Detección y evaluación·Funciones ejecutivas·Intervención con evidencias limitadas

Videojuegos para la evaluación y el tratamiento del TDAH

Un antiguo alumno con TDAH contactó conmigo para enseñarme “un videojuego que se podía recetar para el TDAH”. Después no llegó a enseñarme nada, pero como lo considero una persona con criterio e interés en el tema pensé que algo habría y me puse a buscar información.

El videojuego es EndeavorRx o, simplemente, Endeavor, que ha sido aprobado por la FDA, la agencia estadounidense que regula los tratamientos médicos. Además, buscando esta información me encontré con que un equipo de investigadores, principalmente españoles, liderado por Inmaculada Peñuelas-Calvo ha publicado una revisión sobre el uso de videojuegos para la evaluación y el tratamiento del TDAH. En esta revisión localizaron 22 publicaciones sobre este tema.

Videojuegos para la evaluación del TDAH

Las herramientas de evaluación basadas en videojuegos fueron, generalmente, efectivas al discriminar los casos de TDAH de los controles y al distinguir distintas formas de TDAH. Buena parte de ellos están basados en las evaluaciones de ejecución continua o, por sus siglas en inglés, CPT. La revisión menciona las siguientes:

  • Aula Nesplora: es un programa basado en la técnica CPT y que emplea la realidad virtual, simulando el entorno de una clase. Este programa ya ha aparecido un par de veces en el blog (1, 2).
  • MOXO-CPT: como su nombre sugiere, es un CPT, pero añade distracciones auditivas y visuales.
  • Kinect CPT: al igual que Aula Nesplora, este es un desarrollo español. Como su nombre indica, es un CPT, pero en lugar de responder a través de un teclado, como se suele hacer en estas pruebas, la información se recoge mediante un dispositivo Microsoft Kinect. Los autores del artículo del enlace coinciden en parte con los de la revisión que estoy comentando.
  • Groundskeeper: me cuesta saber qué se hace en este juego, por la descripción que se da de él. Al parecer, en la pantalla hay unos cubos en los que aparecen imágenes y el jugador debe golpear con el cubo en el que aparece una maza los cubos en los que aparezca un perrillo de las praderas. La revisión indica que el programa se utiliza en un ordenador, pero este vídeo presenta una forma bastante diferente
  • Virtual classroom: la idea es muy parecida a la de Aula Nesplora, hasta el punto de que no me ha quedado claro si es un antecesor suyo o un desarrollo diferente. Una diferencia es que no se aplica con un casco de realidad virtual, como sucede en Aula Nesplora.
  • VR-CPT: en la investigación enlazada se describe un entorno de realidad virtual que simula una clase y que se aplica con casco, lo que hace pensar en una versión de Aula Nesplora.
  • The Pokémon Task, The Revenge of Frogger and Crash Bandicoot II: los autores de esta investigación estudiaron la ejecución de niños con TDAH en dos videojuegos comerciales y en una tarea CPT a la que dieron forma de juego.

Los únicos programas que parecen estar utilizándose realmente en las evaluaciones de TDAH, sin contar investigaciones, son Aula Nesplora y Moxo-CPT.

Videojuegos para el tratamiento del TDAH

A continuación incluyo una lista con los juegos que se mencionan en la revisión:

  • Shape Up:* es un juego de actividad física para Xbox.
  • Activate: es un programa de entrenamiento cognitivo que, en su versión completa, combina videojuegos con juegos y actividad física. Sin embargo, algunas investigaciones sobre su eficacia solo han empleado la parte de videojuegos.
  • Plan-it Commander:* fue uno de los primeros intentos de videojuego desarrollado específicamente para el tratamiento del TDAH.
  • Cogmed:* es un programa de entrenamiento de la memoria de trabajo. Hace unos años escribí sobre él en el blog, cuando se llamaba Robomemo.
  • Project EVO:* una aplicación basada en un juego de entrenamiento cognitivo para adultos llamado Neurorracer.
  • Braingame Brian:* un juego para el entrenamiento de funciones ejecutivas.
  • Boogies Academy: se describe como una aplicación para evaluar inteligencias múltiples. Es un desarrollo español.

  • Cuibrain: es otro desarrollo español que, actualmente, se llama Cutie Cuis. Tanto este como el anterior están relacionados con la Universidad de Oviedo.
  • Cogoland: se trata de un juego en el que se emplea un dispositivo de neurofeedback para recoger información sobre la actividad eléctrica cerebral.

La revisión indica que estas intervenciones basadas en videojuegos fueron eficaces, generalmente, en la mejora cognitiva y en la reducción de síntomas del TDAH. He señalado con un asterisco los juegos en los que algún estudio encontró diferencias significativas entre el grupo experimental y el grupo de control.

Dificultades de aprendizaje·Intervención con evidencias limitadas·Lectura

TDAH con problemas de lectura: ¿tratar el TDAH, la dificultad de lectura o las dos cosas?

Creo que la respuesta se ve venir: en el alumnado con TDAH y problemas de lectura la estrategia óptima es tratar ambos problemas. Es algo que ya habíamos visto en una entrada sobre intervención en TDAH con problemas de lectura.

Carolyn Denton. Foto enlazada de McGovern Medical School.

La razón por la que vuelvo a traer este tema es la reciente publicación de un ensayo clínico realizado por Carolyn Denton, Leanne Tamm, Christopher Schatschneider y Jeffery Epstein. Esta investigación coincide con la publicada en 2017 por los mismos autores, junto a otras personas, aunque los análisis y resultados que se presentan aquí complementan a los de la publicación anterior.

Participaron 216 alumnos de 2º a 6º de Educación Primaria divididos en tres grupos que recibían: tratamiento para el TDAH (medicación y entrenamiento de padres), tratamiento para la dislexia o ambos tratamientos.

Según la publicación de 2017, tras la intervención:

  • Los síntomas de inatención e hiperactividad, valorados por padres y por profesores eran significativamente menores en los grupos que habían recibido tratamiento para el TDAH y ambos tratamientos que en el grupo que recibió tratamiento para la dislexia.
  • El rendimiento en una prueba de lectura de palabras y en una prueba de lectura de pseudopalabras era significativamente mayor en los grupos que habían recibido tratamiento para la dislexia y ambos tratamientos que en el grupo que había recibido tratamiento para el TDAH.

En un seguimiento realizado entre tres y cinco meses después de finalizar el tratamiento, el perfil de resultados fue muy similar al anterior, con la excepción de que no se encontraron diferencias significativas entre los grupos en la prueba de lectura de palabras.

En la publicación de 2019, tras la intervención:

  • El rendimiento en una prueba de lectura de pseudopalabras (diferente a la de los resultados de 2017) era significativamente mayor en los grupos que habían recibido tratamiento para la dislexia y ambos tratamientos que en el grupo que había recibido tratamiento para el TDAH.
  • El rendimiento en un prueba de eficiencia lectora silenciosa (velocidad y comprensión) y en una prueba de comprensión lectora eran significativamente mayores en el grupo que había recibido tratamiento para el TDAH que en el grupo que había recibido tratamiento para la dislexia.
  • No se apreciaron diferencias significativas en una prueba de lectura de palabras (distinta a la de los resultados de 2017) ni en una prueba de velocidad lectora.

Reflexiones

Estos datos sugieren que en los alumnos con TDAH y dificultades específicas de lectura no es suficiente con tratar uno de los dos problemas, sino que debe haber tratamiento para ambos. La combinación de los tratamientos no produce una mejora mayor en síntomas del TDAH o en rendimiento en lectura que la aplicación del tratamiento correspondiente, pero tiene la ventaja de que trata los dos problemas.

Un dato muy curioso es que las habilidades básicas de lectura (conversión de letras a sonidos y reconocimiento de palabras) mejoraban con una intervención con cuatro sesiones semanales de 45 minutos en la que se trabajaban, de forma individual o en parejas, las relaciones entre letras y sonidos, la lectura de palabras, la velocidad lectora y la comprensión. En cambio, la mejora en comprensión lectora (en una de las pruebas) se apreció en el grupo que recibía tratamiento para el TDAH. Esto hace pensar que la atención o el nivel de impulsividad son factores importantes en las tareas de comprensión de textos, hasta el punto de que una mejora en ellos incide sobre la comprensión más que una mejora en las habilidades lectoras.

Curiosidades·Intervención con evidencias sólidas

Tratamiento educativo del TDAH adulto

Para preparar mi intervención en las jornadas “Adultos con TDAH”, que organizaron en Pamplona la UNED y el grupo “Mente y Cerebro” de la universidad de Navarra, estuve buscando algo de información y tomando algunas notas. Como creo que hay una parte que puede ser interesante, he intentado redactarla y ha salido el texto que ofrezco a continuación.

Parece que la primera publicación sobre tratamiento del TDAH adulto se realizó en 1992 (Ratey et al., 1992). Los autores observaron que el tratamiento psicoanalítico mostraba poca eficacia y producía problemas de autoestima. Al final de su artículo realizan una propuesta de tratamiento:

El primer paso en el tratamiento es el reconocimiento y diagnóstico de los defectos en atención, activación y autorregulación. Una vez que se ha establecido esto, el foco del tratamiento debe alejarse de descubrir mecanismos de defensa y alterar expectativas básicas pero poco realistas, siendo preferible aprender a vivir con una enfermedad crónica que, aunque tiene cierta respuesta a la intervención farmacológica, es, por ahora, incurable. Esta transición incluye los siguientes pasos:

1 Instruir al paciente acerca de los síntomas cotidianos del TDAH, ya que estos influyen en cada individuo en particular.

2 Reducir el sentimiento de culpa por un comportamiento que no tiene una motivación psicológica, sino una causa orgánica y se manifiesta de forma automática.

3 Reducir los mecanismos de defensa automáticos contra los síntomas del TDAH y potenciar la conciencia sobre esos síntomas, realizando ajustes voluntarios en sus vidas para cumplir sus expectativas a pesar de un cierto grado de incapacidad.

4 Construir a partir de las fortalezas de cada uno y procurar un ajuste entre las capacidades y las demandas del entorno.

La cuestión crítica para los terapeutas es que los requisitos del tratamiento de pacientes con déficit atencionales va más allá del simple tratamiento del problema neurológico. Se necesita considerar las ramificaciones del problema en todos los aspectos de la vida: vocacional, educativo, social y psicológico.

Foto de Thomas Leuthard

En 2006 se realizó un grupo focal sobre intervención psicológica del TDAH en adultos en el congreso de la Asociación Americana de Psiquiatría. Este grupo fue patrocinado por la compañía farmacéutica Shire. En 2008 se publicó un resumen de los temas tratados en el grupo (Weiss et al., 2008).

Esta revisión encontró nueve publicaciones sobre la eficacia de intervenciones psicológicas para el TDAH. Cuatro de esas investigaciones contaban con grupo de control que, en dos casos, se había formado al azar. En las otras cuatro, simplemente se aportaban resultados antes y después de la intervención, sin compararlos con ningún grupo de control.

En todos los casos, las intervenciones que se proponían eran de tipo cognitivo-conductual. La revisión se centra más en el método de los estudios que en su contenido, pero nos indica que todas las intervenciones tenían varios aspectos en común: todas eran de corta duración, estructuradas, conductuales e incluían un componente educativo acerca del TDAH.

Una revisión sistemática de Vidal-Estrada et al. (2012) encontró 15 investigaciones y tres revisiones sobre el tratamiento psicológico del TDAH en adultos. Seis de estos estudios emplearon un grupo de control para contrastar los efectos de la intervención. Todos ellos emplearon algún tipo de terapia cognitivo-conductual, individual o en grupo.

Aproximadamente, los contenidos que se emplearon en estas investigaciones son los siguientes (el número final indica la cantidad de estudios en los que se empleó ese componente)

  • Estrategias de organización y planificación 7
  • Psicoeducación sobre el TDAH 6
  • Regulación de las emociones y manejo de la ira 6
  • Manejo de los pensamientos automáticos y desadaptativos 5
  • Activación de la conducta 3
  • Mantenimiento de la motivación 3
  • Habilidades interpersonales 3
  • Tratamiento de la impulsividad 3
  • Reducción de las distracciones 3
  • Manejo de la procrastinación 2
  • Estrategias para la planificación del tiempo 2
  • Estrategias para manejar los síntomas del TDAH 2
  • Modificación de modelos desadaptativos de afrontamiento 2
  • Identificación y uso de recursos personales adaptativos 2

Otras formas de tratamiento fueron la terapia conductual dialéctica grupal (2 estudios), el mindfulness (1 estudio) y el coaching (1 estudio).

Se han realizado varios meta-análisis sobre la eficiacia del tratamiento cognitivo-conductual en el TDAH adulto. Uno de Knowse, Teller y Brooks (2017) encuentra una mejora moderada en los síntomas (g = 0,65) en estudios con grupo de control. Young, Mgohaddam y Tickle (2016) se centraron en ensayos clínicos, encontrando un efecto moderado cuando los grupos de control eran del tipo “lista de espera” y un efecto menor, pero significativo, cuando eran grupos de control activos.

No hay datos suficientes como para considerar que el ejercicio físico pueda ser útil para la mejora en adultos con TDAH. Una revisión de Den Heijer et al. (2017) encontró dos estudios sobre los efectos del ejercicio cardiosaludable y otro sobre el uso de una plataforma vibratoria. Los autores consideran que los resultados son prometedores, de modo que podría ser una línea de investigación interesante.

Salud

Problemas de sueño en el TDAH

Revista de Neurología ha publicado una revisión sobre los problemas de sueño en el TDAH infantil, titulada Evaluación y tratamiento de los problemas de sueño en niños diagnosticados de trastorno por déficit de atención/hiperactividad: actualización de la evidencia.

Sus autores son Marta Chamorro, Inmaculada Insa, Marta Espadas y José Alda-Díez, del hospital Sant Joan de Déu y José Lara, de la Universidad de Málaga.

Esta revisión nos informa de que los problemas de sueño son más comunes entre los niños y adolescentes con TDAH que entre la población de la misma edad sin TDAH. Entre el 25% y el 55% de los niños y adolescentes con TDAH tendría algún trastorno del sueño y estos problemas indiciden negativamente en la salud y en la calidad de vida.

Estos trastornos del sueño parecen ser más comunes entre las manifestaciones combinadas del TDAH, mientras que en las manifestaciones de tipo inatento se suele describir una mayor somnolencia durante el día. En cambio, cuando se utilizan medidas de tipo objetivo (polisomnografía, test de latencias múltiples del sueño) no se aprecian diferencias entre las personas con manifestaciones de inatención o combinadas. Estos problemas de sueño no parecen ser una causa del TDAH, aunque es importante saber que cuando se producen en personas sin TDAH tienen un efecto negativo en las funciones cognitivas superiores y el funcionamiento neuroconductual. Dicho de una forma más sencilla: pueden producir algunos efectos que parecen síntomas del TDAH (distracción, bajo rendimiento, dificultad para concentrarse en una tarea mental, problemas de comportamiento o impulsividad).

Tratamiento de los problemas del sueño

Existen distintos problemas de sueño, para los que el afrontamiento es distinto. La primera recomendación ante el insomnio es la combinación de pautas de higiene del sueño y tratamiento cognitivo-conductual. La Sociedad Española de Sueño recomienda:

  • Adoptar unas rutinas claras y estables.
  • Evitar siestas prolongadas o tardías.
  • Enseñar al niño a dormir solo en su cama.
  • No asociar sueño a castigo, rechazo o miedo.
  • Evitar el consumo de sustancias que interfieren sobre el sueño (cafeína).
  • Realizar ejercicio físico.
  • Evitar cenas copiosas.
  • Seguir un horario para irse a dormir y para despertarse.

La terapia cognitivo-conductual incluye una combinación de entrenamiento en técnicas de relajación, terapia de control de estímulos, restricción del sueño y terapias cognitivas.

Otro punto importante en la intervención es el ajuste en la dosis y horas de toma de los fármacos que se puedan estar utilizando para el tratamiento del TDAH. Finalmente, si no se obtiene mejoría con lo anterior, se podría considerar el uso de fármacos para la regulación del sueño. Aquí nos salimos del ámbito de este blog, que trata sobre las intervenciones educativas, pero es llamativo el dato que presentan los autores de que uno de cada cinco niños con TDAH toma fármacos para dormir.

En los trastornos respiratorios relacionados con el sueño (ronquidos, apnea) se pueden seguir también las pautas de higiene mencionadas anteriormente, pero se suele valorar la posibilidad de un tratamiento quirúrgico (extirpación de amígdalas).

Para los trastornos del movimiento relacionados con el sueño (síndrome de las piernas inquietas) se recomiendan también las pautas de higiene del sueño, que se pueden combinar con fármacos diferentes a los empleados para el insomnio.

Detección y evaluación·Guías

Página sobre protocolos de atención a TDAH

He añadido al blog una página con enlaces a los protocolos de atención al alumnado con TDAH que están funcionando en algunas comunidades autónomas de España. Se trata de documentos que establecen cuáles son los pasos que se deben seguir en educación, en salud, o en ambos ámbitos, para detectar, evaluar, diagnosticar y atender a los niños y adolescentes con TDAH.