Esta guía se publicó en la revista Pediatrics, editada por la AAP y se corrigió en 2020. No es un documento nuevo, sino una actualización de la guía que la AAP publicón en 2011. En su elaboración participaron más de 17 personas y la AAP colaboró con otras organizaciones como el Centro para la Prevención y el Control de Enfermedades, la Academia Americana de Psiquiatría Infantil y Adolescente, la Asociación de Psicología Pediátrica, la Asociación Nacional de Psicólogos Escolares o la asociación para el TDAH CHADD.
Foto de Marco Verch
Las recomendaciones más relacionadas con lo escolar y educativo son las siguientes:
El pediatra u otro clínico de atención primaria debería iniciar una evaluación de TDAH a niños o adolescentes de entre 4 y 18 años que presenten problemas académicos o conductuales y síntomas de inatención, hiperactividad e impulsividad (nivel B, recomendación fuerte).
Para llegar a un diagnóstico de TDAH el clínico de atención primaria debería determinar que se cumplen los criterios del manual DSM-5, incluyendo la constatación de síntomas y dificultades en más de uno de los entornos principales (por ejemplo, social, académico o laboral), con información obtenida primariamente a partir de informes de los padres o cuidadores, profesorado, otro personal escolar y profesionales de salud mental que estén implicados en el cuidado del niño o adolescente. El clínico de atención primaria también debería descartar cualquier causa alternativa (nivel B, recomendación fuerte).
Para los niños en edad preescolar (4 a 6 años de edad) con TDAH, el clínico de atención primaria debería prescribir un programa de entrenamiento para familias basado en evidencias o intervenciones conductales en clase, si están disponibles, como primera línea de tratamiento (nivel A, recomendación fuerte para el entrenamiento a familias).
Para niños de primaria (6 a 11 años de edad) con TDAH, el clínico de atención primaria debería prescribir una medicación para el TDAH aprobada por la FDA junto con un programa de entrenamiento de padres o una intervención conductual de aula (preferiblemente ambos). Las intervenciones educativas y las ayudas escolares individualizadas, incluyendo el entorno escolar, la colocación en la clase, el tipo de instrucción y los apoyos conductuales, son una parte necesaria del tratamiento y a menudo incluyen un programa educativo individualizado (IEP) o un plan de rehabilitación (plan 504) (nivel A, recomendación fuerte para los tratamientos de entrenamiento de padres y conductuales en la escuela).
Para adolescentes (12 a 18 años de edad) con TDAH, el clínico de atención primaria debería prescribir una medicación para el TDAH aprobada por la FDA, con el consentimiento del propio adolescente. Se anima al clínico a prescribir intervenciones de entrenamiento basadas en evidencias o intervenciones conductuales para el tratamiento del TDAH, si están disponibles. Las intervenciones educativas y las ayudas escolares individualizadas, incluyendo el entorno escolar, la colocación en la clase, el tipo de instrucción y los apoyos conductuales, son una parte necesaria del tratamiento y a menudo incluyen un programa educativo individualizado (IEP) o un plan de rehabilitación (plan 504) (nivel A, recomendación fuerte para los tratamientos de entrenamiento de padres y conductuales en la escuela).
El nivel A se refiere a que se trata de una intervención respaldada por ensayos clínicos bien diseñados o por meta-análisis en las poblaciones en que se va a aplicar. En nivel B se refiere a intervenciones o estudios de diagnóstico con limitaciones menores o a hallazgos consistentes en múltiples estudios de observación. Una recomendación fuerte se realiza cuando se conoce un claro beneficio de una decisión basada en un nivel A o B de evidencia.
La AAP menciona una serie de tratamientos con poca o ninguna evidencia de ser eficaces: entrenamiento en habilidades sociales, mindfulness, entrenamiento cognitivo, modificaciones en la dieta, biofeedback, orientación (supportive counselling) o aceite de cannabidiol.
En cuanto al tratamiento escolar, se presentan dos alternativas. La primera trata de favorecer que el alumnado con TDAH alcance las exigencias académicas y de comportamiento propias de su edad con una serie de ayudas, como hojas de registro diario, entrenamiento, sistemas de puntos o apoyo para mejorar en aprendizajes.
La segunda serían las acomodaciones (adaptaciones metodológicas), para que los problemas derivados del TDAH no causen dificultades mayores: tiempo extra para completar actividades o pruebas de evaluación, reducciones en la tarea, anotaciones o avisos o ayudas con la organización del material.
Hace unos días publiqué en una red social un mensaje en el que mencionaba una duda sobre el DUA: ¿cómo es posible que una propuesta con escaso respaldo empírico se haya hecho prescriptiva en la educación española? ¿Qué proceso se ha seguido para eso? En realidad lo decía de una manera más informal, ¿a quién se le ha ocurrido esto?, ¿cómo ha llegado a esa conclusión?
El caso es que algo que creía que iba a ver poca gente ha tenido un poco de repercusión y me he encontrado con más personas que manifestaban dudas sobre el tema, también en otros países. Así que voy a profundizar un poco en el tema.
La reforma actual (LOMLOE) de la Ley Orgánica de Educación española establece en su artículo 4 sobre la enseñanza básica que «cuando tal diversidad lo requiera, se adoptarán las medidas organizativas, metodológicas y curriculares pertinentes, según lo dispuesto en la presente ley, conforme a los principios del Diseño universal de aprendizaje». En Navarra, donde yo trabajo, las instrucciones de inicio de curso concretan esto diciendo «La adopción de medidas atenderá al paradigma contextual desde el enfoque del Diseño Universal de Aprendizaje (DUA), que promueve una flexibilización del currículo, para que éste sea abierto e inclusivo desde el comienzo, intentando minimizar las necesarias e inevitables adaptaciones posteriores.»
Qué es el DUA
No he encontrado que el Ministerio de Educación ofrezca una definición o explicación sobre el DUA con un carácter oficial. En un documento sobre líneas de formación del profesorado se refiere a él como una metodología inclusiva que reduce todo tipo de barreras de acuerdo a los principios de accesibilidad universal y que favorece la participación de la diversidad del alumnado. A diferencia de lo que aparece en la LOMLOE, se le llama «diseño universal para el aprendizaje» que es una traducción bastante habitual de Universal Design for Learning (UDL).
No me ha parecido que haya una fecha concreta en la que se proponga o establezca el DUA, pero parece que se remonta a las dos últimas décadas del siglo XX y que fue propuesto por David Rose y Ann Meyer, dos investigadores de la Harvard School of Graduate Education. En 1984 crearon un Centro para la Tecnología Especial Aplicada, actualmente conocido como CAST. En 1998 publicaron los primeros principios de diseño universal de aprendizaje, que han sido actualizados en 2011.
Una de las dudas que podemos tener con el DUA es si considerarlo un método, una filosofía, un modelo o una colección de pautas. CAST utiliza la palabra «framework» que se podría traducir como «marco», «marco de referencia» o «infraestructrura». La intención de este marco es modificar o crear una propuesta educativa en la que se proporcionen múltiples formas de:
Implicación o compromiso (engagement), que se correspondería con el «por qué» del aprendizaje. Esto trataría de conseguir un alumnado motivado, con objetivos y metas, suscitando su interés, manteniendo su esfuerzo y su persistencia y promoviendo la autorregulación.
Representación, que se correspondería con el «qué» del aprendizaje. La meta de esta parte sería conseguir alumnado experto y con recursos. Esto se haría proporcionando distintas formas de acceder a la información, alternativas para comprender el lenguaje y los símbolos y estrategias para la comprensión.
Actuación y expresión, que se correspondería con el «cómo» del aprendizaje. Aquí se pretende conseguir alumnado estratégico y orientado a metas proporcionando distintas opciones para la acción física, la expresión y comunicación y las funciones ejecutivas.
Lo que se persigue con esto es algo que quizá nos resulte familiar: la individualización de la enseñanza.
Base científica del DUA
Los promotores del DUA señalan que se trata de una propuesta basada en los conocimientos científicos sobre el aprendizaje humano. Incluso hay quien lo presenta como una propuesta basada en evidencias. En las pautas que se acaban de presentar, el encabezamiento de cada columna está ilustrado por la representación de una red cerebral, denominadas afectiva, de reconocimiento y estratégica. Me resulta curiosa la separación nítida de las redes de reconocimiento y estratégica. David Rose trabajó como neuropsicólogo en un hospital infantil, así que debe saber sobre esto mucho más que yo…
El DUA parte de unas ideas sobre el aprendizaje:
El sistema nervioso humano es muy variable, produciendo una gran neurodiversidad.
El cerebro tiene plasticidad y se modifica por nuestras experiencias en interacciones con el entorno.
Cada persona parte de unos conocimientos previos y experiencias diferentes.
Lo que hacemos está basado en objetivos y metas.
No es fácil encontrar explicaciones sobre cómo se llega desde estas ideas hasta las propuestas del DUA. Quizá esto me haya sucedido por basarme en artículos académicos y esto aparezca desarrollado en libros y manuales.
Otra característica del DUA es que hace mucho énfasis en la tecnología como medio para retirar barreras del aprendizaje. Hay que tener en cuenta que el CAST es un centro de tecnología aplicada.
Eficacia del DUA
Desde los inicios del DUA se han realizado distintas investigaciones para valorar su utilidad y eficacia y también algunas síntesis de investigación. Las que he encontrado son:
También he visto el resumen de un revisión publicada en 2016, titulada The effect of the Universal Design for Learning on the academic achievement of general students, de lo que no he podido acceder al texto completo. En este resumen se mencionan 7 artículos y tamaños del efecto sospechosamente grandes, entre 5,06 y 26,37. Me hubiera gustado saber cómo calcularon esos resultados tan descomunales.
Cantidad de investigación El número de investigaciones sobre el DUA recogidas en las revisiones y meta-análisis que se han publicado está entre 4 (Schreffler et al., 2019) y 20 (Rao et al., 2019). Teniendo en cuenta que acabo de presentar 10 meta-análisis o revisiones sistemáticas, casi hay tantos estudios de síntesis como investigaciones primarias.
Resulta llamativo que la revisión de Mangiatordi y Serenelli (2013) hable de 80 abstracts o resúmenes de artículo. Estos autores recogieron en la base de datos ERIC todos los artículos revisados por pares en los que se mencionara el DUA. En realidad, solo en 19 de los 80 resúmenes se mencionan resultados de investigación. Mayoritariamente, los trabajos encontrados eran descripciones o artículos de opinión.
Capp (2017) indica que 5 de las 18 investigaciones que localizó se habían realizado con alumnado con necesidades educativas y el resto con alumnado de «educación general». Según el desglose que realizan Al-Azawei et al. (2016), en las 10 publicaciones revisadas que ofrecen una descripción de la muestra participaron 187 personas con discapacidad o dificultades. Seok et al. (2018) mencionan a 136, menos del 5% del total de participantes.
No obstante, no hay que pensar solo en la educación escolar. Seis de las 18 investigaciones que recoge Capp (2017) o dos tercios de las encontradas por Al-Azawei se realizaron con alumnado universitario. Seok et al. (2018) encuentran 17 investigaciones sobre el uso del DUA en educación superior.
Calidad de la investigación Buena parte de las investigaciones que se manejan no estudian el DUA, sino la aplicación de alguno de sus principios. En el meta-análisis de Capp (2017), 9 de las investigaciones trataban sobre la implicación o compromiso, 2 sobre la representación y 3 sobre la actuación y expresión. Según Ok et al. (2017) o Barbayon (2021) en algunas ocasiones los trabajos de investigación afirman que se utiliza el DUA, pero no queda claro cómo las propuestas que realizan cumplen con sus principios.
En varios de los estudios, la intervención consistía en enseñar o exponer al profesorado los principios del DUA. En otros casos, la propuesta era más concreta, como utilizar elementos visuales, enseñanza a través de internet, podcasts, símbolos, textos alternativos, videojuegos o estrategias grupales.
Capp (2017) o Dewi et al. (2018) solo citan dos investigaciones con grupo de control. El resto de las investigaciones cuantitativas tiene diseños de pretest y postest. Barbayon (2021) solo menciona una investigación con grupo de control, incluso indica que son pocas las investigación con diseño de pretest y postest. En cambio, Al-Azawi et al. (2016) mencionan cuatro investigaciones con grupo de control y Schreffler et al. (2019) indican que dos de las investigaciones que revisan cumplen los criterios de calidad de la agencia What Works Clearinghouse, y otras dos cumplen los criterios con reservas.
Se podría decir que bastantes de las revisiones o meta-análisis en las que me estoy basando tienen una calidad dudosa. Entre otros problemas, pocas veces realizan una valoración de la calidad de los estudios que revisan y no controlan un posible sesgo de publicación. A veces no queda claro cómo deciden que en una intervención se está aplicando el DUA.
Rao et al. (2019) contrastan la investigación sobre DUA con los Universal design for learning reporting criteria, propuestos para a los investigadores y profesionales que diseñan la implantación del DUA e informan sobre sus resultados. Casi todos los artículos que revisan describen a los participantes, el entorno en el que se realiza la intervención y las medidas que se emplean para reducir las barreras y afrontar la diversidad. Sin embargo, el 75% (15 de 20 estudios) no establece una conexión clara entre la intervención que se propone y las pautas y puntos de control del DUA. Además, el 35% de las investigaciones no describe adecuadamente el procedimiento de actuación.
En general, las revisiones que he encontrado tienden a ofrecer una mera lista comentada de las investigaciones realizadas y sus resultados, muchas veces sin tener en cuenta el método con el que se obtuvieron esos resultados. En ningún caso hay un intento de sintetizar estos resultados, quizá por la enorme heterogeneidad en cuanto a lo que se hace en los estudios, los participantes o las variables que se miden.
Resultados En general, casi todos los estudios revisados tienen resultados positivos, aunque esto podría deberse al predominio de diseños de investigación pretest-postest. Los resultados medidos son diversos. En ocasiones son de rendimiento: aprendizaje de ciencias, aprendizaje de historia, aprendizaje de psicología, conciencia fonológica, lectura, vocabulario, comprensión o escritura.
Otras veces tienen que ver con la actitud o el estado anímico: autodeterminación, autodefensa, compromiso con el aprendizaje, reducción del estrés, autoconfianza, motivación o autoeficacia. Hay resultados de tipo social: mejora de las relaciones con el profesorado, interacción en el aula.
También hay resultados sobre la programación y el proceso de aprendizaje: mejoras el proceso de aprendizaje, hacerse preguntas, cambios en las planificaciones escolares, ajuste de las programaciones a los principios del DUA, mejoras en accesibilidad. Finalmente, hay resultados de percepción o valoración: percepción sobre el DUA, y conciencia de las barreras o problemas del alumnado.
El 25% de los trabajos revisados por Rao et al. (2019) no exponía de forma satisfactoria los resultados de la investigación. Ok et al. (2017) calcularon el tamaño del efecto en 10 investigaciones, encontrando desde efectos nulos (tamaño del efecto de 0,03) hasta efectos muy grandes (1,83), con un caso de efecto negativo (tamaño del efecto de -0,53).
Como puede intuirse a partir de la lista anterior de tipos de resultados, los beneficios del DUA no solo se han medido en el alumnado. Según Al-Azawi et al. (2016), en un tercio de las investigaciones que encontraron se miden los efectos en el profesorado o en las instituciones.
Intentando llegar a algunas conclusiones
Es fácil sentirse confuso cuando uno se asoma a la investigación sobre la eficacia del DUA. Una razón puede ser que no se trata de un método estandarizado que se pueda aplicar de la misma forma en distintos contextos, sino de una colección de pautas y puntos clave a partir de la cual se toman decisiones en una situación concreta.
Se trata de un tema sobre el que existe investigación y, como se ha visto aquí, varias revisiones. La mayoría de los resultados obtenidos en las investigaciones son positivos, pero, por otra parte, bastante de lo que se ha publicado han sido estudios de baja calidad que ni siquiera tienen un grupo de control. Los participantes en estas investigaciones han sido variados, en varios casos se ha tratado de estudiantes universitarios, pero también ha habido investigaciones que se han centrado en el profesorado y su nivel de adquisición de los principios del DUA. Resulta llamativo que en la valoración de la eficacia del DUA en alumnado con dificultades ha participado poco alumnado con discapacidad o dificultades de aprendizaje: menos de 200 según algunos datos.
Por otra parte, lo que se hace en estas investigaciones es muy variable y, en varios casos, la única de razón que tenemos para pensar que están aplicando el DUA es que los autores del estudio dicen que están aplicando el DUA, pero no establecen una conexión entre su intervención y las pautas del DUA. En otros casos ni siquiera indican con claridad en qué consiste la intervención.
Aunque pudiéramos generalizar los resultados obtenidos por alumnado sin seleccionar o por alumnado con discapacidades a otros grupos, hay que reconocer que carecemos de datos sobre la eficacia del DUA en alumnado con altas capacidades, en situación socioeconómica desfavorable o con bajo conocimiento de la lengua de enseñanza.
Respecto a los fundamentos del DUA, no he visto investigaciones en las que se contraste la existencia de las tres redes cerebrales (afectiva, de reconocimiento y estratégica) ni trabajos que vinculen la investigación previa con esa propuesta o con la relación entre los principios y las propuestas del DUA. De cualquier forma, este no era el objetivo de mi búsqueda, que se ha centrado en la eficacia así que se me podrían haber pasado muchas cosas inadvertidas.
Si algo puede quedar claro de todo esto es la necesidad de más investigación de calidad, tanto en los estudios primarios como en las revisiones que se realicen sobre el tema. Seguramente, podríamos valorar mejor el DUA si estas revisiones analizan la calidad de los estudios y agrupan sus resultados temáticamente, según los destinatarios, el tipo de actuación, la metodología de la investigación y el tipo de resultado obtenido. No sé si le ocurre a otra gente, pero me interesan especialmente los estudios que informan sobre el impacto del DUA en el rendimiento del alumnado, quizá nos aclararía las cosas el tener una revisión centrada en eso. También sería importante controlar el posible sesgo de publicación o tendencia a no publicar estudios con resultados nulos por resultar menos atractivos para los lectores.
Las dificultades de lectura y comprensión lectora son comunes entre las personas con TDAH y se calcula que alrededor de la tercera parte del alumnado con TDAH cumple también los criterios para el diagnóstico de dislexia.
En bastantes ocasiones ya he tratado el tema de la intervención o mejora de la lectura en alumnado con TDAH. Aquí se pueden ver algunas de esas entradas y una miniconferencia sobre el tema.
Estas autoras localizaron 16 investigaciones sobre el tema, en las que habían participado 65 alumnos con TDAH. Ninguna de las intervenciones propuestas cumple los criterios para considerarla como práctica basada en evidencias. No obstante, sí que se documentan sus efectos positivos.
Veamos la parte más interesante que es lo que se hacía en estas investigaciones para mejorar la lectura y su resultado:
Belfiore et al. (1996) Combinaron dos intervenciones. En una, los participantes leían bloques de cinco tarjetas con una palabra cada una. Cada tarjeta era leída tres veces consecutivas. En la segunda intervención se procedía de una forma muy parecida, pero en la segunda y tercera presentación, la tarjeta tenía la palabra en color. Ambas intervenciones produjeron un resultado similar en cuanto a la cantidad de palabras leídas correctamente.
Cassar y Jang (2010) Se practicaba la segmentación y combinación de los sonidos y partes de palabras y palabras inventadas. Estas palabras eran presentadas en conjuntos que se practicaban en varias ocasiones, tratando de reducir el tiempo de lectura entre una y otra. Esto se combinaba con juegos y crucigramas. El tamaño del efecto de la intervención fue 0.41.
Crabtree et al. (2010) Al finalizar cada página del texto se señalaba un punto de parada. Los lectores tenían una hoja con una columna para cada página y contestaban a preguntas en cada punto de parada. Con esto mejoró el recuerdo y la comprensión de los textos.
Cullen et al. (2014) Programa informático de comprensión Headstart, con un sistema de evaluación e información sobre el desempeño. Se obtuvieron mejoras en dos pruebas de comprensión.
Cullen et al. (2013) Actividades asistidas por ordenador: lecturas simultánea, lectura y escritura de palabras, completar huecos arrastrando palabras, deletrear, ordenar letras para formar palabras y señalar la palabra escuchada. Produjo mejoras en la cantidad de palabras leídas correctamente de tres listas de palabras.
Ennis (2016) Desarrollo de estrategias autorreguladas, con enseñanza de las estrategias combinadas TWA y PLANS para la lectura y escritura de textos. Esto mejoró la realización de resúmenes de los textos.
Fishley et al (2012) Enseñanza de morfemas mediante un organizador gráfico y práctica repetida, tratando de explicar todos los morfemas posibles en 30 segundos. Ese sistema produjo un aumento en la cantidad de morfemas correctamente definidos.
Flores y Ganz (2007) y (2009) Programa de enseñanza directa Corrective Reading, concretamente, los niveles A y B1. Con este trabajo consiguieron mejoras en construcción de inferencias y analologías.
Hedin et al. (2011) Estrategia TWA, que mejoró el número de ideas recordadas y la calidad del recontado del texto.
Hillsmier et al. (2016) Procedimiento de lecturas repetidas con cuatro partes: lectura silenciosa independiente, modelado (escuchar como el profesor lee el texto), lectura en voz alta, lectura en voz alta cronometrada. En una segunda fase, el procedimiento fue complementado con un registro de los progresos. Se produjo una mejora en la cantidad de palabras correctamente leídas por minuto. No está claro que el registro de progresos mejorase la eficacia de las lecturas repetidas.
Johnson et al. (2012) Estrategia TWA con marcadores y organizadores gráficos para identificar las ideas principales y los detalles que las fundamentan y resúmenes orales. La intervención mejoró la cantidad de ideas principales y detalles recordados.
Jozwik y Douglas (2016) Esta intervención se realizó con alumnado que aprendía inglés como segunda lengua. Adaptaba lecciones para aprender a detectar ambigüedades semánticas mediante el uso de objetos de la vida real para activar conocimientos previos, aumento de las oportunidades para la práctica del lenguaje oral, actividades de aprendizaje estructuradas, conexiones entre la lengua materna y los textos en inglés mediante iconos. Esto produjo mejora en pruebas de comprensión y detección de ambigüedades.
Rogevich y Perin (2008) Combinación de la estrategia TWA y resúmenes. Esto produjo una mejora en la elaboración de resúmenes, con un tamaño del efecto de 2.63.
Saddler et al. (2017) Desarrollo de estrategias autorreguladas, con la estrategia WIN para elaborar resúmenes: escribir una oración con el tema, identificar información importante y enumerar los hechos, razones e ideas del autor antes de hacer un resumen. Esto produjo mejoras en los resúmenes realizados.
Shimabukuro et al. (1999) Uso de materiales de la colección «Jamestown comprehension skills series» con autocorrección y discusiones en grupo.
La intervención más repetida es el uso del desarrollo de estrategias autorreguladas, sobre todo con la estrategia TWA, pero también con PLANS y WIN. En la imagen anterior he indicado todos los pasos del pocedimiento TWA, que hace unos años traduje como P-AMD-L.
La Fundación INGADA ha publicado una Guía de apoyo al estudio para el TDAH. Esta guía ha sido escrita por Ana Espinosa, Carla Mata, Catarina Mojón y Raquel Rivera, del departamento psicopedagógico de la fundación e ilustrada por Encarnación Díaz.
Entre sus secciones encontramos:
Ambiente ideal.
Autoinstrucciones.
Prohibido atracones, sí a rutinas diarias.
¿Cómo ordeno mi mochila?
La agenda.
Flash cards y posters
Grabaciones
Mnemotecnia
Post it
Resúmenes, esquemas y mapas conceptuales.
La guía está redactada como si hubiera sido escrita por un niño con TDAH que se dirige a otros con el mismo problema. Su orientación es práctica: propone varias herramientas y tiene unos anexos finales con referencias a recursos, registros, cuestionarios, etc.
Eva Herrera y Teresa Martínez han publicado en Revista de Neurología un nuevo estudio sobre el tema, explorando los conocimientos de 130 profesores de la Región de Murcia y los factores que se relacionan con un mayor o menor conocimiento sobre el TDAH.
En esta investigación no utilizaron en cuestionario KADDS, sino otro de Soroa, Balluerka y Gorostiaga (2012), de la Universidad del País Vasco. Este cuestionario tiene 51 ítems que tratan sobre información general, síntomas y diagnóstico, etiología y tratamiento. Los encuestados eran profesorado de Educación Infantil, Primaria y Secundaria Obligatoria. No queda del todo claro cómo se seleccionó a los encuestados. Las autoras indican que primero se pidió la colaboración a los directores de varios centros educativos y que ellos distribuyeron los cuestionarios. No sabemos qué porcentaje de posibles destinatarios llegó a completar la encuesta.
Resultados
Los encuestados contestaron correctamente al 63.9% de las preguntas. Analizando el resultado por escalas el porcentaje de aciertos fue:
Tratamiento: 76.7%.
Síntomas y diagnóstico: 69.1%.
Información general: 51.6%.
Etiología: 32%.
Algo que me parece muy llamativo de este estudio es que el rango de puntuaciones obtenidas en las distintas escalas va desde el 0 hasta la puntuación máxima, excepto en la puntuación total, en la que el resultado máximo fue de 49 aciertos. Esto indica que alguno de los participantes no llegó a acertar ninguna de las 51 preguntas, en las que las posibles respuestas eran: verdadero, falso, no lo sé.
Quienes indicaban que habían recibido formación sobre el TDAH obtuvieron una puntuación en el cuestionario mayor que quienes no habían recibido formación (tamaño del efecto (TE) de 0.44).
El profesorado con experiencia previa en trabajo con alumnado con TDAH mostró mayores conocimientos (TE = 1.01) que el profesorado sin experiencia previa. En este caso no hubo diferencias significativas en la escala de etiología. Parece haber un error en la tabla que presenta estos resultados, que atribuye los mejores resultados al profesorado sin experiencia. Es llamativo que 57 de los 130 encuestados manifestasen no haber tenido experiencia en trabajo con alumnado con TDAH cuando el 72% de la muestra llevaba más de un año trabajando como docentes. El grupo que tenía entre 1 y 5 años de experiencia docente era el que mayor nivel de conocimientos mostró y el que tenía menos de un año de experiencia el que mostró los resultados más bajos. Sin embargo, las diferencias según el tiempo de experiencia solo fueron significativas en la escala de información general.
Las mujeres obtuvieron mejores puntuaciones en el cuestionario que los hombres (TE = 0.5), sin que hubiera diferencias significativas en las escalas de información general y etiología. Con respecto a la etapa de trabajo, el profesorado de Educación Secundaria obtuvo una puntuación más baja en la escala de etiología.
En 2012 publiqué en este blog una serie de reflexiones sobre la repetición de curso en las que invitaba a pensar, más bien a dudar acerca de la eficacia de esta medida de atención a la diversidad.
En aquel momento no fui capaz de aportar muchos datos. Entre ellos estaban los porcentajes de repetición según el informe de PISA 2009 y un informe del Instituto Vasco de Evaluación e Investigación Educativa.
Dos meta-análisis antiguos
En aquel momento no localicé un meta-análisis de Thomas Holmes, presentado en un congreso, en 1986. Holmes revisó 17 investigaciones. En 13 de ellas las comparaciones se realizaron con compañeros de curso, que tenían un año menos de escolarización. Holmes considera que los resultados indican un efecto negativo de la repetición aunque el tamaño del efecto es casi cero (TE = -0.06). Según este resultado, el nivel del alumnado repetidor sería igual al de los compañeros con los que se encuentra. No obstante, el autor encuentra que los resultados son heterogéneos y que parecen formarse dos bloques: 12 investigaciones que tienen un efecto combinado de, aproximadamente -0.50 y otros 5 estudios con resultados positivos. En estos últimos era común que la repetición se hubiese aplicado a alumnado blanco de nivel socioeconómico medio y acompañada de un plan individualizado de apoyo. Holmes considera que ese tipo de apoyos podría aplicarse sin necesidad de repetir curso.
El trabajo descrito en el párrafo anterior era la continuación de un meta-análisis mayor, publicado en 1984 por Thomas Holmes y Kenneth Matthews, sobre los efectos de la repetición en en el alumnado de primaria y secundaria. En este meta-análisis se combinaron 44 investigaciones, con un resultado general negativo (TE = -0.34). Los resultadps fueron significativamente negativos en casi todas las variables evaluadas: Lengua, lectura, Matemáticas, habilidades para el estudio, Ciencias sociales, ajuste personal, ajuste social, ajuste emocional, comportamiento, autoconcepto, actitud hacia la escuela y asistencia. Curiosamente, el único resultado no significativo fue el más negativo de todos: la calificación media, con un TE = -0.58. Seguramente eso se debe a que también fue el resultado en el que menos tamaños del efecto se combinaron.
Comenzando el siglo XXI
Shane Jimerson publicó en 2001 un nuevo meta-análisis sobre la investigación acerca de la repetición de curso, recogiendo 20 estudios realizados entre 1990 y 1999. El efecto sobre el rendimiento fue negativo (TE = -0.39), entre un -0.18 en la calificación media y -0.54 en lectura. También se encontró un efecto negativo sobre el ajuste socioemocional (TE = -0.22). En este ámbito lo más relevante fueron los efectos sobre asistencia (TE = -0.65) y estado emocional (TE = -0.28). Los efectos en socialización, comportamiento y autoconcepto estuvieron entre -0.04 y -0.11.
Por otra parte, más del 50% de los estudiantes españoles que no están en el curso correspondiente a su edad no alcanza el nivel intermedio de la escala en comprensión lectora. Estos alumnos, en su mayoría, han tenido que repetir al menos una vez durante su vida escolar. Es decir, los objetivos y acciones derivados de un proceso de repetición de curso no siempre tienen la efectividad que se le presupone lo que, por tanto, invita a reflexionar sobre la idoneidad o el funcionamiento de la repetición de curso, que no corrige las deficiencias en el rendimiento de estos estudiantes como debiera.
PIRLS 2016
En PISA 2018 el alumnado repetidor obtenía una puntuación media 97 puntos inferior a la de los compañeros que siguen el curso que les corresponde por edad. En este caso hay que tener en cuenta que PISA selecciona al alumnado por edad, así que se supone que el alumnado repetidor estaba realizando un curso inferior.
Foto de Lucélia Ribeiro. Enlazada de Wikimedia Commons
La Fundación Education Endowment considera la repetición de curso es la única de las medidas educativas que revisan que produce un empeoramiento, ocasionando un retraso escolar equivalente a 3 meses de curso. Además se trata de una medida con un coste muy alto y basada en evidencias limitadas. Los efectos negativos parecen ser mayores en el alumnado de minorías, en desventaja sociocultural o con una edad relativa menor (en España, los nacidos en el último trimestre del año).
Aunque grupalmente parece que la repetición es una medida poco recomendable, individualmente, algunos alumnos parecen beneficiarse de ella, sin que parezca posible identificar de antemano quiénes son los que sí que van a obtener beneficios.
Un meta-análisis reciente
El número 34, de noviembre de 2021, de la «Educational research review» incluye un meta-análisis sobre la repetición de curso, de Mieke Goos, Joana Pipa y Francisco Peixoto. Este trabajo sintetiza los datos de 84 investigaciones realizadas entre 2000 y 2019, encontrando un tamaño del efecto de -0.04, curiosamente casi idéntico al -0.06 que encontró Thomas Holmes en 1986.
El artículo comienza con una comparación de la tasa de repetición en distintos países (con datos de PISA 2018) comenzando por su inexistencia en Noruega o Japón. Islandia, Eslovenia, Lituania, Polonia, Estonia, Grecia, Reino Unido, Republica Checa, Finlandia, Suecia o Dinamarca, Letonia y Corea tienen tasas de repetición muy bajas, inferiores al 5% del alumnado. En el extremo opuesto, Suiza, Francia, Chile, Alemania, Portugal, España, Bélgica, Luxemburgo y Colombia tienen las tasas de repetición más altas, por encima del 15% del alumnado. La tasa de repetición en España supera ligeramente el 25%.
Bastantes de los efectos calculados en el meta-análisis son no significativos. Entre los que sí que son significativos tenemos:
Hay un efecto negativo (TE = -0.18) en los países que emplean la repetición combinándola con agrupaciones del alumnado según su nivel escolar (Alemania, Austria, Hungría, Suiza, Luxemburgo, Bélgica o Países Bajos).
Hay un efecto negativo en la repetición implantada como un simple volver a realizar las asignaturas del curso en el que se repite (TE = -0.10).
En cambio, se encuentra un efecto positivo de (TE = 0.20) en la combinación de repetición con un incremento de las medidas de atención (apoyo individualizado, escuelas de verano).
La repetición impacta significativamente (TE = -0.10) en la carrera escolar del alumnado.
El meta-análisis de Goos, Pipa y Peixoto no solo es el más reciente, sino que se ha realizado con una cantidad considerable de estudios, tratando de seleccionar los más rigurosos y procurando que los grupos de control sean de alumnado no repetidor equivalente en distintas características al grupo de repetidores. Una dificultad para interpretar los resultados de este tipo de trabajos es que al combinar los datos de distintos estudios resulta bastante difícil tener claro con quién se está comparando al alumnado repetidor. En este caso hay un intento de distinguir qué sucede si la comparación se hace con grupos equivalentes de no repetidores de la misma edad o con no repetidores equivalentes del mismo curso. En el primer caso el efecto es significativo (TE = -0.11) y en el segundo no (TE = 0.05).
Esta colección de resultados puede hacernos pensar que la repetición es ineficaz. En la mayor parte de los casos, los efectos que produce son muy pequeños y no significativos. El alumnado repetidor parece obtener resultados ligeramente inferiores al alumnado de su edad y con características similares que no repite y resultados similares a los del alumnado del curso inferior con las mismas características y que no ha repetido curso. No parece que se vayan a cumplir promesas como «va a alcanzar el nivel» o «puede ponerse al día».
La modalidad en la que se acompaña la repetición por un incremento de las medidas de apoyo es la única que produce un efecto positivo. Tal como sugería Thomas Holmes en 1986, quizá esa mejora se podría obtener intensificando las medidas de apoyo y sin necesidad de utilizar la repetición. Paradójicamente, en muchas ocasiones, la repetición va acompañada por una reducción de las medidas de apoyo. Al menos en España se considera como una medida de atención a la diversidad y se suele pensar que el alumnado repetidor necesitará menos ayuda, porque los objetivos y contenidos son los mismos, los va a cursar con mayor tiempo y tendrá mayor edad que otros compañeros que se enfrentarán al mismo programa.
En 2016, Margaret Sibley, John Mitchell y Stephen Becker, publicaron una revisión sistemática de estudios longitudinales sobre la persistencia del TDAH infantil. En esta revisión localizaron 12 muestras de menores de 12 años diagnosticados con TDAH que volvían a ser evaluados después de los 18 años. En 41 evaluaciones de seguimiento la persistencia del TDAH estuvo entre el 4% y el 70%. Esta diferencia tan grande estaba influida por cuestiones como la forma de evaluación de los síntomas, el punto de corte establecido para determinar el TDAH o la existencia de un criterio de deterioro significativo de la actividad académica, laboral o social. En las valoraciones más fiables la persistencia del TDAH estaba entre el 40 y el 50%.
En 2021, Margaret Sibley con otros 12 autores ha publicado un análisis de los datos de remisión del TDAH en el estudio de tratamiento multimodal del TDAH (MTA). El texto de este artículo comienza indicado que aunque se suele estimar que el 50% de casos de TDAH infantil remite en la edad adulta, esa afirmación está basada en datos puntuales y no en el seguimiento.
En este análisis utilizan los datos de 558 participantes del MTA que fueron evaluados cada dos años, en ocho ocasiones, desde que tenían una media de edad de 10.4 años hasta los 25.1 años. Lo que se hizo fue identificar en qué participantes había remitido, remitido parcialmente o persistía el TDAH. Para eso es basaban en cuestionarios sobre síntomas e impacto para la familia, profesorado y al propio participante, uso de algún tratamiento y problemas mentales o de uso de sustancias asociados.
Se constató una remisión completa en aproximadamente el 30% de los participantes en alguno de los seguimientos realizados. Esto significa que estaban por debajo del punto de corte en la cantidad e intensidad de los síntomas de TDAH, que no había un impacto significativo en su actividad escolar, laboral o social y que no seguían ningún tratamiento.
Sin embargo eso no significa que se diera una recuperación o que dejaban de tener TDAH. El 60% de ese grupo que experimentó alguna remisión volvió a manifestar indicadores de TDAH en seguimientos posteriores.
En realidad, solo en el 9.1% de los participantes se produjo una recuperación, es decir una remisión del TDAH estable a lo largo del tiempo. Por otra parte, solo un 10.8% mostró una persistencia estable del TDAH a lo largo del tiempo. Lo más frecuente (63.8%) fue encontrar periodos de remisión y recurrencia durante las evaluaciones.
En 1999 se recogió a través de una encuesta la opinión de 598 profesores generalistas de la etapa K-5 que en España abarcaría desde 3º de Educación Infantil hasta 5º de Educación Primaria. En 2019 participaron 661 profesores.
En 2019 la investigación sobre TDAH, y la cantidad de guías de buenas prácticas era menor que en la actualidad. Sin embargo, según los autores del estudio, los resultados de 1999 y los 2019 no son especialmente diferentes.
En los 20 años transcurridos entre las dos encuestas aumentan significativamente:
Las llamadas telefónicas a los padres (d = 0.44), que en ese tiempo descienden para el alumnado sin TDAH (d = -0.33).
Las derivaciones al director (d = 0.60) o al orientador (d = 0.19). Curiosamente, en 1999 las derivaciones al orientador eran más frecuentes que las derivaciones al director. En 2019 se encuentra lo contrario. Por otra parte, en el alumnado sin TDAH esas derivaciones son más frecuentes.
La creencia de que el profesorado dedica demasiado tiempo a aplicar estrategias conductuales en el aula (d = 0.21).
El profesorado que considera que ha recibido mucha formación sobre el TDAH, que pasa del 14.7% al 29.2% (d = 0.42).
La cantidad de profesorado que considera que el tratamiento farmacológico debería aplicarse antes que el conductual (9.3% en 1999, 11.3% en 2019, d = 0.16).
Foto de Marius140% en Wikimedia Commons
En ese intervalo disminuyen:
La valoración de la eficacia de los tratamientos combinados (farmacológico y conductual). En 1999 el 88.7% de los encuestados lo consideraba eficaz, mientras que en 2019 el porcentaje disminuye al 76.7% (d = -0.44).
La valoración de la eficacia de los tratamientos farmacológicos (d = -0.25).
La valoración de la eficacia de los tratamientos conductuales en el aula (d = -0.21).
La opinión de que el profesorado debería estar implicado en el diagnóstico del TDAH (del 79.4% al 72.4%, d = -0.26).
El porcentaje de profesorado que afirma aplicar intervenciones conductuales en el aula (de 84.6% al 76.7%, d = -0.27).
La cantidad de profesorado que recomienda intervenciones combinadas -conductual y farmacológica- a las familias (44.5% en 1999 y 22.4% en 2019, d = -0.42).
La cantidad de profesorado que considera que la intervención conductual debería emplearse antes que la farmacológica (79.3% en 1999 y 75.3% en 2019, d = -0.18)
También hay algunas cosas que no cambian significativamente:
La cantidad de profesorado que recomienda a las familias intervenciones conductuales (67.3% en 1999 y 60.8% en 2019).
La cantidad de profesorado que recomienda intervenciones farmacológicas (12% en 1999 y 10% en 2019).
La cantidad de profesorado que considera que la intervención debería iniciarse combinando el tratamiento conductual y el farmacológico desde el principio (32.2% en 1999 y 35.1% en 2019).
En mi opinión, estos resultados transmiten un cierto desencanto del profesorado en la intervención para el TDAH: baja la valoración de la eficacia de los tres tipos de tratamiento considerados: conductual, farmacológico y combinado y baja la implicación en el diagnóstico y el tratamiento del TDAH.
A pesar de que en 20 años ha aumentado el conocimiento sobre el TDAH y la formación, que el profesorado aún considera escasa, no parece que eso haya ido acompañado por una mayor implicación.
Los autores de este trabajo localizaron 123 estudios independientes con grupo de control en los que participaron menores de 18 años con TDAH o con síntomas de TDAH. Estos participantes recibieron algún tratamiento educativo, psicosocial o escolar para conseguir mejoras escolares o sociales.
Es bastante difícil presentar los resultados de este meta-análisis. Los resultados principales ocupan aparecen en una tabla que se extiende a lo largo de cinco páginas y en la que se pueden ver los resultados valorados por padres, profesorado, observadores independientes o evaluados en los propios participantes con TDAH. Además estos resultados se desglosan en distintos tipos y se presentan para cada tratamiento y para algunas combinaciones de tratamientos.
El efecto general es pequeño pero significativo: 0.26, es decir, la media en las medidas de mejora de los grupos que han recibido algún tratamiento educativa se diferencia en 0.26 desviaciones típicas de la media de los que no han recibido esas intervenciones. No obstante, los resultados de los estudios son bastante variables.
Resultados según el informante
Uno de los resultados más curiosos de este meta-análisis es que si las personas que valoran los resultados de las intervenciones son clínicos, su resultado, en conjunto, es significativamente negativo, con un tamaño del efecto (TE) de -0.33.
El efecto es nulo si es medido por compañeros de los participantes con TDAH (TE = -0.04) y es positivo cuando es medido por el propio participante, registros, observadores, profesorado o padres.
Resultados según el tipo de medida
Hay áreas de mejora o medidas en las que los resultados de las intervenciones educativas son nulos o muy pequeños y no significativos: seguimiento de las normas, satisfacción con el tratamiento, seguimiento del tratamiento, cociente intelectual, dificultades académicas, estrés en general, estar centrado en la actividad y dificultades de relación con compañeros. En estos casos, los efectos estuvieron entre -0.03 y 0.19.
También se encuentran resultados muy pequeños, menores que 0.20, pero que llegan a ser significativos: dificultades de relación con los padres, funciones ejecutivas y síntomas internalizantes.
Como los nombres de las áreas de mejora aparecen abreviados, no tengo claro si algunos los he interpretado correctamente.
Tratamientos conductuales
Cuando los padres evalúan su eficacia los tamaños del efecto varían entre 0.26 (disfunción) y 0.59 (comportamiento parental). Las valoraciones del profesorado son más bajas, entre 0.03 y 0.30. Cuando se utilizan observadores independientes o registros el resultado en disfunción es 0.41 y en comportamientos parentales 0.38. Cuando se evalúan directamente al alumnado con TDAH se percibe un mejora notable en síntomas (0.69) y pequeña en disfunción (0.27).
Normalmente, las medidas muy relacionadas con la intervención que se realizan producen resultados mayores que las medidas más distantes. Por ejemplo, en las valoraciones realizadas por padres, el entrenamiento conductual de padres produce un TE = 0.70 en comportamiento parental y un TE = 0.51 en estrés o eficacia parental. En las valoraciones resalizadas por observadores el resultado en comportamientos parentales es 0.41. En cambio, los resultados proporcionados por profesorado son nulos, entre -0.18 y 0.02.
Por contra, en la gestión conductual del aula el profesorado proporciona resultados de TE = 0.66 para síntomas de TDAH y TE = 0.72 para disfunción.
Existe poca información sobre las intervenciones conductuales a través de compañeros. El único estudio disponible muestra un efecto positivo en disfunción, pequeño cuando es valorado por la familia y mayor en el caso del profesorado. Sobre el entrenamiento conductual en solución de problemas para la familia también se ofrecen resultados de un único estudio. En este caso, los resultados son positivos cuando son evaluados por la familia, pero los obtenidos de observadores o registros son negativos, aunque no llegan a ser significativos.
Tratamientos de entrenamiento
La cantidad de resultados localizados es notablemente menor que en el caso de las intervenciones conductuales y los resultados varían según la fuente y el tipo de medida. Los padres proporcionan resultados positivos como TE = 0.37 en síntomas de TDAH, TE = 0.33 en problemas de comportamiento externalizantes o TE = 0.47 en disfunción. En cambio, los resultados del profesorado no muestran mejoras, con efectos entre -0.22 y 0.07. En las evaluaciones directas al alumnado, el efecto sobre disfunción es 0.27.
El tipo de entrenamiento más investigado es el entrenamiento cognitivo, que muestra efectos nulos en la mayoría de las medidas y fuentes de información. No se ofrece información sobre el entrenamiento en habilidades de organización. El entrenamiento en habilidades sociales muestra un resultado positivo en síntomas de TDAH, con TE = 0.54, cuando se recoge información de los padres. Pero los resultados no son significativos si la información proviene de profesores o se recoge en los participantes. Se recoge un único estudio sobre entrenamiento de la regulación emocional, con resultados positivos en disfunción, según valoraciones en los participantes con TDAH.
Otros tratamientos
Solo se encontró un estudio sobre el efecto de adaptaciones metodológicas en el que no estuvieran combinadas con otras intervenciones. Los resultados que ofrece son nulos o incluso negativos, si se evalúa la disfunción en los participantes con TDAH. En cuanto a la autorregulación, hay un resultado positivo (TE = 0.53) a partir de un único estudio sobre disfunción, valorada por el profesorado y, curiosamente, un resultado negativo (TE = -0.39) en dos estudios con valoraciones en los participantes. El resto de los resultados recogidos no llegan a ser significativos.
Reflexiones
A partir de este conjunto de datos podemos llegar a conclusiones como estas:
Existe una cantidad notable de investigaciones experimentales o cuasiexperimentales acerca de la eficacia de intervenciones educativas para el TDAH.
Los dos tipos de intervenciones más estudiadas son de tipo conductual: el entrenamiento conductual de padres y la gestión conductual del aula.
Algunas de las intervenciones más utilizadas o recomendadas, por ejemplo, las adaptaciones metodológicas, apenas han sido investigadas. Incluso se da el caso de que no se hayan encontrado resultados positivos.
Muchos de los resultados disponibles provienen de información obtenida de padres o profesores, que normalmente son conocedores del tratamiento y, en muchas ocasiones, agentes de su aplicación.
Los mayores efectos parecen encontrarse en medidas relacionadas con el foco de la intervención.
En realidad, no parece haber estudios que comparen el riesgo de accidentes en distintos grupos de edad, pero sí que hay datos acerca de esos grupos. La mayor tasa de accidentes parece concentrarse entre los 9 y 12 años y entre los 18 y 25.
De forma similar, tampoco hay estudios que comparen el tipo de accidentes que ocurren en cada grupo de edad. Pero también hay datos sobre eso y se pueden realizar comparaciones. Si que hay tres estudios que comparan el riesgo de accidentes de tráfico en distintas edades. Los dos más fiables indican una reducción del riesgo de accidentes de tráfico con la edad. Las personas con TDAH mayores de 40 años no parecen tener una tasa de accidentes mayor que otras personas de la misma edad.
Algunos tipos de accidentes se documentan especialmente en la infancia: ingestión de objetos, intoxicaciones, quemaduras, heridas en la cabeza, fracturas y atropellos. En adultos, la mayor parte de la investigación se ha dirigido a los accidentes de tráfico. Algunos estudios también se han ocupado de los accidentes laborales. Es fácil pensar que el cambio en el tipo de accidente se debe a que solo los adultos pueden conducir o trabajar. Los tratamientos farmacológicos parecen reducir el riesgo de accidentes en todos los grupos de edad.
Síntesis gráfica incluida en el artículo.
Respecto a las razones por las que las personas con TDAH tendrían más accidentes, la investigación con niños ha relacionado la accidentabilidad con los propios síntomas del TDAH, especialmente con los de hiperactividad e impulsividad. Los trastornos de conducta que a veces se asocian al TDAH puede incrementar el riesgo de accidentes.
En adultos, la mayoría de la investigación se ha centrado en las distracciones internas y externas y en los comportamientos de riesgo durante la conducción.
Tratamiento educativo del TDAH 