Adolescentes

Tratamientos psicológicos para adolescentes con TDAH

A ver si acierto a presentar este trabajo. Desde 1999 se realiza anualmente en Valencia un curso internacional de actualización en neuropediatría y neuropsicología infantil. Algunas de las ponencias que se hacen en el curso son publicadas en Revista de Neurología. En el volumen 60 (suplemento 1) de la revista se acaban de publicar las ponencias de la edición de 2015 del curso y, entre ellas, hay una sobre tratamientos psicológicos para adolescentes con TDAH.

En realidad, el título del artículo es intervenciones de orientación cognitivo-conductal en adolescentes con TDAH, pero, en realidad, no se centra en este tipo de intervenciones sino que hace una revisión sobre intervenciones psicológicas.

De Ragettho. En wikimedia commons.

Los autores de esta revisión son Cristina Valls-Llagostera, Raquel Vidal, Alfonso Abad, Montse Corrales, Vanesa Richarte, Miguel Casas y Josep A. Ramos-Quiroga. Lo que hicieron fue una revisión sistemática en la base de datos Medline, tras la que concluyen que las intervenciones que se han empleado con adolescentes son las mismas que se han usado con la población infantil, con escasas adaptaciones.

Clasificación de las intervenciones

La clasificación que hacen es la siguiente:

1. Intervenciones psicosociales, que se dividen en:

  • Entrenamiento a los padres: pocos adolescentes responden positivamente a él. Los resultados positivos se suelen dar cuando hay problemas de conducta y conflictos entre padres e hijos.
  • Entrenamiento a padres e hijos en solución de problemas.
  • Entrenamiento en el manejo de contingencias para los profesores.

2. Mindfulness

La inclusión de este tipo de tratamiento se basa en estudio del equipo de Zylowska, ya comentado en el blog.

3. Tratamientos cognitivo-conductuales

Al parecer sólo se localizó una investigación sobre la eficacia de este tipo de tratamientos en adolescentes con TDAH (cognitive behavioral treatment outcomes in adolescent ADHD). A continuación se presenta una propuesta de Vidal, Casas y Ramos-Quiroga: un programa cognitivo-conductual para adolescentes que se aplicaría en formato de grupo.

Comentario

La extensión, en páginas o número de líneas, que se dedica en este trabajo a las propuesta de programa cognitivo-conductual de Vidal, Casas y Ramos-Quiroga parece mayor que la extensión de cualquier otra sección de este artículo. Se podría considerar, por tanto, un trabajo en el que se presenta ese programa y en el que toda la revisión de otras intervenciones es una especie de introducción. Una revisión como la que se plantea, en una única base de datos y con una estrategia basada en una única búsqueda parece una excusa para escribir algo que sirva, precisamente como introducción.

Sin embargo, el programa en sí, podría ser una herramienta interesante y espero poder recoger más información sobre él y dedicarle una entrada en el blog más adelante.

 

 

Entrenamiento de padres·Intervención con evidencias limitadas·Problemas de comportamiento

El programa para padres New Forest

Los programas de entrenamiento para padres parecen ser una buena opción de tratamiento en el caso de niños menores de 6 años con problemas de comportamiento o en los que hay sospechas de TDAH. En este grupo de edad, los programas para padres parecen una alternativa más eficaz que las intervenciones farmacológicas.

La Dra. Thompson

El problema está cuando uno se pone manos a la obra y quiere poner en marcha un programa para padres. ¿Qué hace, se lo inventa?, ¿lo compra en una librería?, ¿lo descarga de internet? Normalmente lo que pasa es que descubre que apenas tiene recursos que se puedan aplicar fácilmente porque, aunque hay varios programas publicados con sus manuales y sus materiales, o se ofrezca formación para aprender a aplicar algunos de estos programas, estamos hablando de materiales en inglés y de cursos que, normalmente se hacen en Estados Unidos.

Cathy Laver-Bradbury
La Dra. Laver-Bradbury

Moraleja, no suele quedar más remedio que traducir y adaptar programas (yo ya tuve que hacerlo hace años). Lo que sería una pena es que no se tuviesen referencias de programas eficaces que poder tomar como modelo. Por eso dedico esta entrada al programa New Forest, también conocido como NFPP (New Forest Parenting Program).

Me costó bastante averiguar quiénes son los autores del programa, pero tras un buen rato de búsqueda pude saber que detrás hay un equipo formado por dos enfermeras: Cathy Laver-Bradbury y Margaret Thompson además de Edmund Sonuga-Barke y David Daley, todos ellos vinculados a las universidades de Southampton y Bangor.

El programa New Forest

Se trata de un programa de ocho semanas de duración destinado a los padres de niños de entre tres y once años con síntomas de TDAH (los niños). La persona que aplica el programa, normalmente formada en psicología, acude semanalmente al domicilio de la familia para desarrollar el programa, en el que los padres aprenden distintas estrategias para manejar el comportamiento y los problemas de atención de su hijo. Las ocho sesiones se distribuyen de la siguiente forma:

Primera semana

Se expone qué es el TDAH y se introducen estrategias sencillas como el uso del contacto ocular y los elogios para influir en el comportamiento y la atención del niño.

Segunda semana

Se revisa el diario de la semana anterior, se habla acerca del comportamiento del niño y se enseña a los padres cómo desarrollar hábitos, comunicarse con mensajes claros, establecer límites y evitar los enfrentamientos.

Tercera semana (padres e hijo)

Cómo manejar las rabietas y el mal comportamiento a través del establecimiento de límites y estrategias de distracción.

Cuarta semana (padres e hijo)

Uso eficaz del tiempo fuera y del tiempo tranquilo.

Quinta semana

Valoración de la eficacia de las estrategias aprendidas hasta el momento

Sexta y séptima semanas (padres e hijo)

Se realizan observaciones de 15 minutos y se evalúa con los padres la calidad de la interacción.

Octava semana

Repaso de la información clave del programa y estrategias para gestionar problemas que todavía puedan ser difíciles.

El programa pretende conseguir mejoras en cuatro áreas:

  1. Mejorar el “estilo parental”, haciendo que los padres: conozcan el TDAH y sean constructivos, positivos y organizados.
  2. Ayudar a los padres a comunicarse, desarrollando su habilidad para escuchar y haciendo que sean firmes, claros y consistentes.
  3. Mejorar el manejo del mal comportamiento, haciendo que los padres aprendan los principios básicos de la conducta, el manejo de contingencias y estrategias preventivas.
  4. Mejorar el autocontrol mediante la interacicón y el juego, trabajando el juego conjunto, los turnos, el desarrollo de habilidades y la autorregulación del niño.

Efectividad

El departamento de educación del Reino Unido ha calificado al programa New Forest con tres estrellas (de cuatro posibles), considerando que es una práctica prometedora. Según las indicaciones que dan, un programa para padres debería tener, al menos, dos estrellas y la mayoría de los programas con éxito tienen tres o cuatro (¿alguien se imagina al ministerio de educación haciendo algo parecido?).

Se han publicado tres estudios que son los que respaldan la eficacia del programa. Se trata de:

 

Entrenamiento de padres·Habilidades sociales·Intervención con evidencias limitadas·Intervención con evidencias sólidas

Otra revisión sobre tratamientos no farmacológicos para el TDAH

En este blog hablamos de las intervenciones educativas, hay quien habla de intervenciones psicosociales y los autores del artículo que comento prefieren llamarlas intervenciones psicológicas. Por eso titulan a su revisión como ¿Es el tratamiento psicológico eficaz para el trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH)? Revisión sobre los tratamientos no farmacológicos en niños y adolescentes con TDAH.

Este trabajo se publicó en 2013 en Actas Españolas de Psiquiatría, y sus autores son Eduardo Serrano-Troncoso, Mónica Guidi y José Ángel Alda-Díez. Su intención era identificar los tratamientos no farmacológicos que hubieran mostrado alguna evidencia científica de eficacia.

Cómo hicieron la revisión

Siempre me gusta contar esto porque los resultados de las revisiones pueden depender mucho de los criterios que se empleen para localizar y seleccionar el material para revisar. En este caso consultaron las publicaciones sobre tratamiento no farmacológico realizadas entre 1995 y 2010 y las guías de práctica clínica nacionales e internacionales sobre TDAH.

Una cosa que me extraña de esta revisión es que las publicaciones anteriores a mediados de 2009 se tomaron de la bibliografía de las guías de práctica clínica española y de la Scottish Intercollegiate Guides Network, y sólo se hicieron búsquedas en bases de datos para las posteriores (la guía española es bastante parca acerca de intervenciones educativas, y una de sus referencias es la guía escocesa). Sólo se hiceron búsquedas en bases de datos para las publicaciones de finales de 2009 y 2010. Con ese procedimiento me sorprende que localizaran 609 posibles artículos (revisiones sistemáticas, meta-análisis y ensayos clínicos). Al final seleccionaron 12 publicaciones, que es un número que parece razonable teniendo en cuenta las fuentes y la forma de consulta.

Las intervenciones

Los autores distinguen dos grupos de intervenciones: psicológicas y psicopedagógicas. Esto es lo que más me ha gustado de esta revisión ya que las intervenciones psicopedagógicas (las escolares) apenas suelen ser tratadas en este tipo de artículos.

Entre las intervenciones de tipo psicológico señalan como eficaces:

  • Los tratamientos conductuales, que son programas de refuerzo organizados para disminuir comportamientos no desedados o para promover comportamientos adecuados. Además estos tratamientos también se utilizan en el entrenamiento de padres, programas de habilidades sociales o en intervenciones escolares. Encuentran el respaldo a estos tratamientos en este meta-análisis.
  • Entrenamiento para padres, en el que se proporciona a las familias información sobre el TDAH y se les enseñan estrategias para tratar algunos de los problemas más frecuentes con sus hijos mediante técnicas conductuales y estrategias de comunicación. Citan como ejemplos: New Forest Parenting Program, Triple P y The Incredible Years.
  • Terapia cognitiva, que consiste en “ayudar al niño a desarrollar formas de pensar y comportarse más planificadas y reflexivas, identificando las cogniciones desadaptativas y poniendo de relieve su impacto sobre la conducta y las emociones para sustituirlas por otras cogniciones más adecuadas”. Para ello se suelen utilizar técnicas de autoinstrucciones y autocontrol.
  • Entrenamiento en habilidades sociales, en los que se desarrollan habilidades para establecer y mantener relaciones satisfactorias. Según la revisión, estos programas han mostrado eficacia, pero aún no se ha definido un programa estándar y bien establecido, ni se han especificado los componentes que necesitaría para ser eficaz.
Familia, de Renee Haag.

En las intervenciones psicopedagógicas identifican:

  • Intervenciones académicas: sesiones orientadas a enseñar competencias académicas y adaptaciones de las tareas mediante la simplificación de las instrucciones, adaptación de materiales o del espacio físico. Comentan que la información sobre la eficacia de estas intervenciones es muy limitada, pero citan un estudio que muestra que pueden ser efectivas.
  • Formación de profesores: citan como fuente el mismo estudio (que, en realidad es una revisión) que en el punto anterior.

Los autores también analizan la eficacia de los tratamientos dependiendo de la edad de los niños. En el caso de los niños de 3 a 5 años señalan que se han mostrado eficaces los programas de entrenamiento para padres, concretamente los que se ponían como ejemplo. En los niños de 6 a 12 años lo más frecuente es utilizar intervenciones psicopedagógicas, de entrenamiento de padres y de habilidades sociales, en muchos casos combinadas entre sí. En este caso mencionan una mayor variedad de posibles intervenciones concretas: Family STARS, COACHES, STEPP, Parental Friendship Coaching, Irvine Paraprofessional Program o Summer Treatment Program.

En el caso de los mayores de 12 años se señala la carencia de evidencias acerca de la eficacia de tratamientos no farmacológicos.

Una curiosidad

La última parte del artículo trata sobre los tratamientos combinados, en los que se utilizan tanto fármacos como intervenciones psicológicas. Puede sorprender que se dedique una sección a estos tratamientos en un trabajo sobre tratamientos no farmacológicos. Dos de los autores, pertenecientes al servicio de psiquiatría y psicología del hospital Sant Joan de Déu, declararon no tener conflictos de intereses con el artículo. La otra autora sí declaró que su participación en el trabajo había sido financiada por Shire.

Trasteando un poco por aquí y por allí me entenré de que Shire introducía en España, en 2013 (el mismo año en que se publica el artículo), un nuevo medicamento para el tratamiento del TDAH. Cuando se publicó el artículo, esta co-autora trabajaba para la empresa Caudex Medical, dedicada a la comunicación médica y especializada, según la web de la propia empresa, en facilitar a las empresas farmacéuticas vías de comunicación flexibles y atractivas para trasmitir información de alta calidad. Con esta explicación, alguien podría pensar que son una compañía publicitaria muy refinada. No me atrevo a afirmarlo, pero sí que, actualmente, esta autora trabaja en Langland, que sí que se define como una agencia publicitaria de salud.

Me imagino que el artículo en cuestión es una pequeña parte de una estrategia mucho mayor que no tengo ganas ni tiempo de aclarar, pero de la que igual también formaba parte el proyecto Pandah, que tuvo mucho movimiento por esas fechas y últimamente parece congelado.

Conclusión

En fin, yo quería escribir sobre el tratamiento educativo del TDAH, no sobre las estrategias de “marketing” de Shire. Aunque da la impresión de que no se ha hecho un gran esfuerzo de localización y análisis de evidencias, los trabajos que citan los autores como respaldo a los tratamientos psicológicos son reales, y muchos de ellos ya han sido comentados en este blog, por ejemplo:

Intervenciones para el TDAH basadas en evidencias, o no: la base de datos TRIP

Tres tratamientos educativos sólidamente fundamentados

Modificación de conducta

Entrenamiento para padres

Habilidades sociales

Intervenciones para menores de 6 años

Intervención con adolescentes (sí hay evidencias)

Más de intervención con adolescentes

 

 

Intervención con evidencias limitadas

Meta-análisis sobre tratamientos no farmacológicos

Recuerdo, por si acaso, que el meta-análisis es una forma de investigación en la que se combinan los resultados obtenidos en los distintos estudios sobre un tema.  Esta técnica puede proporcionar información útil si ha estado acompañada por un buen procedimiento para buscar los estudios que se hayan realizado, unos criterios para seleccionar cuáles se incluyen en el meta-análisis y, además, se tienen en cuenta algunas cuestiones como que es más fácil que se publiquen estudios con resultados significativos que otros en los que los resultados han sido nulos.

Amanda Hutchinson

El meta-análisis que comento en esta entrada ha sido realizado por las australianas Kristy Hodgson, Amanda Hutchinson y Linley Denson, y se titutla  Nonpharmacological Treatments for ADHD: A Meta-Analytic Review.

Se trata de una revisión de estudios de estudios publicados entre 1994 y 2009 (los años de vigencia del DSM-IV), con grupos de control. En total se localizaron 14 estudios que cumplían esos y otros requisitos propuestos por las autoras, en los que se valoraban siete formas de intervención: modificación de conducta, neurofeedback, tratamiento psicosocial multimodal, programas escolares, entrenamiento de la memoria de trabajo, entrenamiento de padres y auto-supervisión.

Al tratarse de 14 estudios (aunque algunos ofrecen varios resultados) que investigan la eficacia de 7 tratamientos, lo que ocurre es que hay pocos datos que agrupar sobre cada tratamiento, además la eficacia se medía de formas muy diversas: mejoras en atención, en impulsividad, en hiperactividad, en lectura, matemáticas, memoria de trabajo… El resultado es un panorama disperso.

Globalmente, el neurofeedback y los tratamientos psicosociales multimodales fueron las intervenciones en las que se apreciaron mejores resultados, aunque las autoras destacan que si se consideraba el número de estudios con resultados positivos significativos, la modificación de conducta aparecía mejor respaldada que los tratamientos psicosociales multimodales.

Comentarios

Un problema de este meta-análisis es, como se ha comentado y reconocen las autoras, que el número de estudios localizados, con su variedad de intervenciones y de formas de medir la eficacia introduce mucha incertidumbre en los análisis que se realizan. También impide la realización de análisis sobre los factores que influyen en la eficacia o ineficacia de un tratamiento, o un simple análisis del sesgo de publicación (qué resultados se obtienen en los estudios que no se han publicado o se han dado a conocer en tesis, congresos, etc.).

Cada vez va quedando más claro que la eficacia del neurofeedback está relacionada con la forma de valorar las mejoras y el tipo de control que se emplee, y algo similar ocurre con la modificación de conducta.

Otra cuestión que no se suele apreciar en los meta-análisis es la importancia de lo que no se dice. Si las autoras hicieron una búsqueda y localizaron esos siete tipos de tratamiento, lo que no se dice es que no se encontraron estudios con grupo de control sobre otras intervenciones no farmacológicas para el TDAH publicados durante esos años. Es decir, otras alternativas de tratamiento no han sido investigadas, o lo han sido con métodos menos fiables que los que se han empleado al valorar los siete tipos de tratamiento que se han mencionado aquí.