Adaptaciones y acomodaciones·Autorregulación·Intervención con evidencias limitadas·Intervención con evidencias sólidas

Intervenciones de aula para el TDAH. Evidencias de estudios de caso único.

Sé por experiencia que no es nada fácil investigar el efecto de las intervenciones de aula en el alumnado con TDAH. Desde una perspectiva clásica, la intervención se aplica a un grupo de alumnos con TDAH y otro grupo sirve como control, trabajando de la forma habitual, o recibiendo una intervención alternativa. El problema es que no es nada fácil conseguir dos grupos de alumnos con TDAH con un número de participantes que permita que los análisis estadísticos puedan detectar el efecto de una intervención.

La cantidad de alumnado con TDAH en un aula suele ser escasa y eso hace que sea necesario conseguir la participación de bastantes que, probablemente, estarán en distintos colegios, de modo que se vuelve muy complicado conseguir los permisos o garantizar que las intervenciones se aplican fielmente.

Una alternativa a esto son los estudios de caso único, en los que se trabaja con un número reducido de alumnos, considerando los datos de cada uno de ellos y evaluándolos repetidamente en momentos de intervención y en momentos en los que no hay intervención.

El motivo de esta introducción es que Judith Harrison, Denise Soares, Stephen Rudzinski y Rachel Johnson han publicado un meta-análisis de estudios de caso único sobre intervenciones de aula para el TDAH.

Este trabajo revisa estudios de caso único publicados en Estados Unidos a partir de 1971, en revistas científicas revisadas por pares. Se trata de estudios realizados con alumnado con TDAH de Educación Primaria o Secundaria, con intervenciones desarrolladas en su aula. Los autores localizaron 27 publicaciones. De ellas, extrajeron 49 casos que cumplían los estándares de calidad metodológica de What Works Clearinghouse (WWC).

Intervenciones conductuales

En las siete investigaciones de este tipo localizadas participaron 13 alumnos. Las estrategias empleadas fueron: refuerzo y coste de respuesta, normalmente diseñados tras un análisis funcional de conducta y asociados a situaciones como tutoría entre iguales o entrenamiento de la atención.

Este conjunto de investigaciones no cumplía los requisitos de WWC para ser considerado como una intervención basada en evidencias y, según el Council for Exceptional Children (CEC) se podía considerar como una intervención potencialmente basada en evidencias.

Intervenciones académicas

Se localizaron 9 estudios, en los que participaron 34 alumnos. Las intervenciones empleadas fueron: enseñanza asisitida por ordenador, modelado por vídeo, desarrollo de estrategias autorreguladas y uso de flash-cards y de cubre-copia-compara. Este tipo de intervenciones cumplía los estándares de evidencia de WWC y se podía considerar como potencialmente basado en evidencias según CEC.

Intervenciones de autorregulación

En este caso, los autores revisaron 10 estudios, con 35 participantes. En estos estudios se empleaban estrategias de autosupervisión del trabajo, la conducta, problemas o la realización de tareas. En algunos casos, además del registro que el alumno hacía de su ejecución, se incorporaron otros elementos de la autorregulación, como la valoración de lo realizado o el refuerzo.

Estas intervenciones cumplieron los requisitos de WWC y de CEC para ser consideradas una práctica basada en evidencias.

Modificaciones en el entorno

En este caso, solo localizaron una investigación, con un único participante, en la que se empleó el ruido blanco para reducir la cantidad de verbalizaciones inapropiadas. Este único estudio era insuficiente para cumplir los criterios de evidencia de WWC o de CEC.

 

Entrenamiento cognitivo·Funciones ejecutivas·Intervención con evidencias sólidas

Efectos del entrenamiento de la función ejecutiva

Zsofia Tacaks y Reka Kassai son dos investigadoras de la Universidad Eötvös Loránd de Budapest que han publicado un meta-análisis sobre los efectos de distintas formas de intervención en la función ejecutiva. Se trata de un trabajo muy interesante, ya que es un campo en el que se han publicado cientos de estudios y en el que es difícil hacerse una idea general de lo que hay.

Algunas características importantes de este trabajo son:

  • Solo considera estudios con grupo de control, de modo que descarta las investigaciones, menos fiables, en las que se valora el nivel de función ejecutiva antes y después de la intervención, pero sin hacer comparaciones con un grupo con el que no se ha realizado esa intervención.
  • Selecciona estudios con participantes con menos de 13 años de edad.
  • La función ejecutiva es evaluada con medidas neurocognitivas, de modo que no se consideran resultados obtenidos mediante cuestionarios o escalas de observación.
  • Solo considera publicaciones escritas en inglés.

Los resultados

Las autoras localizaron 90 publicaciones, de las que extrajeron 100 comparaciones que, agrupadas indicaban un efecto de tamaño pequeño (g = 0,30) y estadísticamente significativo. Las mejoras se conseguían tanto en niños con desarrollo típico como en niños con trastornos del desarrollo o del comportamiento.

La práctica explícita, es decir, la realización de actividades que implican el uso de habilidades ejecutivas, llamada también “entrenamiento cognitivo” o “entrenamiento neurocognitivo” produjo un efecto significativo (g = 0,38, obtenido de 47 estudios), mayor en los participantes con desarrollo típico que en los participantes con dificultades. Este enfoque era útil tanto cuando se hacía con medios informáticos (g = 0,42) como sin ellos (g = 0,30). En el primer caso, los resultados fueron mayores en participantes con desarrollo típico.

La actividad física produjo un efecto inapreciable aunque significativo (g = 0,16, obtenido de 22 estudios). Mientras que en los participantes con desarrollo típico los efectos fueron casi nulos, en los participantes con dificultades se obtuvo un efecto pequeño (g = 0,40), especialmente en la actividad física de tipo aeróbico.

Los programas escolares o currículos diseñados para la mejora de la función ejecutiva solo fueron valorados con participantes con desarrollo típico y su efecto no fue significativo (g = 0,07, obtenido de 7 estudios).

Tampoco se obtuvieron resultados significativos con las intervenciones con contenido artístico como música, teatro o juego de ficción (g = 0,07, obtenido de 4 estudios).

Las intervenciones basadas en la enseñanza de estrategias para la autorregulación produjeron un efecto significativo y pequeño (g = 0,46, obtenido de 20 estudios). Su resultado fue mayor en los participantes con dificultades, con los que alcanzó un efecto grande (g = 0,84). El mindfulness solo se estudió en participantes con desarrollo típico (g = 0,46), la relajación por neurofeedback en participantes con dificultades (g = 0,93) y la enseñanza explícita de estrategias solo tuvo resultado significativo en los participantes con dificultades (g = 0,76).

Foto de Paul Boxley en Flicr

Ahora llega Paco con la rebaja

El tal Paco es uno de los personajes más siniestros de mi infancia: cuando algo iba bien o tenía buena pinta, era posible que alguien dijese “y ahora llega Paco con la rebaja” y las cosas ya no iban tan bien. En este caso, la rebaja la hacen las propias autoras, junto con Judit Futo y Zsolt Demetrovics, en un artículo en el que analizan la transferencia cercana y lejana de estas intervenciones para la mejora de la función ejecutiva.

Un problema de las intervenciones para la mejora de la función ejecutiva es que, aunque aporten buenos resultados en medidas de la función ejecutiva, estos no parecen transferirse a otros campos, como el comportamiento o el rendimiento escolar. Es algo que ya he comentado en el blog, para el caso concreto del entrenamiento de la memoria de trabajo, o revisando el efecto del entrenamiento de la función ejecutiva sobre el rendimiento escolar. Adele Diamond, que anteriormente publicó una revisión sobre los programas para la mejora de la función ejecutiva, también advierte de este problema.

Normalmente, los autores que han tratado este problema llaman transferencia cercana a la que se da hacia otras funciones ejecutivas (entreno la inhibición y obtengo mejoras en la memoria de trabajo o en la planificación) y transferencia lejana la que se da hacia otras habilidades distintas a la función ejecutiva (entreno la flexibilidad cognitiva y obtengo mejoras en comprensión de textos o en cálculo). En este caso, en cambio, llaman transferencia cercana a las mejoras en la función ejecutiva entrenada (entreno la flexibilidad y obtengo mejoras en pruebas de flexibilidad) y transferencia lejana a la que se da hacia otras funciones ejecutivas (la que antes se llamó transferencia cercana).

Se llamen como se llamen, el meta-análisis encuentra que el entrenamiento de funciones ejecutivas produce una mejora sobre las funciones entrenadas (g = 0,44, obtenido a partir de 43 estudios) pero la transferencia a otras funciones ejecutivas no llega a ser significativa (g = 0,11, obtenido a partir de 17 estudios). El perfil de resultados es similar cuando se consideran funciones ejecutivas concretas: inhibición, memoria de trabajo o flexibilidad cognitiva.

Curiosidades·Inatención·Resultados escolares

Relación entre inatención y rendimiento académico

Hay algunas cosas que son bastante obvias y quizá no necesitarían ser investigadas, pero nunca viene mal confirmar que nuestras intuiciones son ajustadas, cuantificar el fenómeno y explorar algunos detalles que se nos podrían pasar desapercibidos. En este caso, me estoy refiriendo a la relación entre inatención y rendimiento académico.

Sarah Gray. Foto enlazada de Psychology Today.

Las investigadoras canadienses Sarah Anne Gray, Katherine Dueck, Maria Rogers y Rosemary Tannock han confirmado algunas de nuestras intuiciones sobre este tema  con una revisión de síntesis cualitativa sobre la relación entre inatención y rendimiento académico.

La revisión se centró en 27 investigaciones. Las de mayor calidad encontraron una evidencia robusta de que hay una asociación negativa entre atención y rendimiento escolar. La inatención predice entre el 2,5% y el 16% de la varianza en los resultados de rendimiento escolar. En los estudios que ofrecían una puntuación de correlación, esta se encontraba entre el 0,10 y el 0,64 (que equivaldría a una predicción de entre el 1% y el 41%). En los estudios que aportaban un tamaño del efecto este estaba entre 0,26 y 0,79 (equivalente a una predicción de entre el 2% y el 13%).

Esta relación negativa entre inatención y rendimiento se puede encontrar tanto cuando el rendimiento se valora con pruebas escolares como cuando se evalúa con pruebas estandarizadas.

 

 

Detección y evaluación

Factores de riesgo y de protección para el TDAH

En esta entrada voy a comentar dos estudios de distinto tipo pero que coinciden en el tema: los factores de riesgo y protección para el TDAH.

Una revisión sistemática

El primero que se publicó es una revisión sistemática, realizada por Cristian Villanueva y Ángela Magnolia Ríos, de la Universidad Surcolombiana. Esta revisión considera también los factores de riesgo y protección para los trastornos de conducta. En realidad, al leer el artículo, uno tiene la impresión de que mezcla factores que se relacionan con la mayor o menor probabilidad de que alguien tenga TDAH con variables que hacen que las personas con TDAH tengan más o menos consecuencias negativas (bajas calificaciones, acoso).

Por supuesto, los diseños de los estudios que se revisan no permiten establecer que la relaciones sean causales. Es decir, no se puede asegurar que estos factores sean una causa del TDAH y no una manifestación del TDAH o que el TDAH y el que se identifica como factor relacionado tengan una causa común.

De las 25 investigaciones que seleccionaron, nueve tratan sobre el TDAH, y hay otra más que estudia tanto TDAH como trastornos de conducta. En estos 10 estudios se identifican los factores que aparecen en las dos listas siguientes:

Factores protectores

  • Parto pos-término.
  • Lactancia materna.
  • Ser el hijo del medio.
  • Vivir con ambos padres biológicos.
  • Habilidad cognitiva superior al promedio.
  • Buen nivel socio-económico familiar.
  • Escolarización en escuelas independientes.
  • Competencia social.
  • Aceptación social.
  • Práctica de actividades físicas.

Factores de riesgo

  • Sexo masculino.
  • Nacimiento antes de la semana 37 de gestación.
  • Uso de alcohol y tabaco durante el embarazo.
  • Embarazo no deseado.
  • Traumas y accidentes durante el embarazo.
  • Parto por cesárea.
  • Abortos previos.
  • Hipoxia perinatal.
  • Ser el primogénito.
  • Antecedentes parentales de trastornos psiquiátricos.
  • Bajo estatus socio-económico.
  • Síntomas de depresión, ansiedad y estrés en los padres.
  • Epilepsia y traumatismos craneales.
  • Trastornos de lenguaje.
  • Dificultades académicas.
  • Mala gestión familiar.
  • Irritabilidad.
  • Problemas de comportamiento.
  • Problemas de sueño.
  • Dificultades en el comportamiento social.
  • Bajos ingresos (en el caso de adultos).
Foto de Als33120 en Wikimedia Commons

Un estudio longitudinal

El segundo trabajo que voy a comentar es un estudio longitudinal, es decir, que sigue a los participantes a lo largo del tiempo. Está realizado en Alemania, como parte de un proyecto sobre la salud mental en niños y adolescentes (proyecto BELLA) y trata sobre factores de riesgo y protección para el desarrollo de TDAH en niños y adolescentes.

El estudio se realizó con 1384 participantes, de 11 a 17 años, que fueron seguidos durante 2 años. Las evaluaciones se realizaron mediante cuestionarios, completados por los participantes y sus padres.

Inicialmente, mostraron mayores síntomas de TDAH:

  • Los chicos.
  • Los participantes de menor edad.
  • Los participantes con comportamiento agresivo.
  • Los participantes con padres con problemas de salud mental.

El incremento en los síntomas de TDAH a lo largo del tiempo se asoció con:

  • Chicas.
  • Emigrantes.
  • Aumento de la ansiedad.
  • Aumento de comportamientos agresivos.
  • Aumento en los problemas de salud mental de los padres.

Como factor protector, se encuentra que se encontró una asociación entre disminución de los síntomas del TDAH y la mejora en el clima familiar.

Intervención con evidencias limitadas·Problemas de comportamiento·Resultados escolares

Estrategias escolares para atender a alumnado con problemas emocionales y de comportamiento

Las siglas EBD se utilizan en el sistema educativo estadounidense para denominar al alumnado con trastornos emocionales y del comportamiento, un grupo de alumnos que podría tener un plan individualizado, acomodaciones en el aula si se consideran necesarios o ser atendido en aulas o centros especiales.  Este alumnado con trastornos emocionales y de comportamiento es un grupo bastante heterogéneo, en el que tiene cabida parte del alumnado con TDAH y trastornos de conducta.

Un grupo de investigadores de la Universidad de Augusta ha revisado la investigación con diseños de caso único sobre la eficacia de distintas formas de intervención escolar con este alumnado, localizando 29 estudios. En ellos participaron 96 alumnos, más de la mitad de ellos de la etapa de Educación Primaria.

Estas formas de intervención se clasificaron en dos grandes tipos: académicas y conductuales. A continuación haré una lista de lo que incluyeron en cada uno de ellos.

Estrategias académicas

En este grupo se incluyeron, por una parte, estrategias de instrucción:

  • Intervención sistemática basada en phonics a partir de una adaptación del Corrective reading program.
  • Desarrollo de estrategias autorreguladas para la expresión escrita. Se emplearon las estrategias TREE, POW+TREE o una aplicación de iPad para que el profesor proporcionase a través de ella información para la revisión de los textos.
  • Enseñanza basada en esquemas, que es una estrategia para la resolución de problemas matemáticas en la que se intenta identificar la estructura del problema y trasladarla a un diagrama para encontrar la mejor forma de resolverlo.

Y, por otra parte, se consideran recursos tecnológicos:

  • Enseñanza asistida por ordenador (o tableta).
  • Sistemas de amplificación del sonido, de manera que la voz del profesor llegue claramente a los alumnos, incluso en condiciones de ruido en el aula. Básicamente, se trata de un micrófono inalámbrico con su receptor, un amplificador y un conjunto de altavoces distribuido por el aula.
Paul Louis des Amoignes (1858-1925)

Estrategias conductuales

  • Momento de comportamiento o secuencia de solicitudes de alta probabilidad: esta técnica, con nombres tan poco transparentes (o que no he conseguido traducir bien) consiste en presentar al alumno actividades que es capaz de hacer, para incrementar gradualmente su dificultad. Un ejemplo es permitirles comenzar respondiendo a las preguntas de matemáticas que elijan para aumentar su interés por la clase y después realizar ejercicios más difíciles. Otro ejemplo es comenzar la lectura con textos sencillos, de un nivel inferior al del curso de los alumnos para introducir progresivamente textos más difíciles.
  • Tutoría entre iguales: es una organización del aula en la que unos alumnos ayudan a otros y todos tienen oportunidades para actuar como tutores y como tutorizados. A los alumnos se les enseña cómo corregir a sus compañeros y cómo reforzarlos. Se menciona un programa concreto que es ClassWide Peer Tutoring.
  • Juego del buen comportamiento.
  • Refuerzo: economía de fichas, elogios del profesor, elogios de compañeros, refuerzo diferencial (premiar un comportamiento alternativo o contrario al que se quiere reducir).
  • Análisis funcional de conducta: determinar qué objetivo tienen los comportamientos inadecuados para ajustar mejor la intervención.
  • Autorregulación de conducta: enseñanza de habilidades como establecer objetivos, hacer planes, resolver problemas o registrar los progresos.
Habilidades sociales·Problemas de comportamiento·Resultados escolares

Aprendizaje cooperativo y TDAH

Parto de una observación: el alumnado con problemas de conducta en el aula suele tener muchas dificultades en las situaciones de trabajo cooperativo: dificultades para llegar a acuerdos, molestias a compañeros o abandono del trabajo son algunas de ellas.

En una entrada anterior vimos cómo algunas observaciones indican que el alumnado con TDAH se implica más en la actividad durante el trabajo en pequeños grupos, aunque no tenemos claro que eso mejore su rendimiento. En esta ocasión, voy a comentar algunas revisiones sobre trabajo cooperativo en alumnado con TDAH o trastornos conductuales y emocionales (una categoría utilizada en Estados Unidos que incluye, con mucha frecuencia a alumnado con TDAH).

Una revisión sistemática del año 2000

Kevin Sutherland, Joseph Wehby y Philip Gunter publicaron en 2000 una revisión sobre la eficacia del aprendizaje cooperativo con alumnado con trastornos conductuales y emocionales, encontrando ocho investigaciones sobre el tema. Los estudios tenían bastantes problemas de método: escaso número de participantes con trastornos conductuales y emocionales, imposibilidad de distinguir, en algunos casos, entre este alumnado y el alumnado con trastornos de aprendizaje, falta de representación gráfica de los resultados en algunos estudios de caso único.

Además de lo anterior, la dispersión de los resultados llevó a los autores a concluir que no hay resultados claros sobre los efectos del aprendizaje cooperativo en el rendimiento académico y el comportamiento del alumnado con trastornos conductuales y emocionales. Ningún estudio muestra mejoras en el rendimiento académico. Uno de ellos sí que encuentra una mejora significativa en el porcentaje de actividades correctamente realizadas. De los cuatro estudios que valoran la cantidad de trabajo, tres encuentran un aumento significativo, los tres estudios que evalúan habilidades sociales encuentran mejoras y el único que consideró el comportamiento disruptivo no encontró mejora en él.

Los autores de la revisión indican que es común (al menos así parecía a finales del siglo XX) que el aprendizaje cooperativo se implante de forma incorrecta y que hay profesores que consideran estar haciendo aprendizaje cooperativo cuando no cumplen con los principios de esta estrategia y, más bien, proponen actividades grupales. El estudio en el que el funcionamiento se asemejaba más a esta situación encontró que los grupos en los que participaba alumnado con trastornos conductuales y emocionales tenían más problemas de interacción y menos rendimiento que grupos en los que participaba alumnado con otro tipo de dificultades.

En la revisión se recomienda que se evalúe el funcionamiento  de los alumnos con trastornos conductuales y emocionales en los grupos, para detectar las habilidades que necesitan para funcionar correctamente en el grupo. Estas habilidades tendrían que ser enseñadas a través de instrucción directa y practicadas en los grupos.

Foto de Institut-Escola Les Vinyes en Flickr

Una revisión narrativa de 2018

Cecilia Latorre, Marta Liesa y Sandra Vázquez, de la Universidad de Zaragoza en Huesca, han publicado una revisión sobre escuelas inclusivas en la que se considera el efecto del aprendizaje cooperativo en alumnado con TDAH. Uno de los temas de esta revisión es el modelo MOSAIC (Making Socially Accepting Inclusive Classrooms). En este modelo se emplean en el aula actividades de tipo cooperativo, pero el planteamiento es más extenso:

  • El profesorado es formado para poder orientar a los alumnos en la adquisición de una perspectiva inclusiva y acogedora hacia sus compañeros con TDAH.
  • Se organizan actividades que favorecen la formación de vínculos sociales positivos.
  • Se utilizan técnicas de control de la conducta que mejoren las actitudes de los alumnos con TDAH.

Con el alumnado de 5 a 7 años, la observación, los comentarios y las valoraciones que presentan los profesores son la técnica esencial para suprimir las percepciones negativas de los alumnos sobre su compañeros con necesidades educativas específicas. Se establecen unas reglas de inclusión social y los alumnos participan en un sistema en el que  pierden puntos si manifiestan conductas de aislamiento hacia compañeros. Se realizan actividades en grupos colaborativos, y los maestros explican de forma explícita cuál es el modo más adecuado de tratar a los demás, reforzando estas actitudes con puntos. Los puntos se pueden canjear por diferentes premios. También se realiza un trabajo de habilidades sociales, basado en el juego de roles.

MOSAIC es un programa desarrollado por el Laboratorio de Relaciones Sociales de la Universidad de la Columbia Británica, donde se puede encontrar más información.

Respecto al aprendizaje cooperativo, en general, plantean que permite que el alumnado con TDAH interactúe con compañeros socialmente más competentes, dándoles la posibilidad de aprender conductas apropiadas, mejorar su estatus social y la aceptación entre sus compañeros. No hacen hincapié en los conflictos y dificultades que surgen en esas interacciones.

La revisión cita una investigación sobre una intervención conductual realizada a través de compañeros (un poco lejana a lo que serían las condiciones de una clase y en la que no hay un trabajo colaborativo). Este artículo nos da una interesante idea que es la que de que el profesor enseñe y modele a los compañeros, mediante juego de roles, la forma de tratar al compañero con TDAH. El artículo no se explaya mucho en cuanto a cómo actuaban los compañeros durante las sesiones de entrenamiento, pero quizá, animar y felicitar al compañero cuando realiza su trabajo e ignorar comportamientos disruptivos sean habilidades interesantes.

 

Adolescentes·Causas del TDAH

Diferencias en la evolución del TDAH a lo largo de la vida

El artículo que voy a comentar lo firman 17 autores, así que no voy a dar sus nombres. Su título completo es ¿Vive deprisa y muere joven? Una revisión sobre las trayectorias evolutivas del TDAH a lo largo de la vida.

La principal conclusión de esta revisión es que existe un notable desconocimiento sobre el curso de los síntomas del TDAH, el desempeño cognitivo, los efectos del tratamiento, la aparición de otros trastornos asociados y los factores biológicos que subyacen a las distintas trayectorias del TDAH.

El TDAH es un trastorno que comienza a manifestarse en la infancia: los manuales DSM-3 y DSM-4 establecían que se detectaban algunos síntomas antes de los 7 años de edad, mientras que la edición actual, el DSM-5, indica que algunos síntomas se presentan antes de los 12 años de edad. La revisión expone la posibilidad de que el TDAH se desarrolle más tardíamente, como consecuencia de una lesión cerebral. Este sería un TDAH secundario o adquirido y parece encontrarse entre el 15 y el 50% de los casos de lesión cerebral moderada. Es posible que sus síntomas no se puedan diferenciar de los del TDAH de origen infantil. Teniendo en cuenta la mayor probabilidad de sufrir accidentes que tienen las personas con TDAH, es posible que algunos de estos casos sean, simplemente, un TDAH de origen infantil, pero no detectado previamente. En el gráfico que aparece a continuación, la trayectoria 4 es un ejemplo del TDAH adquirido en la edad adulta por una lesión cerebral.

Imagen enlazada de www.sciencedirect.com

Otra forma de aparición del TDAH en la edad adulta sería la trayectoria 3, niños y adolescentes que tienen varios síntomas de TDAH sin llegar a cumplir el criterio de presentar 6 o más síntomas de inatención o hiperatividad e impulsividad, pero sí lo cumplen al llegar a la edad adulta, cuando el número de síntomas que se plantea es menor. Respecto a esto, en mis clases suelo poner el ejemplo de un niño que manifieste claramente 5 síntomas de inatención y 5 síntomas de hiperactividad e impulsividad. Este no cumpliría el criterio diagnóstico, pero, en realidad, tiene más síntomas de TDAH que otro niño con 6 síntomas de inatención, que sí cumple el criterio diagnóstico.

También es posible que al llegar a la vida adulta sean más perceptibles síntomas del TDAH que han sido compensados por otras habilidades (inteligencia) o camuflados por un entorno muy favorecedor o por un entorno de poca exigencia.

Trastornos asociados

Un hecho que se comenta poco pero que no es difícil de percibir es que los trastornos que se asocian al TDAH cambian con la edad. En la infancia predominan los trastornos de conducta y de tipo oposicionista desafiante (yo añadiría los trastornos de aprendizaje), mientras que hacia la adolescencia y en la vida adulta, lo más notorio son los trastornos de abuso de sustancias y también son comunes trastornos del ánimo, de ansiedad, del sueño y se pueden encontrar trastorno disocial de la personalidad y trastornos somáticos.

Respuesta a los tratamientos

Para todas las edades se recomienda un tratamiento multimodal del TDAH, en el que se combinen intervención farmacológica, psicoeducación, tratamiento de los trastornos asociados y psicoterapia con tratamiento cognitivo conductual y terapia de pareja, si se necesita.

Los fármacos que se utilizan en niños y adultos son los mismos, aunque la dosificación tendría que cambiar a lo largo del desarrollo. Un de los efectos secundarios más comunes de los tratamientos con estimulantes son es el retraso en el crecimiento, alcanzando una talla y peso menor que los predecibles. Este efecto solo aparece durante el desarrollo y no en adultos. El uso de tratamientos farmacológicos no parece asociarse a la aparición o no aparición de trastornos por unos de sustancias en la adolescencia y edad adulta.

Los resultados que ofrece el seguimiento de personas con TDAH tratadas y no tratadas hasta la vida adulta ofrece resultados inconsistentes, ya que los estudios no suelen poder controlar si los tratamientos se siguen adecuadamente o no y hay muchos riesgos de estudios por selección, ya que las personas con TDAH que siguen un tratamiento tienden a ser los casos más graves.

Y más

Además, la revisión trata, de forma extensa otros temas, como los cambios que se observan a lo largo de la vida y los estudios de neuroimagen de personas con TDAH y la información que se ha obtenido de estudios genéticos y sobre la interación entre genética y ambiente.

 

 

Intervención con evidencias limitadas

Intervenciones para el TDAH basadas en juegos

Heidi Cornell, Tiffany Lin y Jeffrey Anderson trabajan, respectivamente, en las universidades Estatal de Wichita, De Illinois en Chicago y de Indiana. Entre los tres, han realizado una revisión sistemática sobre intervenciones basadas en el juego para alumnado con TDAH. Su intención era determinar cuál es el nivel de evidencia que tienen ese tipo de intervenciones y han acabado concluyendo que no se trata de una práctica basada en evidencias, pero que sí que se podrían considerar una práctica prometedora.

En la revisión se consideraron como intervenciones basadas en el juego las prácticas destinadas a mejorar del desarrollo socio-emocional, físico, lingüístico o cognitivo mediante el juego guiado e interactivo. En las sesiones de juego se utilizan estrategias como el modelado, las indicaciones verbales, el refuerzo o la enseñanza indirecta para animar y mantener las actividades de juego.

Los autores encontraron siete investigaciones sobre intervenciones de este tipo, en las que habían participado 127 alumnos con TDAH de 5 a 11 años. Cuatro de las investigaciones se refieren al mismo grupo de participantes. Cinco de los estudios se realizaron en centros de salud, uno combinaba la actuación en centro de salud con una actuación en casa y solo uno de los estudios se realizó en un centro escolar. Ninguno empleó un grupo de control.

El artículo no da mucha información sobre qué se hizo en las intervenciones, más allá de indicar que se utilizó una terapia de juego basada en técnicas cognitivo-conductuales, terapia de juego centrada en el niño o análisis de vídeos de las sesiones de juego. Todas las investigaciones ofrecen resultados positivos, en distintas medidas.

 

 

 

 

Autorregulación·Intervención con evidencias limitadas

Aprendizaje autorregulado en el TDAH

El aprendizaje autorregulado es aquel en el que el alumno toma el control sobre lo que hace: reflexiona sobre lo que está haciendo, planifica, se propone objetivos y valora si los ha alcanzado y, además, se anima para conseguirlos. Algunas de esas estrategias que comienzan con “auto” como “autosupervisión”, “autorregistro”, “autoevaluación” o “autorrefuerzo” forman parte del aprendizaje autorregulado.

Normalmente, el aprendizaje autorregulado se desarrolla en tres fases: previsión, control de la ejecución y reflexión. Estas fases equivalen al antes, durante y después.

Previsión

  • Planificación: ayudar a los alumnos a analizar la naturaleza de la tarea o actividad y tomar decisiones sobre la mejor manera de realizarla.
  • Establecimiento de objetivos.
  • Mejora de la sensación de autoeficacia: actuaciones para aumentar la confianza de los alumnos en sus habilidades para realizar actuaciones específicas, deseables o necesarias.
  • Aumento del interés: actuaciones para aumentar el disfrute que se experimenta con un comportamiento o actividad.
  • Desarrollo de convicciones: actuaciones para aumentar la percepción y la comprensión sobre el valor, la importancia o la significatividad de un comportamiento o una actividad.

Control de la ejecución

  • Autoverbalizacones o autoinstrucciones: verbalizaciones en voz alta o silenciosas sobre cómo realizar una tarea o cómo manejar los pensamientos, emociones y motivaciones.
  • Enfoque de la atención: actuaciones para mejorar la concentración o la resistencia a las distracciones (estructuración del entorno, evitar las las distracciones, reducir las rumiaciones sobre errores pasados, etc.).
  • Autoobservación: actuaciones para ayudar a los alumnos ha realizar un seguimiento de algunos aspectos de su comportamiento o su actuación, las condiciones en las que se desarrollan y los resultados que producen. Puede incluir la autosupervisión y el autorregistro (anotar de alguna forma las observaciones).
  • Autorrefuerzo: ayudar a los alumnos a premiarse o reforzarse a sí mismos por tener comportamientos adecuados o por alcanzar objetivos.

Reflexión

  • Autoevaluación: comparar los comportamientos, actuaciones o resultados con objetivos o modelos.
  • Entrenamiento en atribución: intervenciones para modificar las razones por las que el alumno percibe que ocurren ciertos comportamientos o resultados.
  • Adaptaciones: ayudas para modificar los comportamientos o estrategias cuando no se han conseguido los objetivos.

Niño haciendo equilibrio

En 2018 se ha publicado una revisión sobre la investigación acerca de la eficacia del aprendizaje autorregulado en el TDAH. En esta revisión se localizaron 34 estudios, en los que participaron 297 niños o adolescentes.

La mayor parte de los estudios localizados seguían diseños de caso único. Todos ellos incluían la fase de control de la ejecución. Normalmente trataban dos fases de la autorregulación. Los componentes más empleados fueron: autoobservación, autoevaluación, autoverbalizaciones o autoinstrucciones y autorrefuerzo.

32 de los 34 estudios indicaban algún tipo de mejora o reducción de problemas de comportamiento. En el 47% de los estudios, las mejoras se produjeron en comportamiento. En el 18% en rendimiento. Ocho estudios encontraron mejoras en ambos campos (comportamiento y rendimiento) y algún estudio las encontró en medidas cognitivas y de atención.

Algunos estudios compararon el uso del aprendizaje autorregulado en participantes con y sin tratamiento médico, sin encontrar diferencias entre ellos.

Curiosidades·Intervención con evidencias sólidas

Tratamiento educativo del TDAH adulto

Para preparar mi intervención en las jornadas “Adultos con TDAH”, que organizaron en Pamplona la UNED y el grupo “Mente y Cerebro” de la universidad de Navarra, estuve buscando algo de información y tomando algunas notas. Como creo que hay una parte que puede ser interesante, he intentado redactarla y ha salido el texto que ofrezco a continuación.

Parece que la primera publicación sobre tratamiento del TDAH adulto se realizó en 1992 (Ratey et al., 1992). Los autores observaron que el tratamiento psicoanalítico mostraba poca eficacia y producía problemas de autoestima. Al final de su artículo realizan una propuesta de tratamiento:

El primer paso en el tratamiento es el reconocimiento y diagnóstico de los defectos en atención, activación y autorregulación. Una vez que se ha establecido esto, el foco del tratamiento debe alejarse de descubrir mecanismos de defensa y alterar expectativas básicas pero poco realistas, siendo preferible aprender a vivir con una enfermedad crónica que, aunque tiene cierta respuesta a la intervención farmacológica, es, por ahora, incurable. Esta transición incluye los siguientes pasos:

1 Instruir al paciente acerca de los síntomas cotidianos del TDAH, ya que estos influyen en cada individuo en particular.

2 Reducir el sentimiento de culpa por un comportamiento que no tiene una motivación psicológica, sino una causa orgánica y se manifiesta de forma automática.

3 Reducir los mecanismos de defensa automáticos contra los síntomas del TDAH y potenciar la conciencia sobre esos síntomas, realizando ajustes voluntarios en sus vidas para cumplir sus expectativas a pesar de un cierto grado de incapacidad.

4 Construir a partir de las fortalezas de cada uno y procurar un ajuste entre las capacidades y las demandas del entorno.

La cuestión crítica para los terapeutas es que los requisitos del tratamiento de pacientes con déficit atencionales va más allá del simple tratamiento del problema neurológico. Se necesita considerar las ramificaciones del problema en todos los aspectos de la vida: vocacional, educativo, social y psicológico.

Foto de Thomas Leuthard

En 2006 se realizó un grupo focal sobre intervención psicológica del TDAH en adultos en el congreso de la Asociación Americana de Psiquiatría. Este grupo fue patrocinado por la compañía farmacéutica Shire. En 2008 se publicó un resumen de los temas tratados en el grupo (Weiss et al., 2008).

Esta revisión encontró nueve publicaciones sobre la eficacia de intervenciones psicológicas para el TDAH. Cuatro de esas investigaciones contaban con grupo de control que, en dos casos, se había formado al azar. En las otras cuatro, simplemente se aportaban resultados antes y después de la intervención, sin compararlos con ningún grupo de control.

En todos los casos, las intervenciones que se proponían eran de tipo cognitivo-conductual. La revisión se centra más en el método de los estudios que en su contenido, pero nos indica que todas las intervenciones tenían varios aspectos en común: todas eran de corta duración, estructuradas, conductuales e incluían un componente educativo acerca del TDAH.

Una revisión sistemática de Vidal-Estrada et al. (2012) encontró 15 investigaciones y tres revisiones sobre el tratamiento psicológico del TDAH en adultos. Seis de estos estudios emplearon un grupo de control para contrastar los efectos de la intervención. Todos ellos emplearon algún tipo de terapia cognitivo-conductual, individual o en grupo.

Aproximadamente, los contenidos que se emplearon en estas investigaciones son los siguientes (el número final indica la cantidad de estudios en los que se empleó ese componente)

  • Estrategias de organización y planificación 7
  • Psicoeducación sobre el TDAH 6
  • Regulación de las emociones y manejo de la ira 6
  • Manejo de los pensamientos automáticos y desadaptativos 5
  • Activación de la conducta 3
  • Mantenimiento de la motivación 3
  • Habilidades interpersonales 3
  • Tratamiento de la impulsividad 3
  • Reducción de las distracciones 3
  • Manejo de la procrastinación 2
  • Estrategias para la planificación del tiempo 2
  • Estrategias para manejar los síntomas del TDAH 2
  • Modificación de modelos desadaptativos de afrontamiento 2
  • Identificación y uso de recursos personales adaptativos 2

Otras formas de tratamiento fueron la terapia conductual dialéctica grupal (2 estudios), el mindfulness (1 estudio) y el coaching (1 estudio).

Se han realizado varios meta-análisis sobre la eficiacia del tratamiento cognitivo-conductual en el TDAH adulto. Uno de Knowse, Teller y Brooks (2017) encuentra una mejora moderada en los síntomas (g = 0,65) en estudios con grupo de control. Young, Mgohaddam y Tickle (2016) se centraron en ensayos clínicos, encontrando un efecto moderado cuando los grupos de control eran del tipo “lista de espera” y un efecto menor, pero significativo, cuando eran grupos de control activos.

No hay datos suficientes como para considerar que el ejercicio físico pueda ser útil para la mejora en adultos con TDAH. Una revisión de Den Heijer et al. (2017) encontró dos estudios sobre los efectos del ejercicio cardiosaludable y otro sobre el uso de una plataforma vibratoria. Los autores consideran que los resultados son prometedores, de modo que podría ser una línea de investigación interesante.