Entrenamiento de padres·Habilidades sociales·Intervención con evidencias limitadas·Organización·Problemas de comportamiento·Resultados escolares

Tratamiento combinado: ¿primero lo educativo o lo farmacológico?

Podríamos responder rápidamente la pregunta del título diciendo que distintos organismos recomiendan que, por defecto, el tratamiento del TDAH comience con la parte conductual o psicosocial (a la que yo suelo llamar educativa). Por ejemplo, ya hemos visto este tipo de recomendaciones en la Guía de intervención mhGAP de la OMS, o en la Guía de práctica clínica sobre las intervenciones terapéuticas para el TDAH, que recomienda lo siguiente:

En niños y niñas en edad escolar y adolescentes solamente se recomienda el tratamiento farmacológico cuando el psicológico y/o psicopedagógico no ha dado resultados o en aquellos con afectación grave.

William Pelham y Amy Altszuler han publicado una revisión sobre 20 años de investigación del tratamiento combinado para el TDAH, con la intención de mostrar el soporte científico que tiene la opción de comenzar por el tratamiento educativo, que ellos llaman psicosocial. Para ello analizan varios estudios:

Randomized trial of first-line behavioral intervention to reduce need for medication in children with ADHD

En esta investigación se observa que una orientación conductual a padres y profesorado al comienzo del curso escolar:

  • Retrasa considerablemente la necesidad del uso de medicación en la escuela y en casa.
  • Reduce en un 25% la dosis en los que emplean medicación en la escuela.
  • Disminuye notablemente el uso de medicación en casa.
  • Produce estos efectos independientemente del nivel socioeconómico o de la presencia de trastornos de conducta.

Esa orientación conductual consistió, como mínimo en el asesoramiento a padres y profesorado para establecer una hoja de registro diario. Un grupo de participantes podía demandar, además, sesiones adicionales de orientación sobre intervención en problemas concretos en el aula o en casa. Curiosamente, ese recurso fue poco empleado, por lo que los resultados de todos los que habían recibido algún tipo de orientación conductual fueron analizados conjuntamente.

Sequencing for childhood ADHD: a multiple-randomization study of adaptive medication and behavioral interventions

Con este estudio se pretendía obtener información sobre qué forma de iniciar la intervención (farmacológica o educativa) es más eficaz y sobre qué hacer en el caso de que el tratamiento inicial sea ineficaz (aumentar la intensidad o combinar con la otra modalidad de tratamiento). Los resultados indican que:

  • Comenzar la intervención con modificación de conducta de baja intensidad disminuye la desobediencia a las normas de clase significativamente más que comenzar con un tratamiento farmacológico de baja intensidad.
  • Al comparar cuatro formas de plantear el tratamiento, la más eficaz era comenzar con modificación de conducta y añadir medicación en caso de una mejora insuficiente. La menos eficaz era comenzar con medicación y añadir modificación de conducta en caso de mejora insuficiente. En un nivel intermedio se encontraron las otras dos alternativas: comenzar con modificación de conducta y comenzar con medicación, intensificando el tratamiento inicial en caso de mejora insuficiente.
  • El 67% de los que comenzaron con intervención conductual y el 47% de los que comenzaron con tratamiento médico tuvieron una respuesta insuficiente y necesitaron intensificar el tratamiento o añadir el otro tipo de tratamiento.
  • Las intervenciones que comenzaban con modificación de conducta tuvieron un coste un 43% menor que las que comenzaban con medicación.

Algunos de estos resultados son llamativos, especialmente el hecho de que quienes comenzaron con un tratamiento farmacológico y no tuvieron una mejora suficiente no se beneficiaran de añadir una intervención conductual. Pelhan y Altszuler tratan de explicarlo por la implicación de los padres: las familias que comenzaron con el tratamiento conductual acudieron a casi el 80% de las sesiones de orientación. En cambio, las familias que comenzaron con el tratamiento médico acudieron a poco más del 20%.

A diferencia del estudio MTA, en el que el tratamiento conductual tuvo una relación entre coste y eficacia menor que el tratamiento farmacológico, en este estudio se empleó un tratamiento conductal de baja intensidad. El tratamiento inicial consistía en ocho sesiones grupales de entrenamiento de padres, durante las que sus hijos recibían un entrenamiento en habilidades sociales, una sesión mensual de recuerdo para padres, tres reuniones con el profesorado para implantar una hoja de registro diario y una reunión individual con los padres para establecer el sistema de recompensas de la hoja de registro diario.

En el tratamiento conductual adicional se empleaban:

  • Sistemas de contingencias para el manejo del aula, individuales o grupales.
  • Tiempo fuera.
  • Tutorización.
  • Entrenamiento en habilidades de organización.
  • Uso de reforzadores en la escuela.
  • Sesiones de entrenamiento en habilidades sociales.
  • Entrenamiento en la realización de tareas escolares.
  • Hoja de registro diario.

The effects of stimulant medication and training on sports competence among children with ADHD
Improving homework performance among children with ADHD: a randomized clinical
Effect of stimulant medication on learning of authentic academic curricula in children with ADHD

Estas tres últimas investigaciones tratan sobre si el uso de medicación favorece la adquisición de nuevas habilidades o resulta más eficiente su enseñanza y práctica.

El primero de los estudios se realizó en un campamento de verano terapéutico. En él, los participantes 45 minutos diarios de recreo. Durante ese tiempo se realizó una actividad de badminton, un deporte que era nuevo para todos los participantes. Una parte de ellos jugaba de forma libre y la otra recibía entrenamiento, con un enfoque conductual. Además, una parte de los participantes recibía un tratamiento farmacológico, que previamente se había ajustado para que su efecto fuera óptimo, y otra parte recibía un placebo, con lo que se constituyeron cuatro grupos.

Como era de esperar, el grupo que recibió entrenamiento mejoró en habilidad para el juego, conocimiento sobre el juego y participación, más que el grupo sin entrenamiento. El añadir medicación solo mejoró la conducta disruptiva durante el juego. La conclusión que obtienen los autores de la revisión es que la medicación no mejora la capacidad para adquirir nuevas habilidades; para eso es necesario que estas se enseñen y practiquen de forma explícita.

Los otros dos estudios llegan a conclusiones paralelas, pero en otros ámbitos: el de la tarea escolar en casa y el del rendimiento escolar.

 

Curiosidades

El metilfenidato, no incluido la lista de medicamentos esenciales de la OMS

Me da cierto apuro publicar esta entrada, ya que no tiene mucho que ver con las intervenciones educativas para el TDAH, sino con los tratamientos médicos y yo no soy sanitario. Otro motivo son las experiencias anteriores de ponerme a aclarar una noticia y acabar enredado en un montón de comentarios y debates, a veces poco razonables.

Finalmente, me he decidido a hacerlo porque, tras ver en redes sociales la noticia de que la OMS ha retirado el metilfenidato de su lista de medicamentos esenciales, algunos de los textos que he consultado me han parecido mínimamente informativos, así que trato de aclarar esto de la retirada.

¿Qué es la lista de medicamentos esenciales?

Se trata de una base de datos de la OMS que, como sugiere su nombre, informa sobre qué medicamentos considera esenciales. Los medicamentos esenciales son los que deben ser accesibles (todos pueden disponer de ellos cuando los necesiten) y, en consecuencia, los gobiernos deben garantizar que están disponibles y que son asequibles. La idea de fondo es garantizar el acceso a los fármacos indicados para los problemas de salud prioritarios. No hay que entender la lista como algo restringido de medicinas que curan o alivian alguna enfermedad, ya que incluye fármacos que se emplean con otras intenciones, como anestésicos, oxígeno, vacunas, anticonceptivos, vitaminas, desinfectantes o sustancias empleadas para el diagnóstico, como el sulfato de bario.

Esta lista se publica desde 1977 y se actualiza cada dos años. Como complemento, existe una lista de medicamentos infantiles esenciales de la que se han realizado 7 ediciones. Los criterios que emplea para decidir la inclusión de un medicamento son la prevalencia del problema que trata, su relevancia en la salud pública, las evidencias de su eficacia clínica y su seguridad su precio y la relación entre coste y eficacia.

¿Se ha retirado el metilfenidato de la lista de medicamentos esenciales?

La listas que están vigentes cuando escribo este texto son las de 2019. En la lista infantil, en la categoría de trastornos mentales y del comportamiento se encuentran medicamentos para trastornos psicóticos y para trastornos depresivos. En la lista general aparecen también medicamentos para el trastorno bipolar, trastorno de ansiedad, trastorno obsesivo compulsivo y trastornos por abuso de sustancias psicoactivas.

En ningún lugar se mencionan el TDAH ni el metilfenidato. La herramienta de búsqueda localiza el metilfenidato (10 y 20 miligramos, de liberación inmediata) como medicamento para el TDAH retirado o rechazado. Esta decisión se hizo efectiva en 2019. Algo que me extraña sobre esto es que en las listas anteriores que se encuentran en la web de la OMS, desde 2002 hasta la actualidad, no encuentro ningún mención al metilfenidato.

Si no me he equivocado, entonces lo correcto sería decir que la OMS no ha incluido o ha rechazado incluir el metilfenidato en su lista de medicamentos esenciales, no que lo ha retirado porque para que sucediera eso, tendría que haber estado incluido en las listas anteriores. Más bien se ha rechazado su inclusión. De hecho, parece que hasta la lista de 2019 no se había considerado si incluir el metilfenidato en estas listas.

¿Por qué la OMS ha rechazado incluir el metilfenidato en la lista de medicamentos esenciales?

El informe del comité de expertos que elabora las listas indica que no se ha recomendado la inclusión del metilfenidato para el tratamiento del TDAH “debido a incertidumbres en las estimaciones de su beneficio y a preocupaciones acerca de la calidad y limitaciones sobre la evidencia, tanto de sus beneficios como de sus efectos negativos“.

En una revisión de 28 estudios y revisiones de la eficacia del metilfenidato en comparación con placebo, otros estimulantes y otros tratamientos encontraron que la mayor parte de las investigaciones se habían realizado con niños y adolescentes y eran de corta duración (alrededor de 3 meses de tratamiento). Los resultados recogidos no permiten afirmar que el metilfenidato tenga un efecto superior al de otros estimulantes derivados de la anfetamina. Sí que parece tener un efecto superior al de otros fármacos no estimulantes, aunque algunos estudios muestran efectos equiparables de la atomoxetina.

Los resultados también indican que el metilfenidato es eficaz en la reducción de la fatiga en pacientes de cuidados paliativos, en comparación con placebos y en la reducción de síntomas del TDAH combinado con conducta negativista desafiantes y agresividad. No se evaluó la calidad de la evidencia.

Sobre los daños que puede producir el metilfenidato y su seguridad se consultaron 29 estudios y revisiones, en la que también predominaban los estudios a corto plazo y realizados con niños y adolescentes. Había bastante coincidencia en los resultados de estas investigaciones, siendo el insomnio y la pérdida de apetito los efectos negativos más comunes. Existen pocos datos sobre el uso inadecuado del metifenidato, que resultan similares a los del mal uso de otros estimulantes. Tampoco se evaluó la calidad de la evidencia de los estudios sobre efectos negativos.

A partir de 11 publicaciones se determinó que el metilfenidato mostraba una relación de coste-beneficio, similar o mejor que la de otros tratamientos, con estimulantes o con otros principios activos. Sin embargo, no se realiza una conclusión sobre la relación entre su coste y sus beneficios por las dudas anteriores en cuanto a sus beneficios y a sus efectos negativos.

¿Recomienda la OMS el uso de metilfenidato?

Según el documento anterior, la Guía de la OMS para intervención en trastornos mentales, neurológicos y de abuso de sustancias en servicios de salud no especializados (actualizada en 2016) incluye la recomendación para derivar a niños de 6 años o mayores, con diagnóstico de TDAH y en los que otros tratamientos hayan sido ineficaces, a un especialista, para iniciar un tratamiento con metilfenidato.

Al consultar el documento completo encontramos un interesante protocolo de manejo del TDAH:

  1. Brinde orientación sobre el bienestar del niño o el adolescente.
  2. Proporcione psicoeducación a la persona y sus cuidadores y formación sobre la crianza. Suministre orientación acerca de los trastornos del desarrollo.
  3. Evalúe y trate los factores estresantes, reduzca el estrés y fortalezca los apoyos sociales.
  4. Proporcione apoyo a los cuidadores.
  5. Póngase en contacto con los profesores y otro personal escolar.
  6. Póngase en contacto con otros recursos disponibles en la comunidad.
  7. Considere la posibilidad de ofrecer formación para padres sobre la crianza, cuando sea factible.
  8. Considere efectuar intervenciones conductuales cuando sea factible.
  9. Si los tratamientos han fracasado y el niño o el adolescente tiene un diagnóstico de TDAH y tiene al menos 6 años de edad, derívelo a un especialista para el tratamiento con metilfenidato.
  10. Asegure el seguimiento apropiado con sesiones cada 3 meses o más frecuentes, de ser necesario.

Es decir, la OMS considera que el tratamiento inicial del TDAH debería de ser de tipo psicosocial o educativo, recurriendo a la intervención con metilfenidato solo si esa primera intervención resulta insuficiente. Cada uno de los puntos del 1 al 8 se desarrolla en una serie de recomendaciones que ya no voy a transcribir, porque alargarían mucho la entrada, pero que es interesante conocer.

¿Por qué esta información comienza a hacerse popular en 2020?

Me resultó bastante curioso que las noticias o reseñas que encontré acerca de esto se hayan estado publicando en junio y julio de 2020, cuando la lista es de 2019. Es posible que la razón sea la publicación, a finales de abril de 2020, de un artículo de Ole Jakob Storebø y Christian Gluud, titulado: El metilfenidato para el TDAH, rechazado para la lista esencial de medicinas por incertidumbres en su perfil de beneficios y daños. Alguna webs sobre medicamentos recogieron la noticia sobre este artículo de la revista British Medical Journal, por ejemplo: Cadime o Portal del medicamento de Castilla y León y quizá desde ellas pasó a webs no especializadas, blogs y redes sociales. El Portal del medicamento aparece citado en varias de las informaciones que se pueden encontrar en internet.

Por cierto, el artículo nos añade otra pieza del puzzle: ¿por qué consideró la OMS la inclusión del metilfenidato en la lista de medicamentos esenciales? La razón fue que en 2018, la OMS recibió una solicitud para que se realizase esa inclusión. Esta solicitud fue realizada por Patricia Moscibrodzki y Craig L. Katz, de la facultad de Medicina Icahn, de Nueva York.

¿Se está presentando la información de forma errónea? 

Eso depende de cada fuente. En algunos casos se han distorsionado algunas cosas. Por ejemplo, la OMS no ha retirado, quitado ni sacado el metilfenidato de la lista de medicamentos esenciales porque no estaba en esa lista. Lo correcto sería decir que la OMS ha rechazado incluir el metilfenidato en la lista de medicamentos esenciales. Tampoco parece que haya habido un cambio de postura y mucho menos un drástico cambio de criterio, ya que la situación actual es similar a la anterior.

No se está silenciando está decisión de la OMS. Bueno, no sé todo lo que que sucede en el mundo, pero la propia OMS publicó una nota de prensa en 2019, cuando se actualizó la lista, que informaba brevemente sobre el rechazo y algunos medios lo recogieron. Obviamente, si hay un pacto secreto para silenciar comunicaciones que pongan en duda la eficacia o la seguridad del metilfenidato no me lo van a contar a mí. Pero, quizá la noticia real es más anodina que algunas de las versiones un poco truculentas que han surgido recientemente y eso ha influido en la escasa difusión que ha tenido.

Tampoco parece correcto decir que las recetas de metilfenidato ya no están amparadas por la OMS. Por una parte, este se considera en la guía de esta organización para intervención en problemas de salud mental y (después de que se observe que no son eficaces otras medidas de tipo educativo), por otra parte, anteriormente no estaba en la lista de medicamentos esenciales.

Sobre si la OMS es una organización corrupta dirigida por funcionarios al servicio de la industria farmacéutica que durante cincuenta años ha estado drogando a millones de consumidores, carezco de de datos, pero mi primera impresión es que parece una de esas cosas que se dicen cuando uno está un poco exaltado.

Intervención con evidencias sólidas·Resultados escolares

Efecto de los tratamientos con fármacos en el rendimiento escolar

Como este es un blog sobre intervenciones educativas para el TDAH no suelo hablar en él de los tratamientos con fármacos. Sin embargo, el artículo que comento en esta entrada me ha parecido especialmente interesante porque se trata de un meta-análisis sobre los efectos de los fármacos en el trabajo y el rendimiento escolar.

Los autores de esta revisión localizaron 43 estudios sobre los efectos de distintos medicamentos en el trabajo y el rendimiento escolar de alumnado con TDAH. Se trataba de ensayos clínicos en los que el efecto del tratamiento se comparaba con el de un grupo de control sin tratamiento, con tratamiento placebo o con el rendimiento de los alumnos antes de iniciar el tratamiento.

Resultados

En este meta-análisis, los resultados se presentan como porcentajes de mejora.

Concentración en el trabajo

  • Dosis bajas de metilfenidato producen una mejora del 9,72% en comparación con un placebo.
  • Dosis altas de metilfenidato producen una mejora del 14,04% en comparación con un placebo.
  • Dosis altas de metilfenidato producen una mejora del 2,96% en comparación con dosis bajas.
  • Las sales mixtas de anfetamina producen una mejora del 9,19% (calculada a partir de dos únicos estudios).

Trabajo personal completado

  • Dosis bajas de metilfenidato producen una mejora del 11,76% en comparación con un placebo.
  • Dosis altas de metilfenidato producen una mejora del 14,40% en comparación con un placebo.
  • Dosis altas de metilfenidato producen una mejora del 2,04% (no significativa) en comparación con dosis bajas.
  • Las sales mixtas de anfetamina producen una mejora del 15,39% (calculada a partir de dos únicos estudios).
  • Los cinco estudios que compararon el efecto de la dexanfetamina con el de un placebo encuentran una mejora significativa.

Precisión en el trabajo personal

  • Dosis bajas de metilfenidato producen una mejora del 1,66% (no significativa) en comparación con un placebo.

Rendimiento académico

  • El metilfenidato produce una mejora no especificada en un test de aritmética (PERMP).
  • Diez de los 11 estudios que valoraron el efecto del metilfenidato en otras pruebas de matemáticas encuentran un aumento en el número de preguntas respondidas, y 8 de ellos encuentran un mayor número de respuestas correctas.
  • Otros 10 estudios evaluaron el efecto del metilfenidato en resultados escolares variados (calificación media, lectura, deletreo…). Siete de ellos encuentran mejoras en la cantidad y la precisión del trabajo. Otros tres no encuentran diferencias significativas.
  • En un estudio en el que se empleó la atomoxetina no se encuentran mejoras significativas. En otro distinto se encuentran mejoras en algunas áreas, pero no en otras.

Comentario

Esta revisión muestra cómo los medicamentos empleados para el tratamiento del TDAH, especialmente el metilfenidato, las sales mixtas de anfetamina y la dexanfetamina, producen mejoras en la concentración, la cantidad de trabajo, su precisión y en algunas medidas de rendimiento académico.

Los resultados son distintos a los obtenidos en otras revisiones. Los autores explican esta diferencia por el mayor número de estudios incluidos en este meta-análisis, algunos de ellos recientes y, por tanto, no incluidos en las revisiones anteriores. Sin embargo, es interesante tener en cuenta que las revisiones con las que se comparan se centraban en estudios sobre mejoras del rendimiento a medio y largo plazo, mientras que en este trabajo parecen combinarse esos estudios con otros en los que las medidas se tomaron a corto plazo.

 

Entrenamiento de padres·Habilidades sociales·Intervención con evidencias limitadas·Uncategorized

Tratamiento del TDAH. ¿Comenzar con fármacos o con intervenciones educativas?

El tratamiento combinado o multimodal del TDAH incluye el uso de fármacos e intervenciones de tipo conductual. Hay diferentes opiniones sobre cómo secuenciar las dos partes del tratamiento y se han llegado a recomendar todas las combinaciones posibles: comenzar con fármacos y añadir medidas conductales si es necesario, comenzar con medidas conductuales y añadir fármacos si es necesario o comenzar simultáneamente las dos intervenciones.

Un equipo de investigadores liderado por William E. Pelham Jr. (curiosamente, en el equipo hay un William E. Pelham III que supongo que será hijo suyo) ha publicado una investigación en la que se comparan los resultados de iniciar el tratamiento con medicamentos y los de iniciarlo con medidas educativas.

En esta investigación participaron 152 niños de educación primaria, aunque seis abandonaron el estudio. Al comenzar el curso escolar se les asignó al azar un tratamiento. A una parte se les trató con una dosis baja de metilfenidato de efecto prolongado durante el horario escolar. Otra parte recibió un tratamiento educativo o conductual de baja intensidad: sesiones de entrenamiento a sus familias y asesoramiento a la escuela para implantar una hoja de registro diario.

Tras ocho semanas de intervención, el  tratamiento de los que no habían experimentado una mejora era modificado. En ese momento se determinaba al azar cuál iba a ser la modificación: a unos alumnos se les aumentaba la intensidad de la intervención que estaban recibiendo y a otros se les añadía la intervención que no habían recibido.

Con los que habían tenido buena respuesta a las ocho semanas se hacía un seguimiento mensual. Si en algún momento se observaba un empeoramiento se actuaba como en el caso anterior, asignándoles al azar un aumento de la intensidad o un tratamiento combinado con la parte farmacológica y la parte conductual.

El tratamiento educativo-conductual

Por los temas que tratamos aquí, nos interesa especialmente la intervención educativa, que consistió en ocho sesiones de entrenamiento para padres con el Community Parent Education Program. Durante esas sesiones, los niños realizaban un entrenamiento grupal de habilidades sociales. También se realizaron tres visitas a su profesor para asesorarle acerca de estrategias para el control del comportamiento e implantar una hoja de registro diario. Posteriormente, había un contacto mensual, con los padres y con el profesor.

En los casos en que se aumentaba la intensidad de la intervención educativa, se introducían recompensas en el colegio, relacionadas con la hoja de registro diario, otros sistemas de consecuencias relacionadas con el trabajo y el comportamiento y el tiempo fuera. Para la familia se realizaban sesiones individuales de asesoramiento y se trataban dificultades concretas de los niños (organización, habilidades sociales o tarea).

William Pelham en un programa de habilidades sociales. Foto de New York Times
William Pelham en un programa de habilidades sociales. Foto de New York Times

Resultados

La medida principal del estudio fue el número de violaciones de las reglas del aula (falta de respesto al profesor o a los compañeros, desobediencia a las indicaciones del profesor, molestar a los compañeros, levantarse sin permiso, uso inadecuado de los materiales, hablar en voz alta sin permiso y no realizar las actividades). También se llevaba un registro de los problemas escolares fuera del aula y padres y profesores realizaban escalas de evaluación. Al tratarse de un diseño bastante complejo, la interpretación de los resultados también es complicada.

En el ámbito escolar, al finalizar el curso, el 67% de los alumnos que comenzaron con el tratamiento conductual habían necesitado un incremento en el tratamiento (intensificar la intervención educativa o complementarla con medicación). El 47% de los alumnos que comenzaron con el tratamiento farmacológico habían necesitado incrementar el tratamiento (aumentar la dosis o complementarlo con el educativo).

En el ámbito familiar las cifras fueron similares, un 82% de los que comenzaron con el tratamiento educativo y un 88% de los que comenzaron con el farmacológico necesitaron un incremento en el tratamiento.

Los niños que comenzaron con el tratamiento conductual mostraron menos violaciones de las reglas de clase que los que comenzaron con el tratamiento médico. En cuanto a los alumnos que necesitaron una intensificación del tratamiento: los que habían comenzado con el educativo respondieron mejor si se les ofrecía un incremento de este tipo de tratamiento que si se complementaba con medicación. Entre los que comenzaron con tratamiento farmacológico no se observaron diferencias debidas a la opción elegida para intensificar el tratamiento.

Respecto a los problemas de fuera del aula, fueron menores en los alumnos que comenzaron con el tratamiento conductual. En cambio, entre los que necesitaron intensificar el tratamiento, la respuesta fue mejor si esa intensificación consistía en un complemento farmacológico o en un aumento de la dosis del medicamento.

En los cuestionarios respondidos por padres y profesores se observaron estos resultados:

  • Síntomas de TDAH (profesores): no se encontraron diferencias.
  • Síntomas de TDAH (padres): no se encontraron diferencias.
  • Síntomas de comportamiento oposicionista-desafiante (profesores): el grupo que comenzó con el tratamiento educativo y lo complementó con el farmacológico obtuvo mejores resultados que el grupo que comenzó con el tratamiento farmacológico y lo complementó con el educativo, aunque la diferencia no alcanzó a ser estadísticamente significativa.
  • Síntomas de comportamiento oposicionista-desafiante (padres): los resultados fueron similiares a los que se observaron en el grupo de profesores, pero, en este caso, la diferencia fue significativa.
  • Habilidades sociales (profesores): no se encontraron diferencias significativas.
  • Habilidades sociales (padres): no se encontraron diferencias significativas.

Conclusión

Los autores indican que “todos los grupos estaban funcionando relativamente bien al final del estudio, tal como se esperaba puesto que se estaban comparando dos tratamientos eficaces”. Sin embargo, se observaron algunas diferencias. Comenzar con un tratamiento educativo se relacionó con un menor número de problemas en clase. El protocolo que producía mejores resultados era el que comenzaba con la intervención conductual y añadía la farmacológica en caso de que la respuesta fuera insuficiente. Los peores resultados se encontraron con el protocolo que comenzaba con medicación y añadía el tratamiento educativo en caso de que el médico fuera insuficiente.

Aunque los resultados son interesantes, no parece prudente hacer una aplicación práctica directa de ellos a la hora de decidir qué tratamiento utilizar. En nuestro entorno, los tratamientos educativos no suelen ser semejantes al que se empleó en este estudio (8 sesiones de entrenamiento de padres, tres de asesoramiento al profesor, implantación de la hoja de registro diario y entrenamiento en habilidades sociales para el alumno). Por otra parte, la comparación se realizó con alumnos que recibían dosis bajas de medicación.

 

Creencias sobre el TDAH·Detección y evaluación

TDAH y creatividad

En 1994, Bonnie Cramond presentó en el congreso de la American Research Association una comunicación con datos acerca de los resultados de un grupo de niños y adolescentes con TDAH en una prueba de creatividad. Su resultado general fue bastante cercano a la media de la prueba. Sus resultados fueron normales en fluidez, originalidad, abstracción de los títulos y resistencia al cierre. Pero obtuvieron resultados altos en una prueba de elaboración, en la que se valoraban el detalle y la perfección de las ideas, más que su cantidad.

Por otra parte, Cramond evaluó los síntomas de TDAH en un grupo de alumnos que realizaban un programa para alumnos con alta creatividad mediante un cuestionario. Un 26% de esos alumnos reflejó superar el punto de corte para el diagnóstico de TDAH. En cambio, en los cuestionarios cumplimentados por sus profesores, no se encontraron niveles altos de inatención, hiperactividad o impulsividad.

Ese mismo año, Cramond publicó un artículo sobre la conexión entre TDAH y creatividad en el que especulaba sobre las similitudes entre el TDAH y la alta creatividad. Al año siguiente publicó un informe sobre la coincidencia entre el TDAH y la creatividad en el que, de una forma especulativa y anecdótica, encontraba coincidencias entre los síntomas del TDAH y el comportamiento de la personas creativas. Ese débil argumento le servía, incluso como base para hacer 10 recomendaciones a padres y profesores.

Por aquella época, se publicó un tríptico del National Research Center on the Gifted and Talented que, a partir de algunos datos sobre Thomas Edison, Robert Frost y Leonardo da Vinci, establecía que muchas de las personas más creativas de la historia han tenido TDAH (?) y que muchos diagnósticos de TDAH podrían ser incorrectos, tratándose de valoraciones incorrectas de niños con altas capacidades o muy creativos.

Desconozco si es por estos trabajos tempranos o por lo atractivo que es el planteamiento, pero se ha hecho bastante común la idea de que las personas con TDAH son especialmente originales o creativas. Es difícil analizar este tema porque habría que realizar una amplia reflexión sobre las distintas formas de entender la creatividad, qué es lo que miden las pruebas para valorar la creatividad y la relación entre desinhibición y creatividad (si uno hace o dice todo lo que se le ocurre, tendrá más oportunidades de hacer o decir cosas originales).

Así que, en lugar de ese análisis, me voy a limitar a aportar algunos datos sobre la relación entre TDAH y creatividad.

Algunos datos discordantes

En 2005, Healey y Rucklidge exploraron las habilidades creativas de niños con TDAH mediante varias pruebas, entre ellas, la misma que había utilizado Cramond en la comunicación que comenté al comienzo de la entrada. No se encontraron diferencias significativas con un grupo de niños de la misma edad sin TDAH. Eso sugiere que los niños con TDAH no son más ni menos creativos que otros niños.

Recientemente, Paek, Abdulla y la propia Cramond han publicado un meta-análisis sobre la creatividad de personas con TDAH, ansiedad y depresión. El efecto general fue nulo ya que esas personas no mostraron ser más creativas que las de los grupos de comparación. Más aún, los estudios realizados con personas con TDAH encontraron que su creatividad era menor que la de los grupos de comparación.

Hay que tener en cuenta que en una situación como esta, en la que el efecto es nulo o muy pequeño, no es extraño que las investigaciones realizadas ofrezcan resultados dispares, tanto positivos como nulos o negativos. Así, que también es posible encontrar datos a favor de la mayor creatividad de las personas con TDAH, como este estudio que encuentra que los alumnos con altas capacidades con TDAH tienen mayor creatividad y menor memoria de trabajo que los alumnos con altas capacidades sin TDAH.

Creatividad y tratamiento farmacológico

Curiosamente, los primeros datos que he encontrado acerca de la relación entre los tratamientos farmacológicos para el TDAH y la creatividad son anteriores a la comunicación de Cramond con la que comienza la entrada. Ya en 1993 se había identificado una ligera diferencia en los resultados obtenidos en pruebas de creatividad en alumnos con TDAH bajo los efectos del metilfenidato. También se ha apreciado esta disminución en pruebas de pensamiento divergente. Incluso, recientemente, se ha publicado una investigación española que indica que los alumnos con TDAH parecen obtener puntuaciones menores en algunas pruebas de creatividad cuando están bajo los efectos del metilfenidato.

No parece claro que otros estimulantes (mezcla de anfetamina y dextroanfetamina) produzcan una disminución de la creatividad. Por último, no he encontrado ninguna información sobre la relación entre el uso de atomoxetina y la creatividad de los alumnos con TDAH.

 

 

Intervención con evidencias limitadas·Resultados escolares

TDAH, tratamiento y rendimiento escolar a largo plazo

La revista Journal of Attention Disorders ha publicado recientemente un artículo titulado Long-Term Outcomes of ADHD. Academic Achievement and Performance. Se trata de otra revisión sobre los efectos de distintos tipos de tratamientos en el rendimiento escolar de los alumnos con TDAH. Esto la hace interesante, pero, como se va a ver, hay otras razones por las que resulta importante comentarlo.

El contenido del trabajo

A grandes rasgos, se podría decir que se trata de una revisión sistemática en la que se localizaron 174 investigaciones sobre el rendimiento escolar de los alumnos con TDAH, evaluado a largo plazo (2 o más años), mediante tests estandarizados o mediante las calificaciones o los resultados en las pruebas escolares.

Entre el 75% y el 79% de los resultados recogidos indicaban que los alumnos con TDAH que no tenían ningún tratamiento evolucionaban peor que los de los alumnos sin TDAH.

En el caso de los alumnos con TDAH que recibían tratamiento, hay que tener en cuenta dos cosas: en primer lugar, que se comparó su rendimiento con el de otros alumnos con TDAH pero sin tratamiento o con ellos mismos antes de empezar a recibir el tratamiento (no con alumnos sin TDAH). En segundo lugar, es necesario saber que el número de estudios analizado fue bastante pequeño, por lo que me parece preferible exponer los datos numéricos en lugar de los porcentajes.

Tests estandarizados

  • Tratamientos farmacológicos: se encuentran mejoras en 6 estudios, no se encuentran mejoras en 2 estudios.
  • Tratamientos no farmacológicos: se encuentran mejoras en 6 estudios, no se encuentran mejoras en 2 estudios.
  • Tratamientos combinados (multimodales): se encuentran mejoras en 5 estudios.

Resultados escolares (calificaciones, años de escolarización conseguidos, repeticiones de curso, expulsiones, uso de apoyos…)

  • Tratamientos farmacológicos: se encuentran mejoras en 3 estudios, no se encuentran mejoras en 6 estudios.
  • Tratamientos no farmacológicos: se encuentran mejoras en 2 estudios, no se encuentran mejoras en 2 estudios.
  • Tratamientos combinados: se encuentran mejoras en 2 estudios, no se encuentran mejoras en 1 estudio.

La autoría

Resulta curioso conocer la filiación de los autores del artículo.

Eugene Arnold es un profesor emérito (retirado) de psiquiatría, de la Ohio University State. Sigue en activo trabajando tanto en intervención como en investigación, y una de sus especialidades es el TDAH.


Eugene Arnold (foto de http://www.livescience.com)

Paul Hodgkins trabaja en la compañía farmacéutica Shire y en Vertex Pharmaceuticals. Ha publicado numerosos artículos, bastantes de ellos sobre TDAH.

Jennifer Kahle es la propietaria de BPS, una empresa de consultoría especializada en la redacción de información médica. Curiosamente, aunque no es la primera autora, figura como contacto (corresponding author) en el artículo.

Manisha Madhoo trabaja en Shire como experta en estrategia y desarrollo clínico (sea lo que sea eso).

Geoff Kewley es un pediatra que trabaja en un centro especializado en trastornos del desarrollo y el aprendizaje.

De forma directa (empleados) o indirecta (subvenciones, patrocinios, contratos…) todos los autores han recibido dinero de Shire. Curiosamente, casi al mismo tiempo, se ha publicado otro artículo muy similar basado en el mismo estudio (Effect of treatment modality on long-term outcomes in ADHD: a systematic review) en el que participan tres de los autores del que estamos comentando. Ambos trabajos han sido financiados por Shire. Es decir, esta publicación parece parte de una estrategia de la empresa.

Críticas al trabajo

Mientras leía esta revisión yo mismo notaba que la forma de presentar los datos no es la habitual en revisiones sistemáticas o meta-análisis. El número o porcentaje de estudios que encuentran una mejora significativa puede ser engañoso ya que, sobre todo cuando se manejan números tan pequeños, podríamos estar comparando estudios con muestras muy diferentes, o que han utilizado distintas formas de evaluar esas mejoras.

Joshua Langmert y Stephen Becker han escrito una carta a la revista señalando algunos problemas de la revisión de Arnold y sus colaboradores. Concretamente señalan que:

  • Se establecen dos comparaciones distintas: la primera es de alumnos con TDAH con tratamiento o sin  tratamiento comparados con alumnos normales. La segunda es de alumnos con TDAH con tratamiento comparados con alumnos con TDAH sin tratamiento. Los resultados de ambas comparaciones aparecen juntos en un mismo gráfico produciendo confusión al interpretar los resultados.
  • Aunque se localizasen 174 investigaciones, la gran mayoría se refieren a la primera comparación y sólo unas pocas a la segunda.
  • Se nos informa sobre la proporción de intervenciones que obtiene resultados significativos pero no sobre el tamaño del efecto de esos resultados.
  • Bastantes de los casos que se consideran como TDAH sin tratamiento sí que están recibiendo una intervención ya que son grupos de control que siguen “el tratamiento habitual en su entorno (community-based treatment)”. Normalmente este tratamiento habitual en el entorno es una intervención farmacológica.

 

Intervención con evidencias limitadas·Lectura

TDAH y problemas de lectura 2: intervención

Presento la parte final del texto que comencé hace unos días. Esta vez se trata de una revisión de los distintos tipos de intervención y una serie de consejos prácticos extraídos de las investigaciones consultadas.

Quien tenga interés en tener el texto completo, unido y con sus  referencias puede encuentrarlo en Research Gate o en Academia.edu.

Intervención para mejorar la lectura del alumnado con TDAH

Para ayudar al alumnado con TDAH y problemas de lectura se recomienda una intervención multimodal o aditiva (Germanò et al., 2010) en la que se combinen el tratamiento del TDAH, con una combinación de medidas farmacológicas y conductuales, y el tratamiento de los problemas de lectura con medidas dirigidas a mejorar las habilidades fonológicas, el conocimiento de las letras, su sonido y sus combinaciones (phonics), la fluidez, el vocabulario y el uso de estrategias de comprensión.

Se trata, por tanto, de combinar las intervenciones que han mostrado ser más eficaces en el tratamiento del TDAH con las intervenciones que han mostrado ser más eficaces en el tratamiento de los problemas de lectura. A esto habría que añadir el tratamiento de otros problemas que pudieran estar asociados al TDAH y podrían influir negativamente en la lectura (problemas de ansiedad, comportamiento desafiante, depresión, etc.)

Contamos con una revisión reciente de estudios experimentales sobre la eficacia de algunas intervenciones sobre el grupo de alumnos con TDAH y trastornos de lectura (Sexton et al., 2012).

Efecto de las intervenciones farmacológicas

Curiosamente, la investigación acerca del efecto de los tratamientos farmacológicos en el alumnado con TDAH y dificultades de lectura ha sido más extensa que la investigación sobre el efecto de los tratamientos educativos. En general, estas intervenciones parecen producir mejoras en la lectura del alumnado con TDAH y trastornos de aprendizaje asociados, pero no en el alumnado con TDAH sin otros problemas (Zentall, Tom-Wright y Lee, 2012).

Uso de metilfenidato

Las pocas investigaciones realizadas (Keulers et al., 2007; Bental y Tirosh, 2008) documentan efectos positivos a corto plazo sobre la descodificación. No tenemos información, por tanto, sobre la persistencia de estos efectos ni sobre la influencia del metilfenidato en la comprensión lectora.

Keulers et al., (2007) advierten explícitamente de que, a pesar de la mejora obtenida, el nivel de lectura de los alumnos con TDAH y dislexia tratados con metilfenidato seguía siendo muy bajo. En sus recomendaciones finales indican que es importante investigar el efecto de un tratamiento combinado con metilfenidato e intervención psicopedagógica.

Uso de atomoxetina

Sexton et al. (2012) señalan dos investigaciones sobre los efectos de la atomoxetina como tratamiento para alumnos con TDAH acompañado por dislexia. En el estudio de de Jong et al. (2009) no se apreciaron mejoras en una prueba de decisión léxica (la única prueba de lectura realizada). En el estudio de Sumner et al. (2009) los dos grupos participantes (TDAH y TDAH + dislexia) experimentaron mejoras en comprensión lectora. Además, el grupo con TDAH y dislexia tuvo una mejora significativa en descodificación.

Suplementos de ácidos grasos

El efecto de los suplementos de ácidos grasos en el TDAH es algo que está siendo investigado y debatido en la actualidad. Al parecer, el conjunto de la investigación disponible indica un pequeño efecto beneficioso (Stevenson et al., 2014). En la mayoría de las investigaciones revisadas este efecto se refiere a los síntomas del TDAH. Sin embargo, también hay algunas investigaciones (ver Sexton et al., 2012) que documentan mejoras producidas por los suplementos de ácidos grasos en personas con trastornos de lectura.

En esta situación parece interesante explorar las mejoras producidas por el uso de suplementos de ácidos grasos en la lectura de personas con TDAH y dislexia. Lamentablemente, en ninguna de las investigaciones que podrían informarnos sobre esto, (Richardson y Puri, 2002; Johnson, Östlund, Fransson, Kasdejö y Gillberg, 2009) se evaluó la lectura.

Intervenciones educativas

Apenas se han realizado estudios sobre este grupo concreto de alumnos, con TDAH y dificultades de lectura. Los datos obtenidos por Rabiner y Malone (2004) nos advierten de algo que hay que tener en cuenta: la misma intervención (tres sesiones semanales individuales de refuerzo del aprendizaje de la lectura) que se mostró eficaz para alumnos con problemas de lectura sin dificultades de atención, no produjo efectos en alumnos con problemas de lectura y de atención. De hecho, cuanto mayores eran los problemas de atención, menor era la eficacia de la intervención.

Reflexionando sobre estos resultados, los autores del estudio sugieren dos alternativas para conseguir mejoras. Una sería aumentar la intensidad de la intervención, algo que reconocen que sería muy costoso. La otra sería incluir en la intervención el tratamiento de los problemas de atención.

Ideas para la mejora

Estas ideas están tomadas de algunas investigaciones realizadas con alumnado con TDAH y dificultades de lectura. No obstante, se presentan como meras ideas y no como recomendaciones porque estos resultados no han sido suficientemente replicados y, en ocasiones, han sido obtenidos con muestras pequeñas y diseños de investigación poco rigurosos.

Características tipográficas del textos

Por lo que conocemos hasta el momento (Ripoll, 2015; Ripoll, Gutiérrez y Aguado, 2015) el tipo de letra que se emplee afecta poco a la lectura de los niños, al menos mientras se trate de tipos de letra claros, de los que habitualmente se usan para la elaboración de materiales impresos. El tamaño de la letra parece producir un efecto mayor. En cambio, el espacio entre caracteres, que en principio parecía ayudar notablemente a la lectura de alumnos con dislexia, no parecer tener un efecto claro y aún se necesita más investigación sobre esa modificación.

En el caso de alumnos con TDAH y dificultades de lectura hay que tener mucho cuidado con este tipo de modificaciones (aumento del tamaño de letra, aumento del espaciado entre caracteres, líneas o palabras) ya que cuando se realizan el texto parece ser más largo y eso produce un mayor rechazo a la tarea que haya que realizar con él. Stern y Shalev (2013) muestran cómo el aumento del espacio entre palabras y líneas del texto beneficia a adolescentes con problemas de lectura y escasa atención sostenida, pero sólo cuando leen en una pantalla de ordenador (y no pueden estimar la longitud global del texto). Cuando la misma modificación se realiza en un texto impreso lo perciben como más largo y no se producen beneficios.

Novedad

Encontrar en los textos cosas inesperadas o diferentes a las habituales parecer producir efectos positivos en la comprensión del alumnado con problemas de lectura, con TDAH o con ambas dificultades. Estas intervenciones pierden eficacia con el tiempo, si se utilizan tanto que dejan de percibirse como novedosas. Concretamente se han investigado recursos como:

· El uso de marcadores de color (Belfiore, Grskovic, Murphy y Zentall, 1996). En esta investigación, las historias que leían los alumnos se presentaban divididas en tres partes. En la primera el texto se presentaba con normalidad, en la segunda se resaltaba con un color suave y en la tercera se señalaba con un color llamativo.

· El de recursos literarios para hacer los textos más novedosos (Beike y Zentall, 2012). Los rescursos experimentados han sido:

  1. Sustituir expresiones de acción pasivas o neutras por otras más activas y emocionantes, por ejemplo cambiar “tenía mala fama” por “los vecinos decían cosas horribles de él”.
  2. Sustituir a personajes familiares por otros menos habituales, por ejemplo cambiar el típico zorro de las fábulas por un organgután.
  3. Añadir adjetivos que caractericen a los personajes y elementos de la narración, y modificar adjetivos que hacen referencia a características comunes por otros menos habituales. Por ejemplo, hablar del cuervo maloliente en lugar del cuervo negro.
  4. Introducir elementos que sean significativos o tengan un contenido emocional para los lectores, por ejemplo, que en la historia se mencionen cromos de Pokemon.
  5. Finales de historia sorprendentes o incluso incongruentes.

Participación

Zentall et al. (2012) refieren varios casos en los que se observaron mejoras en la lectura y la comprensión de alumnos con TDAH o con TDAH y dificultades de lectura. Lo que encuentran en común en estos casos es que en todos ellos se realizaba algún cambio que aumentaba la participación del alumno en la actividad, por ejemplo: leer en voz alta en lugar de leer en silencio (tanto textos como problemas de matemáticas), contar la historia antes de responder a las preguntas, o pasar las tarjetas con las palabras que se están practicando (en lugar de que lo haga el profesor). En general, las intervenciones en las que se fomenta la participación del alumno con TDAH (tutoría entre iguales en lugar de trabajo individual, tomar apuntes en lugar de escuchar las explicaciones, lectura en voz alta en lugar de lectura silenciosa) parecen producir mejores resultados en tareas escolares, incluyendo la lectura (Raggi y Chronis, 2006).

Leer en voz alta parece producir una velocidad de lectura más lenta en el alumnado con TDAH, algo que no resulta sorprendente porque, en general, la lectura silenciosa es más rápida que la lectura en voz alta. Eso sin tener en cuenta que en la lectura silenciosa resulta bastante más difícil detectar si el alumno se ha dejado partes del texto sin leer. Sin embargo, esa reducción en la velocidad parece ir acompañada por una mejora en la comprensión sin que tengamos del todo claro cuál es el motivo por el que la comprensión es mejor en esas circunstancias.

Motivación

Zentall y Lee (2013) utilizaron tres tipos de verbalizaciones para la motivación de sus alumnos:

  1. Valoración positiva del nivel alcanzado (sea cual sea) acompañado por propuestas de mejora. Por ejemplo “has hecho un buen trabajo: has respondido correctamente a tres de las preguntas sobre el texto, ¿te lo puedes creer? Estoy seguro de que en este otro vas a responder bien por lo menos a cuatro de las preguntas.
  2. Valoración positiva del alumno: “eres un buen lector y los buenos lectores como tú contestan bien a las preguntas sobre lo que han leído. Desde luego eres un tipo listo y alguien listo como tú entiende lo que lee y por eso se equivoca pocas veces en las preguntas”.
  3. Metas de rendimiento con una referencia externa: “ahora vas a leer esta página y quiero que respondas a las preguntas tan bien como [nombre de un compañero] o mejor que él. Viendo cómo respondiste en el texto anterior creo que puedes conseguirlo”.

Otra forma de mantener el interés por el trabajo de lectura que ha sido investigada con resultados positivos es el autorregistro (Chase y Clement, 1985; Ajibola y Clement, 1995) en el que los alumnos se marcan un objetivo de trabajo para la sesión (número de preguntas correctamente respondidas), registran las respuestas correctas (puntos) e intercambian los puntos obtenidos por premios. Desafortunadamente, los autores de estas investigaciones no han detallado mucho el procedimiento seguido.

Estrategias

El uso de estrategias autorreguladas que hagan más sistemático el procedicimiento para la lectura y comprensión de textos expositivos ha mostrado ser eficaz en alumnos de bachillerato con TDAH (Johnson, Reid y Mason, 2012). Se trata, en concreto, de la estrategia TWA, traducida al español (Ripoll, 2014) como P-AMD-L (Piensa – Antes, Mientras, Después – de Leer).

Adolescentes·Intervención con evidencias sólidas

Tratamientos para adolescentes con TDAH: una revisión actualizada

En los últimos meses he escrito varias veces sobre adolescentes con TDAH y sigo con ello. En este caso, presento una revisión sobre intervenciones bastante más satisfactoria que la que comenté en marzo, de Valls-Llagostera et al. (2015). No sé cuándo comienza exactamente la historia, pero podemos situar el principio en el año 2000, cuando Bradley Smith, con sus colaboradores Waschbusch, Willoughby y Evans, publicó una revisión sobre las investigaciones acerca del TDAH en adolescentes. Lo que tenemos ahora es la continuación de aquel trabajo, añadiendo las investigaciones realizadas entre 1999 y 2012.

La primera revisión

Vuelvo otra vez hacia atrás. El estudio de Smith et al. (2000) concluyó que los tratamientos con estimulantes (metilfenidato) eran seguros y estaban bien respaldados empíricamente, aunque tenían como problemas el rechazo que producían y el no seguimiento o abandono. Con respecto a las intervenciones psicológicas o educativas, se mencionaban algunas sobre las que se habían realizado investigaciones preliminares con resultados prometedores: uso de técnicas conductuales en el aula, entrenamiento en la toma de apuntes y terapias familiares.

Entre las cuestiones poco conocidas por falta de datos estaban:

  • La eficacia y la seguridad de los antidepresivos tricíclicos.
  • Los efectos a largo plazo de los tratamientos mejor estudiados.
  • La adhesión a largo plazo a los tratamientos.
  • La eficacia de los tratamientos combinados o multimodales.

¿Qué sucede a partir de entonces?

Entre los cambios que ha habido entre 2000 y 2015 se me ocurre destacar: el desarrollo de distintos medicamentos basados en la liberación prolongada de metilfenidato, la introducción de un nuevo principio activo (la atomoxetina), y el desarrollo de otros (clonidina, bupropion o modafinilo).

Durante ese tiempo, el conocimiento sobre la existencia del TDAH, algunas de sus características y de sus tratamientos pasa a ser público. En España, se admite que algunos alumnos con TDAH pueden ser considerados alumnado con necesidades educativas especiales y recibir intervenciones de apoyo. Se publican guías para familias, profesores, sanitarios y para los propios niños o adolescentes con TDAH, se reconoce la existencia del TDAH en adultos, gran parte de la parafernalia de intervenciones alternativas que se estaba empleando para otros problemas comienza a recomendarse para el TDAH. Se extiende el modelo de explicación del TDAH como problema de las funciones ejecutivas…

Sobre todo, se puede destacar que en ese intervalo se han realizado, como poco, más de 4000 publicaciones académicas sobre el tratamiento del TDAH en adolescentes.

La revisión de Sibley et al. (2014)

La actualización de la revisión ha estado a cargo de Margaret Sibley, junto con Aparajita Kuriyan, Steven Evans, James Waxmonsky y Bradley Smith. Smith y Evans participaron en la revisión original publicada en 2000. El artículo se titula pharmacological and psychosocial treatments for adolescents with ADHD: an updated systematic review of the literature.

En esta ocasión, de esas más de 4000 publicaciones sobre tratamiento del TDAH en adolescentes, se seleccionaron 53, que eran las que cumplían estos criterios:

  1. Publicada entre 1999 y 2012.
  2. Todos los participantes del estudio tenían entre al menos 10 años de edad y menos de 20 (criterio de adolescencia de la World Health Organization).
  3. Todos los participates de la muestra analizada cumplían los criterios para el diagnóstico de TDAH.
  4. Se proporcionaban datos cuantitativos de al menos una medida válidada (por ejemplo, severidad de los síntomas del TDAH).
  5. Uno de los objetivos principales del estudio era valorar la eficacia de un tratamiento.

Resultados

Resulta muy difícil resumir los resultados que se describen en esta revisión, porque uno tiene la sensación de que casi todo lo que se dice es importante.  27 estudios valoraron la eficacia de la medicación como tratamiento para adolescentes con TDAH. De esos, 17 fueron estudios experimentales, 14 con estimulantes, dos con atomoxetina y uno con guanfacina.

El tratamiento conductual fue analizado en 22 estudios, 16 de ellos con un grupo de control. Además tres estudios analizaron la eficacia de métodos de mejora cognitiva (neurofeedback o entrenamiento de la memoria de trabajo).

A continuación se puede ver una tabla con los resultados de los estudios experimentales en distintos ámbitos. En la primera columna se encuentra el tipo de tratamiento. Intuyo que al tratamiento conductual le han llamado psicosocial al presentar la tabla de resultados. En la segunda columna está el número de estudios con los que se obtiene el resultado general y en la tercera el resultado, medido como tamaño del efecto (guía para interpretar el tamaño del efecto).

Resultados de Sibley et al (2014)
Resultados de Sibley et al (2014)

Lo que se puede ver en estos resultados es que tanto los tratamientos médicos como los de tipo conductual se muestran eficacaces en la intervención con adolescentes con TDAH. Mientras que los tratamientos farmacológicos están mejor estudiados y producen un efecto ligeramente mayor en la reducción de los síntomas del TDAH, los tratamientos conductuales muestran una mayor eficacia en la reducción de problemas asociados al TDAH como problemas de comportamiento, escolares, sociales o familiares.

Comentario final

Recomiendo a quien tenga interés por los resultados de este trabajo que trate de leer el documento original, donde podrá encontrar numerosos análisis y comentarios referentes a cuestiones como el tamaño de la muestra, la edad de los participantes, su grupo étnico, la financiación de los estudios, la forma de valorar los síntomas… Resulta imposible reproducir todo eso en un resumen, aunque sea un resumen extenso, pero sería importante conocerlo antes de tomar decisiones basadas en estos datos.

Como última curiosidad, si uno mira las cuestiones que quedaron dudosas tras la primera revisión de Smith et al. (2000), creo que todas ellas podrían seguir siendo consideradas como dudosas de acuerdo con los datos recogidos en la revisión de 2014.

 

Causas del TDAH·Detección y evaluación

Fingir el TDAH

Que alguien pudiera fingir tener TDAH para poder beneficiarse de las ayudas escolares que tienen los alumnos con estos problemas era algo que ya había comentado con algún compañero de trabajo. Pero fue en el 5º congreso de TDAH en Barcelona donde alguno de los ponentes señaló que es un fenómeno real y que incluso se la ha puesto nombre en inglés: “fake ADHD”. Tenía pendiente recoger algo de información sobre este fenómeno y me ha sorprendido haberla encontrado con bastante facilidad. En realidad hay pocos datos sobre gente que finja los síntomas de TDAH para obtener un diagnóstico, y de lo que más se han ocupado los investigadores es de la gente que accede ilegalmente a los estimulantes empleados en el tratamiento del TDAH. Existen varios estudios sobre este uso en alumnos universitarios, hasta el punto de que ya se ha hecho ya algún trabajo de revisión. Curiosamente, varias de estas investigaciones se han realizado entrevistando o encuestando a estudiantes de medicina. Entra dentro de lo posible que algunos de estos estudiantes hayan fingido los síntomas del TDAH para poder tener acceso a esos medicamentos, pero existen otras posibilidades como que haya un mercado negro donde conseguirlos.

¿Por qué se finge el TDAH?

Se acaba de sugerir que el principal motivo podría ser el acceso a fármacos estimulantes. De acuerdo con el estudio Illicit use of prescription ADHD medications on a college campus: a multimethodological approach, el uso de estimulantes se da en épocas de mucha exigencia académica para reducir la fatiga y mejorar la comprensión, el interés y la memoria. Otros usos que se han citado serían mejorar el rendimiento deportivo, disminuir la ansiedad, perder peso o mejorar las relaciones. Otro motivo para fingir el TDAH, más sugerido que documentado, sería el acceso a adaptaciones académicas, sobre todo en los estudios de acceso a la universidad y en la propia universidad.

¿Es fácil lograr el diagnóstico de TDAH fingiendo los síntomas?

Desgraciadamente, parece que sí. En los últimos años, en webs divulgativas, jornadas, guías o protocolos se han puesto a disposición de cualquiera listados detallados de síntomas, criterios diagnósticos, cuestionarios de detección e incluso las claves para la corrección de esos cuestionarios. Generalmente se ha hecho con buena intención, pero es algo que da una información técnica bastante detallada a cualquiera que quiera fingir los síntomas del TDAH. Además, estos síntomas han sido experimentados ocasionalmente por casi todo el mundo (¿quién no ha perdido algo que necesitaba, ha sentido pocas ganas de hacer el trabajo escolar o ha actuado sin pensar alguna vez?) de modo que incluso se podría atenuar el sentimiento de culpa por estar haciendo algo incorrecto. Lo cierto es que se han hecho varias investigaciones acerca de si los profesionales que diagnostican el TDAH son capaces de distingir correctamente entre las personas que realmente tienen los síntomas y las que los fingen, y el resultado no es muy alentador. Los síntomas del TDAh pueden ser fingidos y los que simulan el TDAH pueden llegar a ser suficientemente creíbles como para lograr el diagnóstico.

¿Se puede detectar a los que fingen?

Las investigaciones también sugieren que, en muchos casos, es posible detectar a las personas que están fingiendo los síntomas. Aquí no voy a decir cómo ni a dar ninguna referencia para no ponérselo fácil a los estafadores. También se están sugiriendo mejoras en los procedimientos de evaluación para hacer posible esa detección.