocognitivas de la función ejecutiva.

En febrero de 2020 publiqué un comentario a una revisión sistemática sobre los efectos de yoga, meditación y mindfulness en el tratamiento del TDAH. Esta revisión incluía cuatro estudios sobre mindfulness, señalando que, en general, las investigaciones que se han realizado en este campo tiene una calidad metodológica bastante baja.

Un nuevo meta-análisis

Lo último que he visto sobre este tema es un meta-análisis realizado por Molly Cairncross y Carlin Miller, de la Universidad de Windsor, en Canadá. Las autoras de este trabajo encontraron 10 estudios en los que se valoraba el efecto del mindfulness sobre la inatención, encontrando una reducción, con un tamaño del efecto de 0,66. La hiperactividad-impulsividad fue valorada en 9 de los estudios y también se mostró una reducción, con un tamaño del efecto de 0,53.

Las autoras de la revisión. Foto enlazada de la cuenta de Twitter de Carlin Miller.

Aunque la cantidad de estudios incluidos es mayor que en revisiones anteriores, persiste el problema de su calidad. Por ejemplo, 6 de los 10 estudios incluidos en el meta-análisis no tenían grupo de control. El estudio con un mayor tamaño de la muestra tenía 39 participantes.

La edad de los participantes es heterogénea: entre 8 y 53 años, aproximadamente, y también había variedad en la fuente de información sobre los síntomas de TDAH. En 4 estudios eran los propios participantes los que se autoevaluaban, en uno eran los padres, en otro los profesores, y en el resto había varias fuentes, predominando los casos en que la valoración era hecha por los propios participantes y por sus padres.

Los 10 estudios revisados indican una reducción de los síntomas. En uno de ellos, los resultados son tan extremos (con tamaños del efecto de -2,42 y -1,62) que parecen atípicos. Sin embargo, si se analizaban los resultados sin incluir ese estudio, aunque se reducían los tamaños del efecto obtenidos (0,54 para la inatención y 0,42 para la hiperactividad/impulsividad), estos seguían siendo positivos y de un tamaño moderado.

 

Entrenamiento de padres

Entrenamiento de padres: efectos a corto y largo plazo

Los programas de entrenamiento de padres proporcionan a estos habilidades de comunicación, control del comportamiento y gestión de las propias emociones. Han sido uno de los temas más tratados en el blog. Como esa información se ha quedado muy dispersa, hago aquí una lista de entradas dedicadas exclusivamente al entrenamiento de padres:

Marie Louise Rimestad. Foto enlazada de su página en ResearchGate.Continúo con el tema para comentar un meta-análisis publicado por un equipo de investigación de Dinamarca: Marie Louise Rimestad, Rikke Lambek, Helene Zacher Christiansen y Esben Hougaard, de la Universidad de Aarhus.

Estos autores realizaron una revisión para encontrar investigaciones experimentales (estudios con un grupo de control formado al azar) realizadas con niños de dos años y media a seis años, con síntomas de TDAH. Otro requisito era que el grupo de control no tuviera intervención, o tuviera una intervención mínima, con los recursos habituales en el entorno. No se descartaron estudios en los que había participantes que seguían tratamientos farmacológicos, pero sí los que tenían como objetivo comparar el entrenamiento de padres con un tratamiento farmacológico.

Resultados

En total, localizaron 16 investigaciones, en las que habían participado 1003 alumnos. Los resultados obtenidos fueron los siguientes:

Valoraciones realizadas por los padres al concluir la intervención:

  • Síntomas de TDAH: la síntesis de los resultados de 15 investigaciones indicaba una mejora significativa con un tamaño del efecto moderado (0,51).
  • Problemas de conducta: con los datos de 13 investigaciones se encontró una mejora significativa, con un tamaño moderado (0,44).
  • Estilo educativo: los datos de 8 investigaciones proporcionaron un resultado combinado significativo, con el tamaño del efecto mayor de los recogidos en este meta-análisis (0,63).

Valoraciones realizadas por observadores independientes al concluir la intervención:

  • Síntomas de TDAH: los datos de 9 investigaciones ofrecen un resultado no significativo y con un efecto de 0,13.
  • Problemas de conducta: se encontraron datos en 5 investigaciones, que proporcionaban un resultado general no significativo, con un tamaño del efecto pequeño (0,31).
  • Estilo educativo: con los datos de 9 investigaciones se encontró un resultado combinado significativo y con un tamaño del efecto pequeño (0,33).

Las evaluaciones de seguimiento fueron realizadas entre 3 y 12 meses después de concluir los programas de entrenamiento. En este caso, solo se encontraron datos suficientes para ofrecer resultados combinados de las valoraciones realizadas por los padres de los participantes:

  • Síntomas de TDAH: a partir de los datos de 8 investigaciones se encontró un tamaño del efecto  casi nulo (0,07) y que no llegó a ser significativo.
  • Problemas de conducta: los resultados son muy similares a los anteriores ya que con los datos de 8 investigaciones se encontró un efecto muy pequeño (0,07) y no significativo.
  • Estilo educativo: con los datos de 5 investigaciones se encontró un efecto muy pequeño (0,12) y no significativo.

No se encontraron diferencias relacionadas con el tipo de programa o su aplicación individual o grupal.

Los resultados son positivos, pero indican una eficacia limitada. Parece producirse un cambio en el estilo educativo de la familia, pero aunque los padres aprecian una mejora temporal sobre los síntomas de TDAH o problemas de conducta, estos resultados apenas son percibidos por observadores independientes o por los propios padres unos meses después. Los autores del meta-análisis consideran que estos resultados dan un soporte parcial al entrenamiento de padres como intervención para el TDAH.

Intervención con evidencias limitadas

El ejercicio físico momentáneo como ayuda para el tratamiento del TDAH

Un grupo de investigadores de la Universidad de Oviedo ha publicado una revisión sistemática sobre el efecto de la actividad física aguda o momentánea como ayuda para el tratamiento de jóvenes con TDAH. Este tema de los efectos de la actividad física en el TDAH es uno de los que más se ha tratado en este blog. Lo podemos ver en esta entrada acerca de los efectos del ejercicio físico sobre la función ejecutiva que recoge otras anteriores.

Foto de Kaspar Kallip, en Wikimedia Commons.

Volviendo a la revisión, se buscaron estudios en los que participantes diagnosticados clínicamente con TDAH y menores de 18 años realizaran una sesión de ejercicio físico intenso y se comparasen con un grupo de control. Se encontraron 11 artículos que cumplían esas características.

No fue posible sintetizar un resultado general de todos ellos, ya que había mucha variedad en el tipo de medidas y pruebas para valorar los efectos de la actividad física: tareas de función ejecutiva, electroencefalograma, tasa cardíaca o análisis de sangre. En general, se apreciaron efectos positivos de la actividad física. El análisis de las características metodológicas de estas investigaciones indicó que es un conjunto con riesgo bajo o moderado de sesgo.

Seis de los 11 estudios revisados evaluaban el impacto de la actividad en funciones ejecutivas o en la atención. A partir de sus resultados, los autores de la revisión exponen que 10 o 15 minutos de ejercicio aeróbico incrementan el rendimiento en funciones ejecutivas, especialmente en atención y control inhibitorio. Poco sabemos sobre la permanencia de esos efectos.

Intervención con evidencias sólidas

Buenas prácticas: las mejores intervenciones escolares para el alumnado con TDAH

Gregory Fabiano y Kellina Pyle, de la Universidad de Búfalo, han publicado una interesante guía ¿destinada a? Pues no tengo muy claro a quién se destina ya que ellos hablan de profesionales de la salud mental escolar (school mental health practicioners) y, al menos en España, la educación y la salud son dos ámbitos bastante separados. Quizá podríamos decir que se destina a orientadores y maestros de educación especial, pedagogía terapéutica o como quiera que se llame el asunto tras el invento de las menciones en los grados de magisterio.

Pero esto no era una entrada sobre las relaciones entre salud y educación, así que vuelvo a centrarme en el tema. Fabiano y Pyle aportan datos sobre las dificultades del alumnado con TDAH y sobre cómo en sus programas individualizados raramente se encuentran (en Estados Unidos) intervenciones eficaces. Su propósito es conseguir que se empleen intervenciones eficaces, considerando distintas etapas escolares y niveles de intensidad en las intervenciones.

Educación Infantil

En esta etapa, las intervenciones mejor fundamentadas son las de soporte conductual, que se suelen concretar como programas de entrenamiento de padres. Existe poca investigación sobre intervenciones escolares. Esta indica que el enfoque conductual puede ser adecuado.

Educación Primaria

Esta es la etapa en la que los resultados de las intervenciones están mejor documentados. Se han encontrado efectos positivos en el manejo de contingencias en el aula, que incluyen intervenciones más intensas, como: hojas de registro diario, programas de puntos o fichas, tiempo fuera o refuerzo positivo. También hay intervenciones de menor intensidad, como: elogios concretos, órdenes eficaces o ignorar de forma planificada.

Otro tipo de intervención diferente, pero con buen respaldo científico, es el entrenamiento en habilidades de organización.

Educación Secundaria

Falta investigación para determinar si los efectos del manejo de contingencias en el aula se puede generalizar a la educación secundaria. En cambio, sí que está suficientemente respaldado el entrenamiento en habilidades de organización.

Hay algunos resultados prometedores referidos a la enseñanza de habilidades académicas, como la toma de apuntes y a programas generales como Challenging Horizons o HOPS.

Gregory Fabiano. Foto enlazada de Twitter.

Considerando el nivel de intensidad de las intervenciones, se han dividido en:

Nivel 1

  • Órdenes e indicaciones claras.
  • Elogios concretos.
  • Extinción, ignorar deliberadamente conductas inapropiadas, manejo de la atención del profesor.
  • Revisión periódica de las reglas, reprimendas.
  • Programas para toda la clase: el juego del buen comportamiento.

Nivel 2

  • Hoja de registro diario.
  • Entrenamiento en habilidades de organización.

Nivel 3

  • Tiempo fuera.
  • Programas de puntos o economía de fichas.

 

Intervención con evidencias sólidas

Una revisión extensa de las intervenciones escolares para el TDAH

Darren Moore es un profesor de la facultad de Medicina de la Universidad de Exeter y ha liderado el equipo que ha realizado esta revisión extensa o “overarching review”, que se ha publicado en el Journal of Attention Disorders.

Darren Moore. Foto enlazada de Researchgate

Se trata de un conjunto de cuatro revisiones en el que se emplean métodos cuantitativos y cualitativos:

  1. Revisión cuantitativa de eficacia. Consideró 54 estudios con grupo de control y realizó el meta-análisis de 36 estudios experimentales.
  2. Revisión cuantitativa de actitudes, con 28 estudios sobre la actitud de los educadores hacia las intervenciones.
  3. Revisión cualitativa de intervención, que analizaba 33 estudios.
  4. Revisión cualitativa de experiencia, con 34 estudios.

Los estudios analizados en la revisión cuantitativa de eficacia mostraron la eficacia de las intervenciones conductuales y del neurofeedback en la mejora de algunos síntomas del TDAH y del rendimiento. No se encontró un efecto positivo significativo del entrenamiento cognitivo. Los análisis posteriores no pudieron identificar qué características de las intervenciones se asociaba a su éxito. Ninguno de los estudios seleccionados examinó la relación entre coste y eficacia.

La hoja de registro diario fue la única intervención en la que se encontraron posturas consistentemente positivas. El resto de las intervenciones fue valorado con una mezcla de actitudes positivas y neutras. Tampoco hubo acuerdo entre los profesores en cuanto al impacto de las intervenciones.

No había acuerdo entre los profesores en cuanto al formato preferido para las intervenciones, con discrepancias en cuanto a su estructuración y su diseño a medida del alumno.

Finalmente, el autoconcepto de los alumnos con TDAH y las decisiones acerca de su tratamiento están influidos por las creencias que padres, profesores y ellos mismos tienen acerca del origen este problema. Los conflictos entre profesores y alumnos, profesores y padres y alumnos y compañeros son frecuentes y empeoran los síntomas del TDAH y dificultan su tratamiento.