Tratamientos educativos para el TDAH. Evidencias actuales

Un grupo de 12 investigadores de distintas universidades estadounidenses ha publicado un meta-análisis que trata de sintetizar los datos sobre la eficacia de distintas intervenciones educativas publicados entre 1968 y 2016. Este equipo está liderado por Gregory Fabiano y reconozco a otros dos autores: Nicole Schatz y William Pelham.

Los autores de este trabajo localizaron 123 estudios independientes con grupo de control en los que participaron menores de 18 años con TDAH o con síntomas de TDAH. Estos participantes recibieron algún tratamiento educativo, psicosocial o escolar para conseguir mejoras escolares o sociales.

Es bastante difícil presentar los resultados de este meta-análisis. Los resultados principales ocupan aparecen en una tabla que se extiende a lo largo de cinco páginas y en la que se pueden ver los resultados valorados por padres, profesorado, observadores independientes o evaluados en los propios participantes con TDAH. Además estos resultados se desglosan en distintos tipos y se presentan para cada tratamiento y para algunas combinaciones de tratamientos.

El efecto general es pequeño pero significativo: 0.26, es decir, la media en las medidas de mejora de los grupos que han recibido algún tratamiento educativa se diferencia en 0.26 desviaciones típicas de la media de los que no han recibido esas intervenciones. No obstante, los resultados de los estudios son bastante variables.

Resultados según el informante

Uno de los resultados más curiosos de este meta-análisis es que si las personas que valoran los resultados de las intervenciones son clínicos, su resultado, en conjunto, es significativamente negativo, con un tamaño del efecto (TE) de -0.33.

El efecto es nulo si es medido por compañeros de los participantes con TDAH (TE = -0.04) y es positivo cuando es medido por el propio participante, registros, observadores, profesorado o padres.

Resultados según el tipo de medida

Hay áreas de mejora o medidas en las que los resultados de las intervenciones educativas son nulos o muy pequeños y no significativos: seguimiento de las normas, satisfacción con el tratamiento, seguimiento del tratamiento, cociente intelectual, dificultades académicas, estrés en general, estar centrado en la actividad y dificultades de relación con compañeros. En estos casos, los efectos estuvieron entre -0.03 y 0.19.

También se encuentran resultados muy pequeños, menores que 0.20, pero que llegan a ser significativos: dificultades de relación con los padres, funciones ejecutivas y síntomas internalizantes.

Como los nombres de las áreas de mejora aparecen abreviados, no tengo claro si algunos los he interpretado correctamente.

Tratamientos conductuales

Cuando los padres evalúan su eficacia los tamaños del efecto varían entre 0.26 (disfunción) y 0.59 (comportamiento parental). Las valoraciones del profesorado son más bajas, entre 0.03 y 0.30. Cuando se utilizan observadores independientes o registros el resultado en disfunción es 0.41 y en comportamientos parentales 0.38. Cuando se evalúan directamente al alumnado con TDAH se percibe un mejora notable en síntomas (0.69) y pequeña en disfunción (0.27).

Normalmente, las medidas muy relacionadas con la intervención que se realizan producen resultados mayores que las medidas más distantes. Por ejemplo, en las valoraciones realizadas por padres, el entrenamiento conductual de padres produce un TE = 0.70 en comportamiento parental y un TE = 0.51 en estrés o eficacia parental. En las valoraciones resalizadas por observadores el resultado en comportamientos parentales es 0.41. En cambio, los resultados proporcionados por profesorado son nulos, entre -0.18 y 0.02.

Por contra, en la gestión conductual del aula el profesorado proporciona resultados de TE = 0.66 para síntomas de TDAH y TE = 0.72 para disfunción.

Existe poca información sobre las intervenciones conductuales a través de compañeros. El único estudio disponible muestra un efecto positivo en disfunción, pequeño cuando es valorado por la familia y mayor en el caso del profesorado. Sobre el entrenamiento conductual en solución de problemas para la familia también se ofrecen resultados de un único estudio. En este caso, los resultados son positivos cuando son evaluados por la familia, pero los obtenidos de observadores o registros son negativos, aunque no llegan a ser significativos.

Tratamientos de entrenamiento

La cantidad de resultados localizados es notablemente menor que en el caso de las intervenciones conductuales y los resultados varían según la fuente y el tipo de medida. Los padres proporcionan resultados positivos como TE = 0.37 en síntomas de TDAH, TE = 0.33 en problemas de comportamiento externalizantes o TE = 0.47 en disfunción. En cambio, los resultados del profesorado no muestran mejoras, con efectos entre -0.22 y 0.07. En las evaluaciones directas al alumnado, el efecto sobre disfunción es 0.27.

El tipo de entrenamiento más investigado es el entrenamiento cognitivo, que muestra efectos nulos en la mayoría de las medidas y fuentes de información. No se ofrece información sobre el entrenamiento en habilidades de organización. El entrenamiento en habilidades sociales muestra un resultado positivo en síntomas de TDAH, con TE = 0.54, cuando se recoge información de los padres. Pero los resultados no son significativos si la información proviene de profesores o se recoge en los participantes. Se recoge un único estudio sobre entrenamiento de la regulación emocional, con resultados positivos en disfunción, según valoraciones en los participantes con TDAH.

Otros tratamientos

Solo se encontró un estudio sobre el efecto de adaptaciones metodológicas en el que no estuvieran combinadas con otras intervenciones. Los resultados que ofrece son nulos o incluso negativos, si se evalúa la disfunción en los participantes con TDAH. En cuanto a la autorregulación, hay un resultado positivo (TE = 0.53) a partir de un único estudio sobre disfunción, valorada por el profesorado y, curiosamente, un resultado negativo (TE = -0.39) en dos estudios con valoraciones en los participantes. El resto de los resultados recogidos no llegan a ser significativos.

Reflexiones

A partir de este conjunto de datos podemos llegar a conclusiones como estas:

1. Existe una cantidad notable de investigaciones experimentales o cuasiexperimentales acerca de la eficacia de intervenciones educativas para el TDAH.
2. Los dos tipos de intervenciones más estudiadas son de tipo conductual: el entrenamiento conductual de padres y la gestión conductual del aula.
3. Algunas de las intervenciones más utilizadas o recomendadas, por ejemplo, las adaptaciones metodológicas, apenas han sido investigadas. Incluso se da el caso de que no se hayan encontrado resultados positivos.
4. Muchos de los resultados disponibles provienen de información obtenida de padres o profesores, que normalmente son conocedores del tratamiento y, en muchas ocasiones, agentes de su aplicación.
5. Los mayores efectos parecen encontrarse en medidas relacionadas con el foco de la intervención.

Tratamiento combinado: ¿primero lo educativo o lo farmacológico?

Podríamos responder rápidamente la pregunta del título diciendo que distintos organismos recomiendan que, por defecto, el tratamiento del TDAH comience con la parte conductual o psicosocial (a la que yo suelo llamar educativa). Por ejemplo, ya hemos visto este tipo de recomendaciones en la Guía de intervención mhGAP de la OMS, o en la Guía de práctica clínica sobre las intervenciones terapéuticas para el TDAH, que recomienda lo siguiente:

En niños y niñas en edad escolar y adolescentes solamente se recomienda el tratamiento farmacológico cuando el psicológico y/o psicopedagógico no ha dado resultados o en aquellos con afectación grave.

William Pelham y Amy Altszuler han publicado una revisión sobre 20 años de investigación del tratamiento combinado para el TDAH, con la intención de mostrar el soporte científico que tiene la opción de comenzar por el tratamiento educativo, que ellos llaman psicosocial. Para ello analizan varios estudios:

Randomized trial of first-line behavioral intervention to reduce need for medication in children with ADHD

En esta investigación se observa que una orientación conductual a padres y profesorado al comienzo del curso escolar:

• Retrasa considerablemente la necesidad del uso de medicación en la escuela y en casa.
• Reduce en un 25% la dosis en los que emplean medicación en la escuela.
• Disminuye notablemente el uso de medicación en casa.
• Produce estos efectos independientemente del nivel socioeconómico o de la presencia de trastornos de conducta.

Esa orientación conductual consistió, como mínimo en el asesoramiento a padres y profesorado para establecer una hoja de registro diario. Un grupo de participantes podía demandar, además, sesiones adicionales de orientación sobre intervención en problemas concretos en el aula o en casa. Curiosamente, ese recurso fue poco empleado, por lo que los resultados de todos los que habían recibido algún tipo de orientación conductual fueron analizados conjuntamente.

Sequencing for childhood ADHD: a multiple-randomization study of adaptive medication and behavioral interventions

Con este estudio se pretendía obtener información sobre qué forma de iniciar la intervención (farmacológica o educativa) es más eficaz y sobre qué hacer en el caso de que el tratamiento inicial sea ineficaz (aumentar la intensidad o combinar con la otra modalidad de tratamiento). Los resultados indican que:

• Comenzar la intervención con modificación de conducta de baja intensidad disminuye la desobediencia a las normas de clase significativamente más que comenzar con un tratamiento farmacológico de baja intensidad.
• Al comparar cuatro formas de plantear el tratamiento, la más eficaz era comenzar con modificación de conducta y añadir medicación en caso de una mejora insuficiente. La menos eficaz era comenzar con medicación y añadir modificación de conducta en caso de mejora insuficiente. En un nivel intermedio se encontraron las otras dos alternativas: comenzar con modificación de conducta y comenzar con medicación, intensificando el tratamiento inicial en caso de mejora insuficiente.
• El 67% de los que comenzaron con intervención conductual y el 47% de los que comenzaron con tratamiento médico tuvieron una respuesta insuficiente y necesitaron intensificar el tratamiento o añadir el otro tipo de tratamiento.
• Las intervenciones que comenzaban con modificación de conducta tuvieron un coste un 43% menor que las que comenzaban con medicación.

Algunos de estos resultados son llamativos, especialmente el hecho de que quienes comenzaron con un tratamiento farmacológico y no tuvieron una mejora suficiente no se beneficiaran de añadir una intervención conductual. Pelhan y Altszuler tratan de explicarlo por la implicación de los padres: las familias que comenzaron con el tratamiento conductual acudieron a casi el 80% de las sesiones de orientación. En cambio, las familias que comenzaron con el tratamiento médico acudieron a poco más del 20%.

A diferencia del estudio MTA, en el que el tratamiento conductual tuvo una relación entre coste y eficacia menor que el tratamiento farmacológico, en este estudio se empleó un tratamiento conductal de baja intensidad. El tratamiento inicial consistía en ocho sesiones grupales de entrenamiento de padres, durante las que sus hijos recibían un entrenamiento en habilidades sociales, una sesión mensual de recuerdo para padres, tres reuniones con el profesorado para implantar una hoja de registro diario y una reunión individual con los padres para establecer el sistema de recompensas de la hoja de registro diario.

En el tratamiento conductual adicional se empleaban:

• Sistemas de contingencias para el manejo del aula, individuales o grupales.
• Tiempo fuera.
• Tutorización.
• Entrenamiento en habilidades de organización.
• Uso de reforzadores en la escuela.
• Sesiones de entrenamiento en habilidades sociales.
• Entrenamiento en la realización de tareas escolares.
• Hoja de registro diario.

The effects of stimulant medication and training on sports competence among children with ADHD
Improving homework performance among children with ADHD: a randomized clinical
Effect of stimulant medication on learning of authentic academic curricula in children with ADHD

Estas tres últimas investigaciones tratan sobre si el uso de medicación favorece la adquisición de nuevas habilidades o resulta más eficiente su enseñanza y práctica.

El primero de los estudios se realizó en un campamento de verano terapéutico. En él, los participantes 45 minutos diarios de recreo. Durante ese tiempo se realizó una actividad de badminton, un deporte que era nuevo para todos los participantes. Una parte de ellos jugaba de forma libre y la otra recibía entrenamiento, con un enfoque conductual. Además, una parte de los participantes recibía un tratamiento farmacológico, que previamente se había ajustado para que su efecto fuera óptimo, y otra parte recibía un placebo, con lo que se constituyeron cuatro grupos.

Como era de esperar, el grupo que recibió entrenamiento mejoró en habilidad para el juego, conocimiento sobre el juego y participación, más que el grupo sin entrenamiento. El añadir medicación solo mejoró la conducta disruptiva durante el juego. La conclusión que obtienen los autores de la revisión es que la medicación no mejora la capacidad para adquirir nuevas habilidades; para eso es necesario que estas se enseñen y practiquen de forma explícita.

Los otros dos estudios llegan a conclusiones paralelas, pero en otros ámbitos: el de la tarea escolar en casa y el del rendimiento escolar.

 

Tratamientos no farmacológicos del TDAH basados en evidencias

Los lectores de este blog ya saben que existen muchas actuaciones educativas y psicológicas que se pueden realizar con los niños y adolescentes con TDAH y que también existen otras intervenciones que no son educativas, pero tampoco utilizan medicamentos, como el neurofeedback o los complementos alimenticios. Que existan no quiere decir que sean útiles. Los lectores habituales también saben que, en algunos casos son ocurrencias o recomendaciones y en otros casos, existen investigaciones que avalan a algunas de estas actuaciones.

Oficina de prensa del Gobierno de Israel

Un equipo de investigadores de la universidad de Ohio ha publicado recientemente una revisión sistemática sobre tratamientos psicosociales del TDAH basados en evidencias. En esta revisión seleccionaron estudios experimentales en los que el tratamiento estaba procedimentado (por ejemplo, en un manual de tratamiento) y en los que la evaluación del TDAH se había realizado mediante una entrevista semiestructurada estandarizada a la familia o mediante escalas de evaluación realizadas por familia y profesorado.

A continuación voy indicando cuáles son las intervenciones que se revisaron y qué se indicó sobre el nivel de evidencias que las respalda.

Programas conductuales

Aquí incluyeron los programas de entrenamiento de padres y los programas en los que se combinan distintas estrategias conductuales. La valoración de estas intervenciones es:

• Entrenamiento conductual de padres para alumnado de educación infantil y primaria: tratamiento bien establecido (nivel 1 de evidencia).
• Programas de entrenamiento conductual para madres con depresión o TDAH de alumnado de primaria: tratamiento experimental (nivel 4 de evidencia).
• Programas de entrenamiento conductual para padres de adolescentes: tratamiento posiblemente eficaz (nivel 3 de evidencia).
• Intervenciones conductuales dirigidas al alumnado: tratamiento bien establecido (nivel 1 de evidencia).
• Combinación de intervenciones conductuales: tratamiento bien establecido (nivel 1 de evidencia).

Programas de entrenamiento cognitivo y neurofeedback

• Entrenamiento cognitivo: tratamiento experimental (nivel 4 de evidencia).
• Neurofeedbak: tratamiento posiblemente eficaz (nivel 3 de evidencia).

Entrenamiento de habilidades de organización

• Entrenamiento de habilidades de organización: tratamiento bien establecido (nivel 1 de evidencia).

Programas combinados

Se trata de intervenciones en las que se combinan distintos componentes, como pueden ser entrenamiento conductual, apoyo escolar, entrenamiento en habilidades sociales o entrenamiento en habilidades de organización. Estos programas pueden ser muy diferentes entre sí.

• Challenging Horizons Program: tratamiento probablemente eficaz (nivel 2 de evidencia).
• Otros programas combinados: tratamiento experimental (nivel 4 de evidencia).

Intervenciones fisiológicas

Con esa denominación, los autores de la revisión se refieren a las intervenciones basadas en la actividad física y en los suplementos alimenticios.

• Programas de actividad física: tratamiento de eficacia cuestionable (nivel 5 de evidencia).
• Suplementos alimenticios: tratamiento de eficacia cuestionable (nivel 5 de evidencia).

Curso sobre intervención educativa en TDAH en Valencia

Si todo va bien, el próximo 2 de junio impartiré un curso sobre intervención educativa en TDAH en Valencia. Está organizado por Diversia Formación. Los detalles se pueden ver en el enlace. A grandes rasgos, presentaré información sobre las dificultades escolares que tiene el alumnado con TDAH y distintas formas de intervenir: situación, acomodaciones en la forma de dar la clase, acomodaciones en la evaluación, hojas de registro diario y formas de afrontar algunos problemas concretos como las dificultades de aprendizaje, comportamiento o sociales.

Artículo sobre las políticas de atención al TDAH en España

Se acaba de publicar en Revista de Neurología un trabajo que realicé con Laura Bonilla titulado Atención escolar al trastorno por déficit de atención/hiperactividad en las comunidades españolas. Se trata de una revisión y análisis sobre los protocolos o políticas publicadas en la mayoría de las comunidades españolas. Bueno más bien, las políticas existentes hace un año ya que durante el proceso de valoración y edición del artículo en la revista se han publicado un par de actualizaciones a esos documentos que no están recogidas en el trabajo.

Como se puede ver en el resumen, ninguno de los protocolos cumplía todos los criterios de calidad del análisis, siendo los que más se acercaban los de Extremadura, Cataluña, Galicia y Navarra.

Tratamiento del TDAH. ¿Comenzar con fármacos o con intervenciones educativas?

El tratamiento combinado o multimodal del TDAH incluye el uso de fármacos e intervenciones de tipo conductual. Hay diferentes opiniones sobre cómo secuenciar las dos partes del tratamiento y se han llegado a recomendar todas las combinaciones posibles: comenzar con fármacos y añadir medidas conductales si es necesario, comenzar con medidas conductuales y añadir fármacos si es necesario o comenzar simultáneamente las dos intervenciones.

Un equipo de investigadores liderado por William E. Pelham Jr. (curiosamente, en el equipo hay un William E. Pelham III que supongo que será hijo suyo) ha publicado una investigación en la que se comparan los resultados de iniciar el tratamiento con medicamentos y los de iniciarlo con medidas educativas.

En esta investigación participaron 152 niños de educación primaria, aunque seis abandonaron el estudio. Al comenzar el curso escolar se les asignó al azar un tratamiento. A una parte se les trató con una dosis baja de metilfenidato de efecto prolongado durante el horario escolar. Otra parte recibió un tratamiento educativo o conductual de baja intensidad: sesiones de entrenamiento a sus familias y asesoramiento a la escuela para implantar una hoja de registro diario.

Tras ocho semanas de intervención, el  tratamiento de los que no habían experimentado una mejora era modificado. En ese momento se determinaba al azar cuál iba a ser la modificación: a unos alumnos se les aumentaba la intensidad de la intervención que estaban recibiendo y a otros se les añadía la intervención que no habían recibido.

Con los que habían tenido buena respuesta a las ocho semanas se hacía un seguimiento mensual. Si en algún momento se observaba un empeoramiento se actuaba como en el caso anterior, asignándoles al azar un aumento de la intensidad o un tratamiento combinado con la parte farmacológica y la parte conductual.

El tratamiento educativo-conductual

Por los temas que tratamos aquí, nos interesa especialmente la intervención educativa, que consistió en ocho sesiones de entrenamiento para padres con el Community Parent Education Program. Durante esas sesiones, los niños realizaban un entrenamiento grupal de habilidades sociales. También se realizaron tres visitas a su profesor para asesorarle acerca de estrategias para el control del comportamiento e implantar una hoja de registro diario. Posteriormente, había un contacto mensual, con los padres y con el profesor.

En los casos en que se aumentaba la intensidad de la intervención educativa, se introducían recompensas en el colegio, relacionadas con la hoja de registro diario, otros sistemas de consecuencias relacionadas con el trabajo y el comportamiento y el tiempo fuera. Para la familia se realizaban sesiones individuales de asesoramiento y se trataban dificultades concretas de los niños (organización, habilidades sociales o tarea).

William Pelham en un programa de habilidades sociales. Foto de New York Times

Resultados

La medida principal del estudio fue el número de violaciones de las reglas del aula (falta de respesto al profesor o a los compañeros, desobediencia a las indicaciones del profesor, molestar a los compañeros, levantarse sin permiso, uso inadecuado de los materiales, hablar en voz alta sin permiso y no realizar las actividades). También se llevaba un registro de los problemas escolares fuera del aula y padres y profesores realizaban escalas de evaluación. Al tratarse de un diseño bastante complejo, la interpretación de los resultados también es complicada.

En el ámbito escolar, al finalizar el curso, el 67% de los alumnos que comenzaron con el tratamiento conductual habían necesitado un incremento en el tratamiento (intensificar la intervención educativa o complementarla con medicación). El 47% de los alumnos que comenzaron con el tratamiento farmacológico habían necesitado incrementar el tratamiento (aumentar la dosis o complementarlo con el educativo).

En el ámbito familiar las cifras fueron similares, un 82% de los que comenzaron con el tratamiento educativo y un 88% de los que comenzaron con el farmacológico necesitaron un incremento en el tratamiento.

Los niños que comenzaron con el tratamiento conductual mostraron menos violaciones de las reglas de clase que los que comenzaron con el tratamiento médico. En cuanto a los alumnos que necesitaron una intensificación del tratamiento: los que habían comenzado con el educativo respondieron mejor si se les ofrecía un incremento de este tipo de tratamiento que si se complementaba con medicación. Entre los que comenzaron con tratamiento farmacológico no se observaron diferencias debidas a la opción elegida para intensificar el tratamiento.

Respecto a los problemas de fuera del aula, fueron menores en los alumnos que comenzaron con el tratamiento conductual. En cambio, entre los que necesitaron intensificar el tratamiento, la respuesta fue mejor si esa intensificación consistía en un complemento farmacológico o en un aumento de la dosis del medicamento.

En los cuestionarios respondidos por padres y profesores se observaron estos resultados:

• Síntomas de TDAH (profesores): no se encontraron diferencias.
• Síntomas de TDAH (padres): no se encontraron diferencias.
• Síntomas de comportamiento oposicionista-desafiante (profesores): el grupo que comenzó con el tratamiento educativo y lo complementó con el farmacológico obtuvo mejores resultados que el grupo que comenzó con el tratamiento farmacológico y lo complementó con el educativo, aunque la diferencia no alcanzó a ser estadísticamente significativa.
• Síntomas de comportamiento oposicionista-desafiante (padres): los resultados fueron similiares a los que se observaron en el grupo de profesores, pero, en este caso, la diferencia fue significativa.
• Habilidades sociales (profesores): no se encontraron diferencias significativas.
• Habilidades sociales (padres): no se encontraron diferencias significativas.

Conclusión

Los autores indican que «todos los grupos estaban funcionando relativamente bien al final del estudio, tal como se esperaba puesto que se estaban comparando dos tratamientos eficaces». Sin embargo, se observaron algunas diferencias. Comenzar con un tratamiento educativo se relacionó con un menor número de problemas en clase. El protocolo que producía mejores resultados era el que comenzaba con la intervención conductual y añadía la farmacológica en caso de que la respuesta fuera insuficiente. Los peores resultados se encontraron con el protocolo que comenzaba con medicación y añadía el tratamiento educativo en caso de que el médico fuera insuficiente.

Aunque los resultados son interesantes, no parece prudente hacer una aplicación práctica directa de ellos a la hora de decidir qué tratamiento utilizar. En nuestro entorno, los tratamientos educativos no suelen ser semejantes al que se empleó en este estudio (8 sesiones de entrenamiento de padres, tres de asesoramiento al profesor, implantación de la hoja de registro diario y entrenamiento en habilidades sociales para el alumno). Por otra parte, la comparación se realizó con alumnos que recibían dosis bajas de medicación.

 

Estado actual de la investigación sobre tratamientos educativos para el TDAH

En el género periodístico es muy común encontrar mensajes que comienzan con «un estudio demuestra que…» o con palabras parecidas. La mayoría de las veces ese «demuestra» no es correcto y nuestra fe en el estudio se tambalea si al poco tiempo nos llega la noticia de otro estudio que «demuestra» lo contrario.

Por eso, para valorar seriamente la eficacia de posibles intervenciones, lo mejor es tener una perspectiva amplia, considerando todo lo que se ha investigado sobre el tema y tratando de valorar la calidad de los estudios que se han realizado. En eso nos ayudan los meta-análisis, que son revisiones sistemáticas sobre un tema en las que se establecen unos criterios para localizar y seleccionar las investigaciones y se intenta calcular el efecto de una intervención a partir de los datos que ofrecen.

Un equipo de investigadores, liderado por Gregory Fabiano publicó en Febrero de 2015 una revisión sobre los meta-análisis que se han realizado acerca de los tratamientos educativos del TDAH. Bueno, en realidad, ellos hablan de tratamientos psicosociales, pero esa expresión nos resulta poco familiar.

Se ha realizado un número considerable de investigaciones

La revisión de Fabiano et al. localizó 12 meta-análisis. Cada uno de ellos analizaba varias investigaciones, entre 5 y 109. Entre todos revisaban, aproximadamente, unas 240 investigaciones diferentes. Curiosamente, no todos revisan los mismos estudios. El meta-análisis más amplio revisó el 46% del conjunto de investigaciones, mientras el meta-análisis con menos estudios sólo incluyó un 2% de ese cuerpo.

Los resultados son variables

Se pueden encontrar resultados significativos positivos, negativos y resultados nulos. Esta variabilidad de resultados, no solo se da en las investigaciones, sino también en los meta-análisis ya que, como acabo de comentar, los meta-análisis que se han realizado no revisan los mismos estudios. Eso es debe a que

• Pueden centrarse en distintos temas: tratamientos educativos en general, programas de modificación de conducta, entrenamiento de padres.
• Utilizan criterios de selección diferentes, de modo que eligen los estudios según la edad de los participantes o el método de la investigación.
• Se centran en algunos tipos concretos de resultados como la mejora en los síntomas del TDAH, mejora en el rendimiento académico, en el estrés de los padres…
• Utilizan distintas formas para sintetizar los resultados de las investigaciones que se revisan.

Pero el resultado se puede considerar positivo en general

Entre los estudios con diseños de antes-después, medidas repetidas o caso único, los resultados tienen a ser positivos y entre los estudios con grupos de control, el 82% de los resultados obtenidos combinando 5 o más estudios fue positivo y estadísticamente significativo.

 

 

¿Es una buena idea dar más tiempo para los exámenes?

Una de las medidas educativas más populares para ayudar al alumnado con TDAH es aumentar el tiempo disponible para el realizar los exámenes. Por ejemplo, en Navarra, donde yo trabajo, se puede solicitar que los alumnos con TDAH dispongan más tiempo para realizar exámenes oficiales como los de acceso a la universidad (selectividad) o a la formación profesional. Eso ha animado a algunos profesores y centros a incorporar esa medida en sus exámenes.

No hay duda de que es sencilla de aplicar. Esta medida no requiere que el profesor tenga unos conocimientos especiales o invierta tiempo en preparar o adaptar materiales. Sin embargo, la medida tiene bastantes problemas prácticos.

En primer lugar, el tiempo extra sale de algún sitio. En el colegio, los alumnos que ya han acabado el examen en el plazo ordinario, realizan otras actividades. Por ejemplo, comienzan otra clase. Esto quiere decir que el alumno que continúa con el examen no va a participar en esas actividades y que el ambiente que le rodeo puede que no sea propicio para el trabajo que está haciendo. Otro ejemplo, en la prueba de selectividad el tiempo extra sale de el tiempo del que disponen los alumnos para descansar (o repasar) entre examen y examen, de manera que el alumno que utiliza el tiempo extra dispone de menos tiempo para el descanso y para el repaso.

A veces, el profesor que ha puesto el examen termina su sesión y tiene que ir a otra clase. ¿Se lleva al alumno al que da tiempo extra?, ¿lo deja con el profesor que viene a dar la siguiente clase?, ¿plantea exámenes cortos de modo que el tiempo extra se dé durante su sesión de trabajo? Son problemas prácticos que hay que prever antes de utilizar esta medida.

Datos sobre la eficacia del tiempo extra

Sin embargo, aún no hemos planteado la pregunta más importante: la medida del tiempo extra es bastante popular, pero, ¿tenemos datos que indiquen que es útil? Lo cierto es que cuando escribí Estudiar y Hacer la Tarea. Alumnos de la ESO Incluso con TDAH revisé este tema, encontrando poca información y bastante confusa. Pero recientemente se han publicado algunas investigaciones que pueden ayudar a valorar la eficacia del tiempo extra con los alumnos con TDAH.

Lewandowski et al. (2007)

En esta investigación se comparó el efecto de un 50% de tiempo extra (12 o 18 minutos) durante un prueba de cálculo, realizada a alumnos de 5º de primaria a 1º de ESO. La pauta de resultados fue así:

• Todos con tiempo estándar: los alumnos con TDAH rindieron peor que el grupo de control.
• Todos con tiempo extendido: los alumnos con TDAH rindieron peor que el grupo de control. De hecho, los alumnos sin TDAH aprovecharon mejor el tiempo extra.
• Tiempo extendido para los alumnos con TDAH y tiempo estándar para el grupo de control: los resultados se igualan.

Estos fueron los primeros datos que conocí y, como escribí antes, producen cierta confusión, porque el número de ejercicios no es limitado, como suele suceder en los exámenes de cálculo, sino que a los alumnos se les planteaban más operaciones que las que podían resolver en 18 minutos, valorándose el número de operaciones intentadas y el número de aciertos.

Wadley y Lidjequist (2013)

Esta investigación también trata sobre matemáticas, pero en este caso en alumnos universitarios (college students). No es una investigación en la que se diera más o menos tiempo a los alumnos para hacer la prueba. Todos tuvieron 45 minutos, pero a unos se les dijo que tendrían 45 minutos y a otros que tendrían 90. Los resultados fueron así:

• Los alumnos sin TDAH rendían de forma similar cuando se les decía que tendrían 45 minutos y cuando se les decía que tendrían 90 minutos.
• Los alumnos con TDAH rendían de forma similar cuando se les decía que tendrían 45 minutos y cuando se les decía que tendrían 90 minutos (a pesar de que la diferencia no fue significativa, los alumnos que contaban con 45 minutos de trabajo obtuvieron mejor puntuación que los que esperaban 90 minutos).
• Los alumnos con TDAH rindieron significativamente peor que los alumnos sin TDAH, independientemente del tiempo que creyeran tener para hacer la prueba.

Quizá, lo más interesante de este estudio es que los alumnos con TDAH tardaron prácticamente lo mismo en realizar la prueba en las dos condiciones (cuando creían que tenian 45 minutos y cuando creían que tenían 90 minutos) y que los alumnos con TDAH tardaron significativamente más que los alumnos sin TDAH en realizar la prueba. El tiempo medio de realización fue de 22 o 24 minutos para los alumnos sin TDAH y de 26 o 27 minutos para los alumnos con TDAH.

Lovett y Leja (2015)

En esta investigación se trabajó también con alumnos universitarios, pero la prueba realizada fue de comprensión lectora. Los alumnos tenían 10 minutos para realizar la prueba. Tras ese tiempo se detenía, se es pedía que estimasen qué parte de la prueba habían hecho y cuánto tiempo necesitarían para terminarla. A continuación se les daban 5 minutos más para continuar trabajando.

Los resultados más interesantes fueron:

• Cuanto mayores eran los síntomas de TDAH menor era el beneficio obtenido en el tiempo extra.
• Los alumnos con mayores síntomas de TDAH tendían a percibir que necesitaban más tiempo para terminar la prueba, pero esta percepción no tenía relación con el rendimiento que obtenían en el tiempo extra.

Miller, Lewandowsky y Antshel (2015)

La investigación más reciente que conozco, igual que la anterior, se realizó con una prueba de lectura en alumnos universitarios. En esta ocasión se estudió el rendimiento en tres momentos: a los 15 minutos, a los 22’30» (un 50% más) y a los 30 minutos.

En este caso:

• No se encontraron diferencias significativas en el número de aciertos de los alumnos con o sin TDAH en ninguno de los tres intervalos de trabajo.
• Los alumnos con TDAH trabajando con un 50% más de tiempo o con el doble de tiempo rendían significativamente mejor que los alumnos sin TDAH trabajando durante el tiempo estándar.

Valoración de la medida

Evidentemente, estos datos deben ser interpretados con mucha cautela: ni las pruebas realizadas, ni los intervalos de tiempo con los que se trabaja, ni el alumnado con TDAH (casi todos los casos, con un nivel suficiente como para ingresar en estudios superiores) son similares a los que encontraríamos en la mayoría de los centros escolares. Sin embargo, son los datos que tenemos por el momento y creo que permiten proponer unas conclusiones:

1. Disponer de tiempo extra beneficia a los alumnos con TDAH cuando el tiempo es muy limitado para el trabajo que se debe hacer en el examen.
2. En esas circunstancias, el tiempo extra también beneficia a los alumnos sin TDAH. En varios casos los alumnos sin TDAH rinden mejor que los alumnos sin TDAH durante el tiempo extra.
3. Los alumnos con TDAH pueden beneficiarse del tiempo extra si ellos son los únicos que disponen de él. Esto se ha visto en casos en los que el tiempo es muy limitado para el trabajo que debe realizarse. No ha sido comprobado en casos en los que el tiempo estándar es suficiente para que la mayoría de los alumnos realicen toda la prueba.
4. Los alumnos con TDAH parecen ser poco precisos a la hora de estimar el tiempo que necesitan para realizar el trabajo.

En resumen: el tiempo extra puede ayudar a que los alumnos con TDAH rindan mejor en una prueba, pero no se ha comprobado que sea una ayuda diferencial, es decir, no es una medida que beneficie al alumnado con TDAH y resulte irrelevante para los demás, sino que parece beneficiosa para todos. Dicho de una manera más provocativa: los efectos positivos que se obtienen dando (solo) a los alumnos con TDAH más tiempo para realizar los exámenes se podrían obtener quitando tiempo a los alumnos sin TDAH.

En fin, un tema interesante que convendría investigar en situaciones reales.

 

 

 

 

TDAH, tratamiento y rendimiento escolar a largo plazo

La revista Journal of Attention Disorders ha publicado recientemente un artículo titulado Long-Term Outcomes of ADHD. Academic Achievement and Performance. Se trata de otra revisión sobre los efectos de distintos tipos de tratamientos en el rendimiento escolar de los alumnos con TDAH. Esto la hace interesante, pero, como se va a ver, hay otras razones por las que resulta importante comentarlo.

El contenido del trabajo

A grandes rasgos, se podría decir que se trata de una revisión sistemática en la que se localizaron 174 investigaciones sobre el rendimiento escolar de los alumnos con TDAH, evaluado a largo plazo (2 o más años), mediante tests estandarizados o mediante las calificaciones o los resultados en las pruebas escolares.

Entre el 75% y el 79% de los resultados recogidos indicaban que los alumnos con TDAH que no tenían ningún tratamiento evolucionaban peor que los de los alumnos sin TDAH.

En el caso de los alumnos con TDAH que recibían tratamiento, hay que tener en cuenta dos cosas: en primer lugar, que se comparó su rendimiento con el de otros alumnos con TDAH pero sin tratamiento o con ellos mismos antes de empezar a recibir el tratamiento (no con alumnos sin TDAH). En segundo lugar, es necesario saber que el número de estudios analizado fue bastante pequeño, por lo que me parece preferible exponer los datos numéricos en lugar de los porcentajes.

Tests estandarizados

• Tratamientos farmacológicos: se encuentran mejoras en 6 estudios, no se encuentran mejoras en 2 estudios.
• Tratamientos no farmacológicos: se encuentran mejoras en 6 estudios, no se encuentran mejoras en 2 estudios.
• Tratamientos combinados (multimodales): se encuentran mejoras en 5 estudios.

Resultados escolares (calificaciones, años de escolarización conseguidos, repeticiones de curso, expulsiones, uso de apoyos…)

• Tratamientos farmacológicos: se encuentran mejoras en 3 estudios, no se encuentran mejoras en 6 estudios.
• Tratamientos no farmacológicos: se encuentran mejoras en 2 estudios, no se encuentran mejoras en 2 estudios.
• Tratamientos combinados: se encuentran mejoras en 2 estudios, no se encuentran mejoras en 1 estudio.

La autoría

Resulta curioso conocer la filiación de los autores del artículo.

Eugene Arnold es un profesor emérito (retirado) de psiquiatría, de la Ohio University State. Sigue en activo trabajando tanto en intervención como en investigación, y una de sus especialidades es el TDAH.

Eugene Arnold (foto de http://www.livescience.com)

Paul Hodgkins trabaja en la compañía farmacéutica Shire y en Vertex Pharmaceuticals. Ha publicado numerosos artículos, bastantes de ellos sobre TDAH.

Jennifer Kahle es la propietaria de BPS, una empresa de consultoría especializada en la redacción de información médica. Curiosamente, aunque no es la primera autora, figura como contacto (corresponding author) en el artículo.

Manisha Madhoo trabaja en Shire como experta en estrategia y desarrollo clínico (sea lo que sea eso).

Geoff Kewley es un pediatra que trabaja en un centro especializado en trastornos del desarrollo y el aprendizaje.

De forma directa (empleados) o indirecta (subvenciones, patrocinios, contratos…) todos los autores han recibido dinero de Shire. Curiosamente, casi al mismo tiempo, se ha publicado otro artículo muy similar basado en el mismo estudio (Effect of treatment modality on long-term outcomes in ADHD: a systematic review) en el que participan tres de los autores del que estamos comentando. Ambos trabajos han sido financiados por Shire. Es decir, esta publicación parece parte de una estrategia de la empresa.

Críticas al trabajo

Mientras leía esta revisión yo mismo notaba que la forma de presentar los datos no es la habitual en revisiones sistemáticas o meta-análisis. El número o porcentaje de estudios que encuentran una mejora significativa puede ser engañoso ya que, sobre todo cuando se manejan números tan pequeños, podríamos estar comparando estudios con muestras muy diferentes, o que han utilizado distintas formas de evaluar esas mejoras.

Joshua Langmert y Stephen Becker han escrito una carta a la revista señalando algunos problemas de la revisión de Arnold y sus colaboradores. Concretamente señalan que:

• Se establecen dos comparaciones distintas: la primera es de alumnos con TDAH con tratamiento o sin  tratamiento comparados con alumnos normales. La segunda es de alumnos con TDAH con tratamiento comparados con alumnos con TDAH sin tratamiento. Los resultados de ambas comparaciones aparecen juntos en un mismo gráfico produciendo confusión al interpretar los resultados.
• Aunque se localizasen 174 investigaciones, la gran mayoría se refieren a la primera comparación y sólo unas pocas a la segunda.
• Se nos informa sobre la proporción de intervenciones que obtiene resultados significativos pero no sobre el tamaño del efecto de esos resultados.
• Bastantes de los casos que se consideran como TDAH sin tratamiento sí que están recibiendo una intervención ya que son grupos de control que siguen «el tratamiento habitual en su entorno (community-based treatment)». Normalmente este tratamiento habitual en el entorno es una intervención farmacológica.

 

Tratamiento educativo del TDAH. ¿Son fiables las evidencias?

Varias veces, en este blog, hemos presentado y comentado meta-análisis sobre la eficacia de intervenciones no farmacológicas en el TDAH, muchas de ellas de tipo educativo. Los meta-análisis revisan la investigación disponible sobre un tema y tratan de obtener un resultado a partir de todas las investigaciones que se hayan seleccionado.

Actualmente, si queremos saber si un método o una intervención es eficaz, los meta-análisis proporcionan información más fiable que las investigaciones individuales. Pero hay distintos factores que hacen que un meta-análisis tenga mayor o menor calidad, por ejemplo:

• La calidad de los estudios individuales que se analizan.
• Los criterios empleados para seleccionar los estudios (muy relacionado con el punto anterior).
• El control de un posible sesgo de publicación, ya que es posible que los estudios que muestran efectos significativos se publiquen más fácilmente que los que encuentran resultados nulos.

Silvana Watson

Varias investigadoras de la Universidad Old Dominion, lideradas por Silvana Watson, han publicado en la revista Journal of Attention Disorders una valoración de varias revisiones sistemáticas y meta-análisis sobre tratamientos educativos (el término que emplean es «tratamientos psicosociales») para el TDAH.

Las evidencias

Las autoras localizaron 21 trabajos de síntesis en los que se consideraban intervenciones psicológicas, conductuales o cognitivos conductales o de asesoramiento a las familias (no se incluyeron estudios basados en el neurofeedback). El más antiguo de estos trabajos se publicó en 1998, y el último en 2010. Resulta extraño que no se hayan incluido otros meta-análisis más recientes ya que entre 2010 y 2015 se han publicado algunos. Al parecer, el artículo está basado en una conferencia realizada en 2011 y está publicado online desde 2012, lo que explicaría la ausencia de síntesis publicadas en los últimos años.

La calidad de las evidencias

Para valorar la calidad de cada uno de estos 21 meta-análisis o revisiones sistemáticas, las autoras emplearon una lista de control con 27 indicadores de calidad. Se trata de una herramienta propuesta por Auperin, Pignon y Pynard que se considera una de las más completas para este propósito.

La lista de control valoraba las siguientes áreas:

• Descripción del protocolo e identificación y selección de las investigaciones.
• Descripción de las investigaciones.
• Calidad de las investigaciones.
• Recogida de datos.
• Análisis estadísticos.
• Aplicación de los resultados.

Cada uno de los 27 indicadores se puntuaba de 0 a 2. Había una escala, con un máximo de 54 puntos para meta-análisis y otra escala reducida, con un máximo de 38 puntos, para las revisiones sistemáticas.

Los resultados

Las cinco síntesis con mayor calidad son:

1. Family therapy for attention-deficit disorder or attention-deficit/hyperactivity disorder in children and adolescents. Hay que tener en cuenta que, a pesar de su calidad, este trabajo sólo revisó dos investigaciones.
2. Attention-deficit hyperactivity disorder: critical appraisal of extended treatment studies.
3. A Review of the Research on Interventions for Attention Deficit Hyperactivity Disorder: What Works Best?
4. A meta-analysis of behavioral treatments for attention-deficit/hyperactivity disorder.
5. Efficacy of methylphenidate, psychosocial treatments and their combination in school-aged children with ADHD: a meta-analysis.

Estas cinco síntesis tienen entre 30 y 49 puntos en la escala de 54 puntos y entre 20 y 35 en la escala de 38. El resto de las síntesis tienen entre 8 y 27 puntos en la escala de 54 puntos y entre 8 y 22 en la escala de 38.

Las conclusiones

Este trabajo que he estado comentando ofrece distintos resultados acerca de la calidad del método de las síntesis que revisa, pero apenas ofrece información sobre las intervenciones que se estudiaban en esas síntesis ni sobre su eficacia. Las autoras indican que, en general, los tratamientos educativos o psicosociales pueden tener algún impacto positivo sobre los niños con TDAH más allá del impacto que tendría el tratamiento farmacológico por sí solo.