Salud·Sueño

Importancia de la higiene del sueño en el TDAH. Ahora con algo más de fundamento

A comienzos de este año publiqué una entrada titulada A dormir, en la que presentaba tres investigaciones sobre cómo mejorar el sueño podía mejorar los resultados en valoraciones de la función ejecutiva o disminuir los síntomas del TDAH.

Alguien más se había dado cuenta de la existencia de varios estudios sobre el tema y ya tenemos una revisión sistemática de la investigación sobre la eficacia de la higiene del sueño en niños con TDAH. Esta revisión está realizada por un grupo de 8 investigadores de universidades de Australia, Brasil, Canadá y Nueva Zelanda, liderados por Jane Nikles.

Encontraron 16 publicaciones sobre investigaciones en las que habían participado 1469 niños con TDAH de 6 países diferentes. El objetivo de la revisión es valorar si la higiene del sueño de niños y adolescentes con TDAH, sin llegar considerar si eso mejora sus síntomas de inatención, hiperactividad o impulsividad.

¿Qué es la higiene del sueño?

La higiene del sueño es un conjunto de medidas cognitivas, de comportamiento y de modificación del entorno, que tienen como objetivo mejorar el sueño. Estas medidas suelen incluir:

  • Modificaciones en el horario de sueño.
  • Modificaciones en las rutinas para acostarse.
  • Restricción del uso de aparatos electrónicos.
  • Restricción del uso de cafeína.
  • Exposición a la luz natural en la mañana.
  • Modificación de los horarios de realización de actividad o ejercicio físico.
  • Modificaciones en el lugar donde se duerme.

¿Qué se encontró?

Entre los 16 trabajos localizados había 4 estudios experimentales, 3 estudios de casos y controles, 2 estudios transversales y 7 investigaciones con evaluaciones antes y después de la intervención. En 9 de ellos se investigó el efecto de intervenciones conductuales, 3 se centraron en modificaciones en el momento de acostarse, 3 en el uso de aparatos electrónicos y uno en una terapia de luz brillante. Entre las medidas que se tomaron en estos estudios tenemos cosas como:

  • Estrategias de relajación.
  • Apagado de aparatos electrónicos al menos dos horas antes de acostarse.
  • Habitación libre de aparatos electrónicos.
  • Terapia de luz brillante (el niño se expone a una caja que emite una luz fluorescente de alta intensidad en torno a la hora en que se despierta espontáneamente).
  • Establecimiento de una hora fija para acostarse.
  • Revisar los hechos más significativos del día en la cama.
  • Programas de fichas recompensando cada noche en que se hayan seguido las reglas.
  • Ignorar las demandas del niño durante la noche.

Debido a diferencias en las estrategias de información, participantes y forma de evaluar los resultados no se pudo realizar un meta-análisis. Sin embargo, 15 de lo 16 estudios revisados dieron resultados positivos en alguna de las pruebas de evaluación, con efectos pequeños. El único estudio que no proporcionó ningún resultados positivo utilizó una formación a los padres en buenas prácticas y el uso de una agenda de sueño.

Los autores de la revisión consideran que las intervenciones de higiene del sueño son recomendables para niños con TDAH y problemas relacionados con el sueño. Sería recomendable que las intervenciones fueran personalizadas, de acuerdo con el problema y las circunstancias de cada uno y que hubiera seguimiento, más que consistir en dar pautas.

También hacen notar que se trata de un conjunto de estudios muy heterogéneo y con una calidad variable, con escasez de investigaciones de alta calidad.

Curiosidades·Entrenamiento de padres·Intervención con evidencias limitadas

A dormir

El TDAH va asociado frecuentemente a problemas de sueño. Hasta ahora he escrito un par de veces sobre esto en el blog (TDAH y problemas de sueño, problemas de sueño en el TDAH). Además, uno de los efectos secundarios más comunes de los tratamientos con fármacos es la dificultad para dormirse.

Pero en esta entrada quiero dar otra perspectiva: aumentar el tiempo de sueño podría ser una forma de disminuir las manifestaciones del TDAH. La investigación sobre este tema es aún muy preliminar de modo que no podemos considerarlo como una intervención, pero, por otra parte, es habitual que se recomiende que niños, adolescentes y adultos (no necesariamente con TDAH) duerman un mínimo de horas diarias.

En 2019 se han realizado algunas publicaciones sobre el tema:

  • Ferhstman, Kapadia y Becker (2019) valoraron la función ejecutiva de un grupo de adolescentes con TDAH en condiciones de restricción (6 horas y media) y extensión (9 horas y media) de sueño. Se analizaron los datos de 42 participantes que según sus diarios de sueño y datos de actígrafo habían cumplido lo propuesto. En los resultados del cuestionario de función ejecutiva BRIEF-2 se encontraron diferencias significativas entre las dos condiciones en la mayoría de las subescalas.
  • Cremone-Caira, Root, Harvey, McDermott y Spencer (2019) trabajaron con niños con y sin TDAH. En este caso, compararon la condición de sueño normal con una de extensión de sueño. En los participantes sin TDAH el aumento de sueño no produjo una mejora en el control inhibitorio (tarea Go/No-Go), pero en los participantes con TDAH lo aumentó un 13%. Hay que tener en cuenta que las muestras, especialmente la de niños sin TDAH (11 participantes) eran bastante pequeñas.
  • Sciberras, Mulraney, Mensha, Oberkalid, Efron y Hiscock (2019) realizaron un ensayo clínico con niños con TDAH y problemas de sueño. La intervención consistió en dos sesiones educativas sobre higiene del sueño y estrategias conductuales. Esto mejoró los problemas de sueño referidos por los padres un año después. También mejoró los síntomas del TDAH, la calidad de vida, el funcionamiento diario y el comportamiento. Los beneficios fueron menores para los participantes que no seguían tratamiento farmacológico y para los que tenían padres con problemas depresivos.

Se puede encontrar una breve descripción del programa utilizado en la tercera investigación en la tabla 1 del artículo que se enlaza aquí.

Salud

Problemas de sueño en el TDAH

Revista de Neurología ha publicado una revisión sobre los problemas de sueño en el TDAH infantil, titulada Evaluación y tratamiento de los problemas de sueño en niños diagnosticados de trastorno por déficit de atención/hiperactividad: actualización de la evidencia.

Sus autores son Marta Chamorro, Inmaculada Insa, Marta Espadas y José Alda-Díez, del hospital Sant Joan de Déu y José Lara, de la Universidad de Málaga.

Esta revisión nos informa de que los problemas de sueño son más comunes entre los niños y adolescentes con TDAH que entre la población de la misma edad sin TDAH. Entre el 25% y el 55% de los niños y adolescentes con TDAH tendría algún trastorno del sueño y estos problemas indiciden negativamente en la salud y en la calidad de vida.

Estos trastornos del sueño parecen ser más comunes entre las manifestaciones combinadas del TDAH, mientras que en las manifestaciones de tipo inatento se suele describir una mayor somnolencia durante el día. En cambio, cuando se utilizan medidas de tipo objetivo (polisomnografía, test de latencias múltiples del sueño) no se aprecian diferencias entre las personas con manifestaciones de inatención o combinadas. Estos problemas de sueño no parecen ser una causa del TDAH, aunque es importante saber que cuando se producen en personas sin TDAH tienen un efecto negativo en las funciones cognitivas superiores y el funcionamiento neuroconductual. Dicho de una forma más sencilla: pueden producir algunos efectos que parecen síntomas del TDAH (distracción, bajo rendimiento, dificultad para concentrarse en una tarea mental, problemas de comportamiento o impulsividad).

Tratamiento de los problemas del sueño

Existen distintos problemas de sueño, para los que el afrontamiento es distinto. La primera recomendación ante el insomnio es la combinación de pautas de higiene del sueño y tratamiento cognitivo-conductual. La Sociedad Española de Sueño recomienda:

  • Adoptar unas rutinas claras y estables.
  • Evitar siestas prolongadas o tardías.
  • Enseñar al niño a dormir solo en su cama.
  • No asociar sueño a castigo, rechazo o miedo.
  • Evitar el consumo de sustancias que interfieren sobre el sueño (cafeína).
  • Realizar ejercicio físico.
  • Evitar cenas copiosas.
  • Seguir un horario para irse a dormir y para despertarse.

La terapia cognitivo-conductual incluye una combinación de entrenamiento en técnicas de relajación, terapia de control de estímulos, restricción del sueño y terapias cognitivas.

Otro punto importante en la intervención es el ajuste en la dosis y horas de toma de los fármacos que se puedan estar utilizando para el tratamiento del TDAH. Finalmente, si no se obtiene mejoría con lo anterior, se podría considerar el uso de fármacos para la regulación del sueño. Aquí nos salimos del ámbito de este blog, que trata sobre las intervenciones educativas, pero es llamativo el dato que presentan los autores de que uno de cada cinco niños con TDAH toma fármacos para dormir.

En los trastornos respiratorios relacionados con el sueño (ronquidos, apnea) se pueden seguir también las pautas de higiene mencionadas anteriormente, pero se suele valorar la posibilidad de un tratamiento quirúrgico (extirpación de amígdalas).

Para los trastornos del movimiento relacionados con el sueño (síndrome de las piernas inquietas) se recomiendan también las pautas de higiene del sueño, que se pueden combinar con fármacos diferentes a los empleados para el insomnio.

Curiosidades·Salud

TDAH y problemas de sueño

Los problemas de sueño se están investigando en los niños con TDAH desde hace más de 10 años. Recientemente se ha publicado un artículo sobre la prevalencia de estos problemas en niños españoles con TDAH y la relación entre los trastornos de sueño y los síntomas del TDAH. Además, la investigación se ha realizado en la Clínica Universidad de Navarra, donde algunos de los lectores del blog han estado formándose.

El estudio

En el estudio participaron 126 niños y adolescentes con TDAH, con edades entre 5 y 18 años. También participaron 1109 alumnos de esas edades, sin diagnóstico de TDAH.

Los padres de los participantes respondieron un cuestionario sobre problemas de sueño y otro sobre síntomas de TDAH. La atención sostenida de los alumnos y el control de la impulsividad se evaluaron mediante el test Aula Nesplora.

Albert S. Anker, 1895
Albert S. Anker, 1895

Resultados

Los alumnos con TDAH mostraron mayores dificultades en cuanto a:

  • Balanceos o movimientos rítmicos antes de dormir.
  • Resistencia a acostarse.
  • Dificultad para conciliar el sueño.
  • Tiempo necesario para dormirse (> 30 min.).
  • Menor cantidad de horas de sueño, en los menores de 12 años.

Los alumnos del grupo de control mostraron mayores dificultades que los alumnos con TDAH en otra variable que tampoco sé traducir con precisión: puntuación SBD (sleep disordered breathing). No se apreciaron diferencias significativas en otros problemas como bruxismo, enuresis, sonambulismo, pesadillas…

En tres de las dificultades mencionadas (movimientos rítmicos, resistencia a acostarse y dificultad para conciliar el sueño) y en el problema de levantarse demasiado pronto por la mañana había diferencias significativas entre los participantes con TDAH que no recibían tratamiento farmacológico y el grupo de control. En cambio, no se encontraron diferencias significativas entre los participantes con TDAH tratados con fármacos y el grupo de control, resultado curioso ya que la dificultad para conciliar el sueño puede ser un efecto secundario del metilfenidato, que se emplea en la mayoría de los tratamientos farmacológicos.

También se encontró una correlación entre la intensidad de los síntomas de TDAH y la presencia de parasomnias (problemas relacionados con el sueño como pesadillas, terrores nocturnos, sonambulismo).

Los autores del estudio dejan claro, en varias ocasiones, que no es posible establecer relaciones causa-efecto, entre los datos. Es decir: no se puede establecer que el TDAH produzca problemas de sueño ni que los problemas de sueño contribuyan al TDAH. Simplemente, se ha detectado que existe una asociación entre ambos problemas.