Las 10 recomendaciones de la OMS para intervenir en TDAH

Buscando información sobre aquella historia de la OMS y el metilfenidato, me encontré con un interesante documento titulado Guía de intervención mhGAP para los trastornos mentales, neurológicos y de abuso de sustancias en el nivel de atención no especializada. Es un documento publicado en 2010, que ha recibido distintas actualizaciones. La versión enlazada con el título completo es de 2018. Puede resultar extraño el término mhGAP. Son las siglas en inglés del programa de acción para superar las brechas en salud mental de la OMS.

Estas recomendaciones se presentan como una lista, pero cada una de ellas se vincula con otro apartado del documento que la desarrolla. Las intención en esta entrada es unir esa información, respecto a las recomendaciones de tipo educativo.

1 Brinde orientación sobre el bienestar del niño o el adolescente.

Puede ser proporcionada a todos los niños, adolescentes y cuidadores aunque no se sospeche la existencia de ningún trastorno.

Aliente al cuidador para que

• Pase tiempo con el niño en actividades agradables. Juegue y se comunique con el niño o el adolescente. Vea Care for child development: improving the care for young children.
• Escuche al niño o al adolescente y muestre comprensión y respeto.
• Protéjalo de cualquier forma de maltrato, incluidas la intimidación/acoso y la exposición a la violencia en el hogar, en la escuela y en la comunidad.
• Prevea importantes cambios en la vida (como la pubertad, el inicio de la educación escolar o el nacimiento de un hermano) y preste apoyo.

Aliente y ayude al niño o al adolescente a que

• Duerma suficientes horas. Promueva rutinas regulares de ir a la cama a determinada hora y retire el televisor u otros dispositivos electrónicos con pantallas del área en el que duerme o alcoba.
• Coma con regularidad. Todos los niños y adolescentes necesitan hacer tres comidas (desayuno, almuerzo y cena) e ingerir algunos refrigerios cada día.
• Sea activo físicamente. Si pueden, los niños y los adolescentes de 5 a 17 años de edad deben hacer actividades físicas por 60 minutos o más cada día mediante actividades diarias, juegos o deportes. Vea Information sheet: global recommendations on physical activity for health 5 – 17 years old.
• Participe todo lo posible en actividades en la escuela, la comunidad y otras actividades sociales.
• Pase tiempo con familiares y amigos de confianza.
• Evite el uso de drogas, alcohol y tabaco

2 Proporcione psicoeducación a la persona y sus cuidadores y formación sobre la crianza. Suministre orientación acerca de los trastornos del desarrollo.

• Explique el retraso o la dificultad al cuidador y al niño o el adolescente según proceda y ayúdeles a identificar los puntos fuertes y los recursos.
• Elogie al cuidador y al niño o el adolescente por sus esfuerzos.
• Explique al cuidador que la crianza de un niño o un adolescente con un trastorno emocional o conductual o un retraso del desarrollo puede ser gratificante, pero que también supone un desafío.
• Explique que las personas con trastornos mentales no deben ser culpadas por tener el trastorno. Aliente a los cuidadores a ser amables, a brindar apoyo y a mostrar cariño y afecto
• Promueva y proteja los derechos humanos de la persona y la familia y esté alerta para mantener los derechos humanos y la dignidad.
• Ayude a los cuidadores a tener expectativas realistas y aliéntelos a ponerse en contacto con otros cuidadores de niños o adolescentes con trastornos similares para apoyarse mutuamente.

Se puede ofrecer orientación para mejorar la conducta a todos los cuidadores que estén teniendo dificultades con el comportamiento del niño o el adolescente a su cuidado aunque no se sospeche que exista un trastorno conductual.

Aliente al cuidador a que

• Preste una atención afectuosa, que incluya jugar con el niño todos los días. Brinde al adolescente oportunidades para conversar con él.
• Sea consistente en cuanto a lo que el niño o el adolescente tiene permitido o no hacer. Dé instrucciones claras, sencillas y breves sobre lo que el niño debe y no debe hacer.
• Asigne tareas domésticas diarias sencillas al niño, que sean adecuadas para su nivel de capacidad, y elógielo
  inmediatamente después de que hace la tarea.
• Elogie o premie al niño o adolescente cuando observe que tiene un buen comportamiento y no le dé ninguna recompensa cuando la conducta es problemática.
• Encuentre maneras de evitar enfrentamientos graves o situaciones difíciles previsibles.
• Responda solo a los comportamientos problemáticos más importantes y aplique un castigo leve (por ejemplo,
  abstención de recompensas y actividades divertidas) y poco frecuente comparado con la cantidad de elogios.
• Aplace las discusiones con el niño o el adolescente hasta que esté tranquilo. Evite usar críticas, gritos e insultos.
• NO use amenazas o castigos físicos y nunca agreda físicamente al niño o adolescente. El castigo físico puede dañar la relación entre el niño y el cuidador; no funciona tan bien como otros métodos y puede empeorar los problemas de comportamiento.
• Promueva juegos adecuados para la edad (por ejemplo, un deporte, dibujar u otros pasatiempos) de los adolescentes y ofrezca apoyo adecuado para la edad en forma práctica (por ejemplo, con las tareas u otras habilidades para la vida).

3 Evalúe y trate los factores estresantes, reduzca el estrés y fortalezca los apoyos sociales.

4 Proporcione apoyo a los cuidadores. 

• Evalúe las repercusiones psicosociales de los trastornos del niño o el adolescente sobre los cuidadores y bríndeles apoyo para cubrir sus necesidades personales, sociales y de salud mental.
• Promueva el apoyo y los recursos necesarios para su vida familiar, su empleo, sus actividades sociales y su salud.
• Haga arreglos para tener algún relevo en el cuidado (cuidadores de fiar que se puedan hacer cargo del cuidado
  por un corto plazo) a fin de darles un descanso a los cuidadores primarios, especialmente si el niño tiene un
  trastorno del desarrollo.
• Ayude a la familia a manejar y resolver los problemas sociales y familiares.

5 Póngase en contacto con los profesores y otro personal escolar.

• Después de conseguir el consentimiento del niño o el adolescente y del cuidador, contacte al profesor del niño o el
  adolescente y preste asesoramiento para hacer un plan sobre cómo apoyarlos en el aprendizaje y en la participación en actividades escolares.
• Explique que el trastorno mental del niño o el adolescente está afectando su funcionamiento en el aprendizaje, la
  conducta y las relaciones sociales y que hay cosas que el profesor puede hacer para ayudarle.
• Pregunte acerca de cualquier situación estresante que pueda tener repercusiones adversas sobre el bienestar emocional y el aprendizaje del niño. Si el niño sufre acoso, aconseje al profesor sobre la acción apropiada para detener los actos intimidatorios.
• Investigue estrategias para ayudar a hacer que el niño participe en las actividades escolares y facilitar el
  aprendizaje, la inclusión y la participación.
• Consejos prácticos:
  — Brinde oportunidades al niño o adolescente para usar sus habilidades y fortalezas.
  — Pida al estudiante que se siente al frente de la clase.
  — Dé al estudiante tiempo adicional para comprender y completar las tareas.
  — Divida las tareas largas en partes más pequeñas y asigne una por vez.
  — Ofrezca más elogios por el esfuerzo y recompensas por los logros.
  — NO use amenazas o castigos físicos ni críticas excesivas.
  — Cuando el estudiante presenta dificultades considerables en el aula, reclute a un voluntario para que le ofrezca atención individual o asigne al estudiante un compañero que pueda prestarle apoyo o ayuda en el aprendizaje.
  — Si el niño o el adolescente ha estado fuera de la escuela, ayúdele a regresar cuanto antes creando un calendario de reintegración gradualmente creciente. Durante el período de reintegración, el estudiante debe ser eximido de pruebas y exámenes.

6 Póngase en contacto con otros recursos disponibles en la comunidad

7 Considere la posibilidad de ofrecer formación para padres sobre la crianza, cuando sea factible

La OMS ha elaborado un módulo de formación en habilidades para padres orientado a los cuidadores de niños con
trastornos del desarrollo, disponible a petición de los interesados que lo soliciten.

8 Considere efectuar intervenciones conductuales cuando sea factible

Esta guía no proporciona protocolos específicos para aplicar intervenciones psicológicas breves, como la terapia conductual.

9 Si los tratamientos han fracasado y el niño o el adolescente tiene un diagnóstico de TDAH y tiene al menos 6 años de edad, derívelo a un especialista para el tratamiento con metilfenidato

10 Asegure el seguimiento apropiado con sesiones cada 3 meses o más frecuentes, de ser necesario

 

Uso de adaptaciones para el TDAH en Holanda

¿Por qué en holanda y no en España o en Australia? Pues, sencillamente, porque tengo datos de Holanda. No porque haya estado por allí, sino porque cuatro investigadores  de la Universidad Groningen los han publicado. No son representativos de lo que se se hace en ese país y, mucho menos, de lo que se hace en otros. Quizá debería haber dicho “representativos de lo que no se hace” porque los primero que dice el artículo, refiriéndose a las adaptaciones es: “¿desconocidas o poco estimadas?”

Bueno, lo que tenemos son los resultados de una encuesta realizada a 140 profesores holandeses: 89 de primaria y 51 de secundaria, acerca de la frecuencia con que utilizan distintas medidas de atención al TDAH y su eficacia. En una valoración de 1 (nunca o casi nunca) a 4 (siempre o casi siempre), las medidas que los profesores consideraron que utilizaban en mayor medida fueron:

• Utilizar reglas de aula claras (3.72).
• Ignorar comportamientos inadecuados que no son graves o no interrumpen la clase (3.26).
• Proporcionar instrucciones claras y simples (3.23).
• Elogiar los comportamientos adecuados (3.20).
• Enseñar comportamientos adecuados (3.19).
• Asignar un sitio de clase con escasas distracciones (3.19).

Las medidas menos empleadas fueron:

• Uso de hojas de registro diario (1.31).
• Ajustes en la forma de sentarse (cojines, balones de equilibrio) (1.34).
• Ayudar al alumno a registrar sus progresos (1.38).
• Penalizar los comportamientos inadecuados (1.51).
• Modificaciones en la forma de realizar los exámenes o pruebas de evaluación (1.74).
• Permitir elegir actividades o tareas distintas (1.99).

Los encuestados consideraron como más eficaces las medidas de:

• Elogiar los comportamientos adecuados (3.14).
• Proporcionar ayuda individual en las actividades o tareas (3.06).

Y como más ineficaces:

• Uso de hojas de registro diario (1.59).
• Ajustes en la forma de sentarse (1.60).
• Penalizar los comportamientos inadecuados (1.61).
• Ayudar al alumno a registrar sus progresos (1.75).
• Reprimendas por comportamientos inadecuados (1.98).

Foto de Martine de Haan

Curiosamente, en varios casos, los profesores afirmaban utilizar algunas medidas con mayor frecuencia con alumnos sin TDAH que con alumnos con TDAH. esto sucedió con las adaptaciones de: enseñar comportamientos adecuados, complementar las indicaciones orales con material visual, encargar a un compañero la tutorización de sus actividades, permitir la elección de distintas tareas o actividades, utilizar el ordenador para dar indicaciones o realizar actividades, modificaciones en la forma de realizar los exámenes o pruebas de evaluación, penalizar los comportamientos inadecuados, utilizar reforzadores o recompensas grupales, permitir la autoevaluación del trabajo escolar, ayudar al alumno a registrar sus progresos.

Agrupando las adaptaciones, las basadas en antecedentes, que modifican las condiciones en las que se desarrolla la enseñanza, fueron las más utilizadas, seguidas por las basadas en consecuencias, que se aplican después de que se ha producido una conducta, para reforzarla o extinguirla. Las menos empleadas fueron las de autorregulación. Las valoraciones de eficacia eran paralelas a la frecuencia de uso: los profesores tendían a calificar como más eficaces las estrategias que más utilizaban.

Los profesores de primaria afirmaron emplear las estrategias basadas en antecedentes y las de autorregulación más que los profesores de secundaria. En general, los profesores de primaria se mostraron más proclives al uso de adaptaciones para el alumnado con TDAH que los profesores de secundaria. Ninguna característica valorada en el profesorado de primaria (experiencias, conocimientos, actitud o formación) pareció influir con un mayor o menor uso de adaptaciones. En el profesorado de secundaria, la actitud se asoció ligeramente con un mayor uso de adaptaciones.

Finalmente, respecto a los obstáculos o dificultades que planteaban:

• El 46,4% de los encuestados señala como problema las condiciones de la clase: cantidad de alumnos, presencia de varios alumnos con necesidades específicas y falta de tiempo.
• El 21,4% manifiesta que no emplean todas las posibles adaptaciones porque hace una selección de las que considera más útiles para cada alumno.
• El 12,1% considera que tiene escaso conocimiento o experiencia con algunas posibles adaptaciones.
• El 7,9% indica que solo utiliza adaptaciones que se corresponden con su personalidad o sus convicciones.
• El 5,7% responde que el alumnado con TDAH no debería tener privilegios con respecto a otros estudiantes.
• El 2,9% reconoce que siguen su rutina de trabajo y olvidan o no consideran el uso de adaptaciones.

MIndfulness para el TDAH: estado de la cuestión

La atención plena, conciencia plena o mindfulness es una práctica basada en la meditación en la que se enseña a prestar atención, de forma intencional a los sucesos, actos, pensamientos, emociones o sensaciones, de forma desapasionada, es decir, sin juzgar si son adecuados.

Aunque se puede encontrar ese tipo de meditación en religiones orientales, el mindfulness se inicia en los años 70 del siglo XX y se atribuye a Jon Kabat-Zinn, creador de un programa para el tratamiento del estrés. No obstante, con el auge de esta intervención se han creado varios programas distintos e infinidad de adaptaciones de los mismos.

En 2013 ya escribí una entrada sobre este tema, preguntándome si se estaba convirtiendo en un tratamiento de moda. En aquel momento, los estudios sobre su eficacia como tratamiento para el TDAH eran escasos y sus resultados bastante dispersos. Volví sobre el tema en 2016 para presentar una revisión descriptiva de la investigación. Esta revisión localizó siete investigaciones, la mayor parte de ellas realizadas con adultos.

En 2019 comenté un meta-análisis en el que se encontraba un efecto moderado del mindfulness en valoraciones neurocognitivas de la función ejecutiva.

En febrero de 2020 publiqué un comentario a una revisión sistemática sobre los efectos de yoga, meditación y mindfulness en el tratamiento del TDAH. Esta revisión incluía cuatro estudios sobre mindfulness, señalando que, en general, las investigaciones que se han realizado en este campo tiene una calidad metodológica bastante baja.

Un nuevo meta-análisis

Lo último que he visto sobre este tema es un meta-análisis realizado por Molly Cairncross y Carlin Miller, de la Universidad de Windsor, en Canadá. Las autoras de este trabajo encontraron 10 estudios en los que se valoraba el efecto del mindfulness sobre la inatención, encontrando una reducción, con un tamaño del efecto de 0,66. La hiperactividad-impulsividad fue valorada en 9 de los estudios y también se mostró una reducción, con un tamaño del efecto de 0,53.

Las autoras de la revisión. Foto enlazada de la cuenta de Twitter de Carlin Miller.

Aunque la cantidad de estudios incluidos es mayor que en revisiones anteriores, persiste el problema de su calidad. Por ejemplo, 6 de los 10 estudios incluidos en el meta-análisis no tenían grupo de control. El estudio con un mayor tamaño de la muestra tenía 39 participantes.

La edad de los participantes es heterogénea: entre 8 y 53 años, aproximadamente, y también había variedad en la fuente de información sobre los síntomas de TDAH. En 4 estudios eran los propios participantes los que se autoevaluaban, en uno eran los padres, en otro los profesores, y en el resto había varias fuentes, predominando los casos en que la valoración era hecha por los propios participantes y por sus padres.

Los 10 estudios revisados indican una reducción de los síntomas. En uno de ellos, los resultados son tan extremos (con tamaños del efecto de -2,42 y -1,62) que parecen atípicos. Sin embargo, si se analizaban los resultados sin incluir ese estudio, aunque se reducían los tamaños del efecto obtenidos (0,54 para la inatención y 0,42 para la hiperactividad/impulsividad), estos seguían siendo positivos y de un tamaño moderado.

 

Videojuegos para la evaluación y el tratamiento del TDAH

Un antiguo alumno con TDAH contactó conmigo para enseñarme “un videojuego que se podía recetar para el TDAH”. Después no llegó a enseñarme nada, pero como lo considero una persona con criterio e interés en el tema pensé que algo habría y me puse a buscar información.

El videojuego es EndeavorRx o, simplemente, Endeavor, que ha sido aprobado por la FDA, la agencia estadounidense que regula los tratamientos médicos. Además, buscando esta información me encontré con que un equipo de investigadores, principalmente españoles, liderado por Inmaculada Peñuelas-Calvo ha publicado una revisión sobre el uso de videojuegos para la evaluación y el tratamiento del TDAH. En esta revisión localizaron 22 publicaciones sobre este tema.

Videojuegos para la evaluación del TDAH

Las herramientas de evaluación basadas en videojuegos fueron, generalmente, efectivas al discriminar los casos de TDAH de los controles y al distinguir distintas formas de TDAH. Buena parte de ellos están basados en las evaluaciones de ejecución continua o, por sus siglas en inglés, CPT. La revisión menciona las siguientes:

• Aula Nesplora: es un programa basado en la técnica CPT y que emplea la realidad virtual, simulando el entorno de una clase. Este programa ya ha aparecido un par de veces en el blog (1, 2).
• MOXO-CPT: como su nombre sugiere, es un CPT, pero añade distracciones auditivas y visuales.
• Kinect CPT: al igual que Aula Nesplora, este es un desarrollo español. Como su nombre indica, es un CPT, pero en lugar de responder a través de un teclado, como se suele hacer en estas pruebas, la información se recoge mediante un dispositivo Microsoft Kinect. Los autores del artículo del enlace coinciden en parte con los de la revisión que estoy comentando.
• Groundskeeper: me cuesta saber qué se hace en este juego, por la descripción que se da de él. Al parecer, en la pantalla hay unos cubos en los que aparecen imágenes y el jugador debe golpear con el cubo en el que aparece una maza los cubos en los que aparezca un perrillo de las praderas. La revisión indica que el programa se utiliza en un ordenador, pero este vídeo presenta una forma bastante diferente

• Virtual classroom: la idea es muy parecida a la de Aula Nesplora, hasta el punto de que no me ha quedado claro si es un antecesor suyo o un desarrollo diferente. Una diferencia es que no se aplica con un casco de realidad virtual, como sucede en Aula Nesplora.
• VR-CPT: en la investigación enlazada se describe un entorno de realidad virtual que simula una clase y que se aplica con casco, lo que hace pensar en una versión de Aula Nesplora.
• The Pokémon Task, The Revenge of Frogger and Crash Bandicoot II: los autores de esta investigación estudiaron la ejecución de niños con TDAH en dos videojuegos comerciales y en una tarea CPT a la que dieron forma de juego.

Los únicos programas que parecen estar utilizándose realmente en las evaluaciones de TDAH, sin contar investigaciones, son Aula Nesplora y Moxo-CPT.

Videojuegos para el tratamiento del TDAH

A continuación incluyo una lista con los juegos que se mencionan en la revisión:

• Shape Up:* es un juego de actividad física para Xbox.
• Activate: es un programa de entrenamiento cognitivo que, en su versión completa, combina videojuegos con juegos y actividad física. Sin embargo, algunas investigaciones sobre su eficacia solo han empleado la parte de videojuegos.
• Plan-it Commander:* fue uno de los primeros intentos de videojuego desarrollado específicamente para el tratamiento del TDAH.
• Cogmed:* es un programa de entrenamiento de la memoria de trabajo. Hace unos años escribí sobre él en el blog, cuando se llamaba Robomemo.
• Project EVO:* una aplicación basada en un juego de entrenamiento cognitivo para adultos llamado Neurorracer.
• Braingame Brian:* un juego para el entrenamiento de funciones ejecutivas.
• Boogies Academy: se describe como una aplicación para evaluar inteligencias múltiples. Es un desarrollo español.

• Cuibrain: es otro desarrollo español que, actualmente, se llama Cutie Cuis. Tanto este como el anterior están relacionados con la Universidad de Oviedo.
• Cogoland: se trata de un juego en el que se emplea un dispositivo de neurofeedback para recoger información sobre la actividad eléctrica cerebral.

La revisión indica que estas intervenciones basadas en videojuegos fueron eficaces, generalmente, en la mejora cognitiva y en la reducción de síntomas del TDAH. He señalado con un asterisco los juegos en los que algún estudio encontró diferencias significativas entre el grupo experimental y el grupo de control.

Ideas para reforzar la lectura a alumnado con TDAH 4: tareas PIFT

Termino esta serie sobre ideas para reforzar la lectura ya que, aunque el artículo que estoy comentando incluye otras dos estrategias (terapia cognitivo conductual e intervenciones multicomponente), las propuestas son poco concretas. Así que acabo con  estas tareas PIFT.

El nombre original son tareas TIPS (Teachers Involve Parents in Schoolwork). Parece que en inglés es mucho más fácil conseguir siglas llamativas porque a mí solo se me ha ocurrido traducirlo como tareas PIFT (Profesores Implican a Familias en Tareas). Según la explicación inicial, las tareas PIFT se distinguen porque su intención es promover la colaboración de la familia en actividades entretenidas, interactivas y relacionadas con los contenidos que se están trabajando en clase.

Se necesitan 5 elementos para crear una tarea PIFT, que son:

1. Una notificación breve a la familia, en la que se explica el propósito de la tarea y qué se ha aprendido en la clase.
2. Una actividad de calentamiento en la que el alumno explica la persona con la que esté trabajando lo que ha aprendido sobre ese tema.
3. Actividad para practicar juntos lo aprendido.
4. Actividad de expansión en la que, de forma conjunta, se aplica lo aprendido en una situación de la vida real. Son actividades como generar ideas juntos, hacer una pequeña encuesta, construir algo u organizar gráficamente una información.
5. El adulto firma la tarea y se devuelve al profesor. Es bastante común que las tareas PIFT tengan una parte de evaluación de la actividad, en la que los padres contestan preguntas de “sí” o “no”, como “¿comprendió tu hijo la tarea?”, “¿ha sido entretenida?”, “¿te ha ayudado a saber lo que se está trabajando en clase?”.

El ejemplo que se proporciona es similar a este:

Por si a alguien le resulta útil esta plantilla, se puede descargar aquí en un formato editable, y lo primero que modificaría es suprimir la cuarta línea para hacer frases, ya que en la tarea solo se pide hacer tres oraciones…

Intervenciones no farmacológicas para el TDAH

La revista Journal of Psychiatric Research ha publicado una revisión sobre la eficacia de tratamientos no farmacológicos del TDAH, un tema que me gusta seguir en el blog. En esta ocasión es una revisión realizada por cuatro investigadores de la Universidad Ramat-Gan de Israel.

Esta revisión recoge investigaciones con grupo de control realizadas entre 1980 y 2017, en las que se emplearan test cognitivos, como medidas de ejecución continua (test tipo CPT) o test de funciones ejecutivas como el test de Stroop, pruebas de memoria de trabajo o el Wisconsin Sorting cards Test. En total, se encontraron 18 investigaciones que cumplían los requisitos de la revisión.

Los resultados más llamativos de esta revisión son:

• Al aplicar las intervenciones no farmacológicas, los resultados en los participantes que seguían un tratamiento farmacológico (d = 0,68) eran prácticamente iguales que en los participantes sin tratamiento farmacológico (d = 0,67).
• Las intervenciones basadas en la actividad física proporcionaron el mayor tamaño del efecto (d = 0,93).
• Las intervenciones cognitivo-conductuales tuvieron un efecto d = 0,70.
• El neurofeedbak tuvo un efecto d = 0,61.
• Las intervenciones de entrenamiento cognitivo tuvieron el tamaño del efecto más bajo (d = 0,45).
• La inhibición cognitiva fue la medida en la que se obtuvieron mejores resultados.

Foto de Larry D. Moore en Wikimedia Commons

En los 5 estudios que emplearon intervenciones de actividad física se emplearon tanto actividades momentáneas, de 30 o 40 minutos de duración, como actividad regular, en sesiones entre 70 y 90 minutos, realizadas dos o tres veces a la semana en programas con una duración de entre 6 y 12 semanas. Buena parte de ellas se describen como ejercicio físico aeróbico. En algún caso se describe como ejercicio acuático o ejercicio con raqueta. Los resultados se obtuvieron en las funciones ejecutivas de inhibición y flexibilidad.

Había 3 investigaciones sobre la terapia cognitivo-conductual. Su duración estuvo entre 10 y 24 horas, distribuidas a lo largo de 10 o 16 semanas. Dos de estas investigaciones valoraron la inhibición y la otra la flexibilidad.

El neurofeedback era la intervención que contaba con más estudios, al localizarse 6. En los tratamientos se emplearon entre 15 y 40 sesiones, con una duración de entre 30 y 90 minutos. Todos los estudios midieron el efecto sobre la inhibición.

Las intervenciones de entrenamiento cognitivo se utilizaron en 4 estudios. En ellos se realizaron entre 4 y 64 sesiones de entrenamiento. Dos estudios midieron la mejora en inhibición y los otros dos la mejora en atención y memoria de trabajo respectivamente.

Metilfenidato y rendimiento académico

Las intervenciones con fármacos para el TDAH no son objeto de este blog, pero ocasionalmente escribo sobre ellas cuando encuentro alguna información sobre su efecto en el rendimiento escolar. En este caso se trata de un meta-análisis, publicado por los neerlandeses Anne Fleur Kortekaas-Rijlaarsdam, Marjolein Luman y Jaap Oosterlaan, de la Universidad de Vrije y Edmond Sonuga-Barke, del King’s College de Londres.

Anne Fleur Kortekaas-Rijlaarsdam. Foto enlazada de Research-Gate.

Según su declaración de intereses, en los tres años anteriores a la publicación Oosterlaan ha recibido financiación de la compañía Shire Pharma para una investigación y Sonuga-Barke ha recibido pagos por conferencias o consultoría de Shire y de Janssen Cilag. Las otras dos investigadoras declaran no haber recibido fondos de compañías farmacéuticas.

En una revisión de la investigación sobre el tema, los autores encontraron 34 investigaciones, realizadas con alumnado de Educación Primaria, en las que se valoraba el efecto del tratamiento con metilfenidato en test estandarizados de rendimiento en matemáticas, lectura y deletreo/escritura, comparándolo con un tratamiento con placebo.

Los resultados se centraban en tres tipos de medidas:

1. Precisión, considerada como el número de aciertos dividido entre el número de ítems completado.
2. Productividad, calculada como el número de ítems completado dividido entre el número total de ítems.
3. Intentos: en lectura no se calculó la productividad ya que según los autores, el número total de ítems era diferente en los distintos estudios (no veo cuál es el problema aquí) y en algunos no se informaba sobre el número total de ítems.

¿Es esto rendimiento académico?

Tendríamos que contestar que sí, ya que se trataba de pruebas de rendimiento en matemáticas, lectura y escritura pero, desde luego, esta forma de evaluar no es como la que se suele emplear en las escuelas. Las pruebas de matemáticas consistían en la realización de operaciones de suma, resta, multiplicación y división, presentadas en un orden de dificultad creciente. Las evaluaciones de lectura presentaban preguntas de elección múltiple a partir de varios textos cortos. Además no se plantea una medida de rendimiento, que sería la combinación entre precisión y productividad, algo así como el número de aciertos dividido entre el número de total de ítems, que es el tipo de medida que se emplea en las evaluaciones escolares.

Resultados

A partir de 29 resultados se encontró que el uso de metilfenidato mejoraba un 3 % la precisión en matemáticas y a partir de 17 resultados se encontró un aumento del 8 % en la productividad. La precisión en lectura aumentaba un 6 %, no llegando a ser un cambio significativo, según 9 estudios. Finalmente, en el número de intentos en lectura se calculó el tamaño del efecto, que fue 0,47, a partir de 5 investigaciones.

No se realizó meta-análisis de los estudios de deletreo/escritura, pero de los 4 encontrados, solo en uno se encontró una mejora significativa.

Si hacemos una simulación  con los resultado de matemáticas, pensemos en un grupo de alumnos con TDAH que debe hacer una prueba con 50 operaciones. En condiciones normales hacen 35 operaciones y aciertan 25. Según los datos anteriores, el efecto del metilfenidato cambiaría los resultados y harían 37 y casi acabarían la número 38. Su número de aciertos seguiría siendo 25; es decir, la mejora del 3% haría que algunos de esos alumnos tuvieran algún acierto más, pero eso solo llegaría a subir la media en 0,75 aciertos.

Valoración

Los autores del estudio destacan el contraste entre las mejoras notables que se obtienen con los tratamientos con metilfenidato en los síntomas del TDAH y las mejoras, más bien discretas, que se obtienen en estas pruebas de rendimiento escolar, restringidas a algunas áreas y muy pequeñas o ausentes en las medidas de precisión.

 

 

Ideas para reforzar la lectura a alumnado con TDAH 3: hoja de registro diario

Llegamos a la tercera entrega de esta serie dedicada a la lectura, a partir de las propuestas de un equipo de la Universidad de Denver, liderado por Garrett Roberts. Su tercera estrategia es bastante conocida para los lectores habituales de este blog: la hoja de registro diario.

La hoja de registro diario (HRD) es un sistema de comunicación entre la escuela y la familia con un aspecto muy parecido al de las herramientas o tarjetas de autorregulación que vimos en el primer capítulo de esta serie, con una lista de objetivos o comportamientos, criterios para considerar si se han alcanzado y lugares donde registrar los logros obtenidos.

La diferencia está, más bien, en el uso que se hace de ellas, ya que las HRD sirven para la comunicación entre la escuela y la familia: la hoja se completa en clase, pero después se transmite a los padres. A diferencia de los modelos que hemos presentado anteriormente en el blog, que van registrando si se alcanzan o no los objetivos en las distintas clases que el alumno tiene cada día, los autores de estas propuestas presentan una HRD centrada en tareas de lectura.

Yo la he modificado un poco pensando cómo me sería útil y ha quedado así

Por si alguien tiene interés en editarla, modificando los objetivos o metas se puede descargar aquí.

 

Prevalencia del TDAH en Cataluña

Este estudio sigue la prevalencia de diagnósticos de TDAH en niños y adolescentes catalanes, de 4 a 17 años, entre 2009 y 2017. Está publicado por Laura Pérez-Crespo, Josefa Canals-Sans, Elisabet Suades-González y Mònica Guxens.

En la fecha más reciente, es decir 2017, el 4,06% de los 1 111 226 niños y adolescentes atendidos por el servicio catalán de salud tenía un diagnóstico de TDAH. Entre ellos, había algunas diferencias significativas:

• Era mayor la proporción en chicos (5,81%) que en chicas (2,2%).
• La proporción era mayor entre los de 13 a 17 años que entre los de 7 a 12 y en estos mayor que entre los de 4 a 6 años.
• También había diferencias en la prevalencia según el área geográfica.

No se observó una variación significativa de la incidencia del TDAH entre 2009 y 2017. La edad media del diagnóstico durante ese tiempo fue los 10,4 años.

Imagen enlazada de Nature Scientific Reports

El metilfenidato, no incluido la lista de medicamentos esenciales de la OMS

Me da cierto apuro publicar esta entrada, ya que no tiene mucho que ver con las intervenciones educativas para el TDAH, sino con los tratamientos médicos y yo no soy sanitario. Otro motivo son las experiencias anteriores de ponerme a aclarar una noticia y acabar enredado en un montón de comentarios y debates, a veces poco razonables.

Finalmente, me he decidido a hacerlo porque, tras ver en redes sociales la noticia de que la OMS ha retirado el metilfenidato de su lista de medicamentos esenciales, algunos de los textos que he consultado me han parecido mínimamente informativos, así que trato de aclarar esto de la retirada.

¿Qué es la lista de medicamentos esenciales?

Se trata de una base de datos de la OMS que, como sugiere su nombre, informa sobre qué medicamentos considera esenciales. Los medicamentos esenciales son los que deben ser accesibles (todos pueden disponer de ellos cuando los necesiten) y, en consecuencia, los gobiernos deben garantizar que están disponibles y que son asequibles. La idea de fondo es garantizar el acceso a los fármacos indicados para los problemas de salud prioritarios. No hay que entender la lista como algo restringido de medicinas que curan o alivian alguna enfermedad, ya que incluye fármacos que se emplean con otras intenciones, como anestésicos, oxígeno, vacunas, anticonceptivos, vitaminas, desinfectantes o sustancias empleadas para el diagnóstico, como el sulfato de bario.

Esta lista se publica desde 1977 y se actualiza cada dos años. Como complemento, existe una lista de medicamentos infantiles esenciales de la que se han realizado 7 ediciones. Los criterios que emplea para decidir la inclusión de un medicamento son la prevalencia del problema que trata, su relevancia en la salud pública, las evidencias de su eficacia clínica y su seguridad su precio y la relación entre coste y eficacia.

¿Se ha retirado el metilfenidato de la lista de medicamentos esenciales?

La listas que están vigentes cuando escribo este texto son las de 2019. En la lista infantil, en la categoría de trastornos mentales y del comportamiento se encuentran medicamentos para trastornos psicóticos y para trastornos depresivos. En la lista general aparecen también medicamentos para el trastorno bipolar, trastorno de ansiedad, trastorno obsesivo compulsivo y trastornos por abuso de sustancias psicoactivas.

En ningún lugar se mencionan el TDAH ni el metilfenidato. La herramienta de búsqueda localiza el metilfenidato (10 y 20 miligramos, de liberación inmediata) como medicamento para el TDAH retirado o rechazado. Esta decisión se hizo efectiva en 2019. Algo que me extraña sobre esto es que en las listas anteriores que se encuentran en la web de la OMS, desde 2002 hasta la actualidad, no encuentro ningún mención al metilfenidato.

Si no me he equivocado, entonces lo correcto sería decir que la OMS no ha incluido o ha rechazado incluir el metilfenidato en su lista de medicamentos esenciales, no que lo ha retirado porque para que sucediera eso, tendría que haber estado incluido en las listas anteriores. Más bien se ha rechazado su inclusión. De hecho, parece que hasta la lista de 2019 no se había considerado si incluir el metilfenidato en estas listas.

¿Por qué la OMS ha rechazado incluir el metilfenidato en la lista de medicamentos esenciales?

El informe del comité de expertos que elabora las listas indica que no se ha recomendado la inclusión del metilfenidato para el tratamiento del TDAH “debido a incertidumbres en las estimaciones de su beneficio y a preocupaciones acerca de la calidad y limitaciones sobre la evidencia, tanto de sus beneficios como de sus efectos negativos“.

En una revisión de 28 estudios y revisiones de la eficacia del metilfenidato en comparación con placebo, otros estimulantes y otros tratamientos encontraron que la mayor parte de las investigaciones se habían realizado con niños y adolescentes y eran de corta duración (alrededor de 3 meses de tratamiento). Los resultados recogidos no permiten afirmar que el metilfenidato tenga un efecto superior al de otros estimulantes derivados de la anfetamina. Sí que parece tener un efecto superior al de otros fármacos no estimulantes, aunque algunos estudios muestran efectos equiparables de la atomoxetina.

Los resultados también indican que el metilfenidato es eficaz en la reducción de la fatiga en pacientes de cuidados paliativos, en comparación con placebos y en la reducción de síntomas del TDAH combinado con conducta negativista desafiantes y agresividad. No se evaluó la calidad de la evidencia.

Sobre los daños que puede producir el metilfenidato y su seguridad se consultaron 29 estudios y revisiones, en la que también predominaban los estudios a corto plazo y realizados con niños y adolescentes. Había bastante coincidencia en los resultados de estas investigaciones, siendo el insomnio y la pérdida de apetito los efectos negativos más comunes. Existen pocos datos sobre el uso inadecuado del metifenidato, que resultan similares a los del mal uso de otros estimulantes. Tampoco se evaluó la calidad de la evidencia de los estudios sobre efectos negativos.

A partir de 11 publicaciones se determinó que el metilfenidato mostraba una relación de coste-beneficio, similar o mejor que la de otros tratamientos, con estimulantes o con otros principios activos. Sin embargo, no se realiza una conclusión sobre la relación entre su coste y sus beneficios por las dudas anteriores en cuanto a sus beneficios y a sus efectos negativos.

¿Recomienda la OMS el uso de metilfenidato?

Según el documento anterior, la Guía de la OMS para intervención en trastornos mentales, neurológicos y de abuso de sustancias en servicios de salud no especializados (actualizada en 2016) incluye la recomendación para derivar a niños de 6 años o mayores, con diagnóstico de TDAH y en los que otros tratamientos hayan sido ineficaces, a un especialista, para iniciar un tratamiento con metilfenidato.

Al consultar el documento completo encontramos un interesante protocolo de manejo del TDAH:

1. Brinde orientación sobre el bienestar del niño o el adolescente.
2. Proporcione psicoeducación a la persona y sus cuidadores y formación sobre la crianza. Suministre orientación acerca de los trastornos del desarrollo.
3. Evalúe y trate los factores estresantes, reduzca el estrés y fortalezca los apoyos sociales.
4. Proporcione apoyo a los cuidadores.
5. Póngase en contacto con los profesores y otro personal escolar.
6. Póngase en contacto con otros recursos disponibles en la comunidad.
7. Considere la posibilidad de ofrecer formación para padres sobre la crianza, cuando sea factible.
8. Considere efectuar intervenciones conductuales cuando sea factible.
9. Si los tratamientos han fracasado y el niño o el adolescente tiene un diagnóstico de TDAH y tiene al menos 6 años de edad, derívelo a un especialista para el tratamiento con metilfenidato.
10. Asegure el seguimiento apropiado con sesiones cada 3 meses o más frecuentes, de ser necesario.

Es decir, la OMS considera que el tratamiento inicial del TDAH debería de ser de tipo psicosocial o educativo, recurriendo a la intervención con metilfenidato solo si esa primera intervención resulta insuficiente. Cada uno de los puntos del 1 al 8 se desarrolla en una serie de recomendaciones que ya no voy a transcribir, porque alargarían mucho la entrada, pero que es interesante conocer.

¿Por qué esta información comienza a hacerse popular en 2020?

Me resultó bastante curioso que las noticias o reseñas que encontré acerca de esto se hayan estado publicando en junio y julio de 2020, cuando la lista es de 2019. Es posible que la razón sea la publicación, a finales de abril de 2020, de un artículo de Ole Jakob Storebø y Christian Gluud, titulado: El metilfenidato para el TDAH, rechazado para la lista esencial de medicinas por incertidumbres en su perfil de beneficios y daños. Alguna webs sobre medicamentos recogieron la noticia sobre este artículo de la revista British Medical Journal, por ejemplo: Cadime o Portal del medicamento de Castilla y León y quizá desde ellas pasó a webs no especializadas, blogs y redes sociales. El Portal del medicamento aparece citado en varias de las informaciones que se pueden encontrar en internet.

Por cierto, el artículo nos añade otra pieza del puzzle: ¿por qué consideró la OMS la inclusión del metilfenidato en la lista de medicamentos esenciales? La razón fue que en 2018, la OMS recibió una solicitud para que se realizase esa inclusión. Esta solicitud fue realizada por Patricia Moscibrodzki y Craig L. Katz, de la facultad de Medicina Icahn, de Nueva York.

¿Se está presentando la información de forma errónea? 

Eso depende de cada fuente. En algunos casos se han distorsionado algunas cosas. Por ejemplo, la OMS no ha retirado, quitado ni sacado el metilfenidato de la lista de medicamentos esenciales porque no estaba en esa lista. Lo correcto sería decir que la OMS ha rechazado incluir el metilfenidato en la lista de medicamentos esenciales. Tampoco parece que haya habido un cambio de postura y mucho menos un drástico cambio de criterio, ya que la situación actual es similar a la anterior.

No se está silenciando está decisión de la OMS. Bueno, no sé todo lo que que sucede en el mundo, pero la propia OMS publicó una nota de prensa en 2019, cuando se actualizó la lista, que informaba brevemente sobre el rechazo y algunos medios lo recogieron. Obviamente, si hay un pacto secreto para silenciar comunicaciones que pongan en duda la eficacia o la seguridad del metilfenidato no me lo van a contar a mí. Pero, quizá la noticia real es más anodina que algunas de las versiones un poco truculentas que han surgido recientemente y eso ha influido en la escasa difusión que ha tenido.

Tampoco parece correcto decir que las recetas de metilfenidato ya no están amparadas por la OMS. Por una parte, este se considera en la guía de esta organización para intervención en problemas de salud mental y (después de que se observe que no son eficaces otras medidas de tipo educativo), por otra parte, anteriormente no estaba en la lista de medicamentos esenciales.

Sobre si la OMS es una organización corrupta dirigida por funcionarios al servicio de la industria farmacéutica que durante cincuenta años ha estado drogando a millones de consumidores, carezco de de datos, pero mi primera impresión es que parece una de esas cosas que se dicen cuando uno está un poco exaltado.