Revisión sobre la eficacia de los programas conductuales
El pasado mes de mayo, la Fundación Jaume Bofill publicó una revisión sobre la eficacia de las programas conductuales. Este trabajo está realizado por el sociólogo y jefe de proyectos de la fundación, Miquel Àngel Alegre. El documento se ha publicado en catalán y no se centra en alumnado con TDAH.
Una revisión de revisiones
Alegre califica su trabajo como revisión de revisiones. En él presenta los resultados de 20 meta-análisis de investigaciones experimentales y cuasiexperimentales sobre la eficacia de distintos programas o enfoques para la prevención o la mejora de problemas de conducta.
Estos 20 meta-análisis se presentan en tres grupos:
- Los que se centran en programas focalizados, es decir que se dirigen al alumnado en riesgo o con problemas conductuales.
- Los que estudian programas universales, dirigidos a todo el alumno.
- Mixtos, que estudian programas de los dos tipos anteriores.
Resultados
La revisión destaca los siguientes puntos:
- Los efectos de los programas de mejora de la conducta son más apreciables en el comportamiento que en el rendimiento académico.
- Los programas de mejora de la conducta tienen un efecto positivo sobre distintos tipos de problemas: comportamientos antisociales o disruptivos, agresividad, rebeldía, hostilidad o acoso escolar. También reducen la cantidad de expulsiones y mejoran las relaciones sociales dentro y fuera del aula.
- Algunos de estos programas consiguen obtener mejoras de tipo social y emocional (habilidades sociales, gestión de emociones y sentimiento de vinculación con la escuela). Se suele tratar de programas de tipo universal y preventivo que se centran en trabajar habilidades de resolución de problemas, empatía, autocontrol y relaciones interpersonales.
- Los programas que priorizan las acciones punitivas (expulsiones) son poco eficaces. Suelen tener efectos negativos en los alumnos tratados y, aunque se consiguen mejoras a corto plazo sobre el clima de de aula, pueden tener un efecto negativo en el clima de centro.
- Los programas focalizados sirven para intervenir en situaciones prolongadas de indisciplina, disrupción o agresividad. Los programas más eficaces suelen tener una orientación conductual o cognitivo-conductual.
- Existen distintos tipos de programas universales. Curiosamente, la orientación del programa no parece ser un factor determinante en su eficacia. Los programas basados en la relajación, introspección, meditación guiada o mindfulness no parecen conseguir mejoras conductuales ni académicas, pero sí se han observado mejoras en aspectos cognitivos concretos (función ejecutiva o atención) y socioemocionales (autoestima, gestión emocional, habilidades sociales y problemas conductuales internos).
- No se han apreciado relaciones claras entre la duración y la frecuencia de aplicación de los programas y su eficacia. Normalmente, los programas universales tienen una duración mayor que los programas focalizados.
- El perfil profesional de quien aplique los programas no es un factor determinante de su éxito. El profesorado puede ser tan eficaz como los especialistas. Su contribución se incrementa si reciben formación.
- Los programas universales tienen mayores efectos positivos en la primaria y en entornos socio-económicos desfavorecidos, mientras que los programas focalizados pueden ser útiles tanto en primaria como en secundaria, especialmente cuando hay adecuación entre el tipo de programa y el grupo al que va dirigido.
Qué funciona
Finalmente, en la sección sobre implicaciones para la práctica se destaca la eficacia de:
- Ajuste entre el enfoque y las actividades del programa y los problemas que se pretenden solucionar.
- Estrategias de gestión del aula centradas en un marco de normas pactadas, actividades de sensibilización y autocontrol, juegos cooperativos y mediación entre compañeros.
- Programas focalizados individuales o en pequeño grupo para problemas prolongados de indisciplina, agresividad o comportamiento desafiante. En este caso es importante que no se produzca una desvinculación de la clase ordinaria.
- Programas antiacoso que implican a toda la comunidad educativa, duraderos y que impactan de forma real en las pautas de relación, dentro y fuera del aula.
- Formación del profesorado acerca de este tipo de problemas y programas.
- Posibilidad de disponer de profesionales especializados que colaboren en la evaluación de los problemas, el establecimiento de prioridades y planes de actuación.
El documento se ilustra con dos ejemplos de programas, que son: el juego del buen comportamiento y un programa desarrollado en Chicago, llamado Becoming a man.
Algunas actividades para mejorar la memoria de trabajo
En primer lugar, creo que convendría repasar algunas entradas anteriores del blog en las que se han cuestionado las actividades o programas para mejorar la memoria de trabajo:
- Una revisión de Orban et al. (2014) nos indica que los programas informáticos para mejorar la memoria de trabajo parecen producir mejoras en la memoria de corto plazo, pero estas no se transfieren a las áreas en las que los alumnos con TDAH suelen tener problemas.
- Un meta-análisis de Robin y Parkinson (2015) respalda la idea anterior: se ha identificado una relación entre funciones ejecutivas (la memoria de trabajo se incluye entre ellas) y rendimiento escolar, pero no hay datos que indiquen que mejorando las funciones ejecutivas se consigan mejoras en el rendimiento escolar.
- El programa informático Cogmed (anteriormente llamado Robomemo) ha originado un cuerpo de investigaciones en las que se aprecian distintos efectos positivos sobre la memoria de trabajo y otras variables.
- Algunos datos y revisiones indican que los programas informáticos para entrenamiento de la memoria de trabajo producen un efecto inmediato sobre las habilidades trabajadas, pero esa mejora no se aprecia en otras habilidades como la comprensión o el cálculo que dependerían de la memoria de trabajo.
- Un conjunto de trabajos de revisión realizados por Adele Diamond indican que el entrenamiento informático de la mejoria de trabajo produce resultados muy específicos: se mejora la memoria de trabajo, pero eso no se transfiere a otras habilidades.
Ahora, la razón por la que he escrito esta entrada es un estudio realizado en Brasil en el que se valora una intervención para mejorar la producción de textos y la memoria de trabajo. Se trata de un estudio experimental en el que participaron 47 alumnos, de 5º curso de Educación Primaria a tercer curso de ESO. Las intervenciones realizadas fueron:
- Un programa de mejora de la expresión escrita basado en el desarrollo de estrategias autorreguladas.
- Un programa de mejora de la memoria de trabajo, preparado originalmente para alumnado con discapacidad auditiva.
El programa de mejora de la expresión escrita nos resulta menos interesante, al estar en portugués. En cambio las actividades para trabajar la memoria de trabajo resultan más fáciles de adaptar. Antes de presentarlas, me parece interesante comentar que el texto recoge numerosos resultados en dos evaluaciones (al finalizar los programas y a los tres meses). Sería difícil resumir aquí esos resultados, pero los autores consideran que ambas intervenciones se relacionaron con mejoras en el rendimiento escolar y el comportamiento. Sin embargo, las mayores mejoras en las medidas de expresión escrita las obtuvo el grupo en el que se combinaron el programa de mejora de la expresión escrita y el de mejora de la memoria de trabajo.
Las actividades
Para trabajar la memoria de trabajo se emplearon tres juegos de internet y otros cinco juegos con soporte multimedia, cada uno con siete niveles de dificultad.
Los juegos de internet están disponibles en Memory corner, Se trata de tres actividades: animales, números y letras. La actividad de animales considera en recordar la cantidad de distintos tipos de animales que se van presentando, aunque el orden en el que se deben introducir las cantidades no coincida con el orden en que se presentaron los animales.
Animales: recuerda el número de patos que aparecen en cada pantalla y, al final, escríbelos en orden inverso
En la actividad de números se van presentando distintos números de una cifra (entre 2 y 8 números, según el nivel de dificultad) que el alumno debe recordar en orden inverso.
Números: recuerda los 7 números y escríbelos en orden inverso
La actividad de letras tiene la misma forma que la de números, cambiando el contenido.
Letras. Recuerda cuatro letras y escríbelas al revés.
Las actividades se tradujeron y adaptaron para ser utilizadas en alumnos brasileños. Para un uso individual, bastaría con explicar al alumno qué tiene que hacer, especialmente en los primeros ejercicios ya que la forma de proceder es muy similar en todos ellos.
El texto no especifica cuáles son los cinco juegos con soporte multimedia. La web Memory corner tiene casi 100 juegos divididos en dos tipos: matemáticos, que consisten, fundamentalmente en contar cantidades de dinero representadas con monedas y asociarlas con el número o precio que les corresponde, y juegos de lenguaje en los que se completa, ordena o identifica la oración adecuada. Además, ofrece varios cuentos. Sin embargo, ninguno de los que he probado me ha parecido adecuado para practicar la memoria de trabajo.
Un artículo del equipo de investigación que preparó esas actividades para el trabajo con niños con discapacidad auditiva sí que presenta tres (no cinco) actividades dirigidas por el profesor, con soporte multimedia. Estas actividades son los juegos de los colores, de las palabras y del número perdido.
En el juego de los colores se presenta una tira con varios cuadros con distintos colores (6 cuadros en el ejemplo que da el artículo). A continuación, aparece la tira en blanco y después van apareciendo, de uno en uno varios cuadros con el color que les corresponde. Al terminar, el alumno participante debe señala los cuadros y nombrar sus colores en orden inverso al de aparición. La actividad se complica porque cada vez aparecen se trabaja con más colores.
En el juego de las palabras se presentan varias imágenes y oraciones que dicen algo sobre ellas. El alumno debe valorar si lo que se dice es verdadero o falso y recordar la última palabra de la oración. Posteriormente debe repetir la última palabra de cada oración. La actividad se complica aumentando el número de elementos a recordar.
Si lo he comprendido bien, en el juego de los números perdidos se van proyectando tiras de números que el alumno debe ir nombrando y tratar de recordar. Aleatoriamente aparece una secuencia de huecos que corresponden a los números. Los últimos son sustituidos por signos de interrogación que indican cuántos números hay que recordar. Por ejemplo, se presenta 5 2 6 1, aparece _ _ ? ? y después 5 2 ? ? Eso significa que el alumno debe recordar 6 y 1, los dos últimos números de la serie.
La experiencia escolar de adolescentes españoles con TDAH
¿Cómo entiende el TDAH la gente que tiene TDAH? ¿Cómo piensan que les afecta? ¿Qué opinión tienen acerca de los tratamientos y las intervenciones? Las publicaciones académicas o científicas sobre TDAH se ocupan menos sobre estos aspectos que sobre otros, más comentados en el blog, como los síntomas, la prevalencia o el efecto de las intervenciones.
La publicación que comento en esta entrada es interesante por dos motivos. El primero es que da información de esa, menos frecuente, acerca del TDAH desde la perspectiva de quien tiene TDAH. El segundo es que, además, esa información se ha recogido de adolescentes de Cataluña.
Paulo Padilla y Carla Sòria, de la universidad de Barcelona, junto con Jennifer Vadeboncoeur, de la universidad de la Columbia Británica han publicado un artículo titulado Experiencing disability in the school context: voices of young people diagnosed with ADHD in Spain.
En este estudio entrevistaron a 10 estudiantes con TDAH, de 11 a 18 años. Pertenecían a cuatro colegios distintos y nueve de ellos seguían un tratamiento farmacológico. Todos ellos participaron en una entrevista de tipo general, de unos 20 minutos de duración. A cuatro se les realizó, además, una entrevista en profundidad, de unos 40 minutos.
Presento ahora algo de la información que se recogió en estas entrevistas, organizada por temas:
Información y explicaciones sobre el TDAH
La mayoría de los entrevistados había recibido información sobre el TDAH de profesionales como psiquiatras o psicólogos privados u orientadores escolares y la habían completado mediante búsquedas en internet o libros.
Al definir el TDAH era habitual que incorporasen términos técnicos y que se refiriesen a algunos de sus síntomas nucleares (inatención, excesivo movimiento o impulsividad). Asociaban el TDAH con mal comportamiento y con malos resultados escolares. Varios de ellos mencionaban que en situaciones en las que tienen que estar callados y concentrados o en momentos de aburrimiento sienten un malestar que solo se atenúa hablando o con el movimiento y que su inquietud aumenta cuando los adultos les presionan para que mantengan la atención.
Dos entrevistadas hicieron un planteamiento positivo de su TDAH, como algo propio de ellas que aceptaba o les gustaba, incluso como una fuente de energía.
Diagnóstico
Nueve de los participantes indican que el diagnóstico se inició por las indicaciones de algún profesor. En algunos casos, el profesional de salud al que la familia acudió inicialmente no hizo un diagnóstico de TDAH y los padres consultaron con otros, ya que consideraban más fiable la información del profesorado que la de personas externas a la escuela.
Foto enlazada de Wikipedia
El profesorado se fijó más en problemas de comportamiento que en los síntomas de TDAH y, aunque los entrevistados se mostraron de acuerdo con el diagnóstico, varios consideran que no fueron debidamente apoyados en la escuela, siendo frecuente que se les reprendiera o castigara de forma injusta. Además se sienten juzgados y etiquetados por la escuela.
Parte de los entrevistados apreció un cambio en la actitud hacia ellos de su familia pero, curiosamente, ninguno apreció un cambio en el profesorado después de que se confirmar el diagnóstico. En general, no se sintieron apoyados por el profesorado.
En general, los participantes reconocían tener dificultades para hacer y mantener amigos y manifestaron que el diagnóstico de TDAH no fue una ayuda en ese sentido, manifestando incomprensión por parte de sus amistades.
Vida con TDAH
Los entrevistados mencionaron estrategias que les ayudan a vivir con TDAH como:
- Caminar, correr o hacer deporte para disminuir el sentimiento de frustración por no conseguir hacer una tarea.
- Hablar a otros o pedir ayuda cuando se sienten nerviosos.
- Escribir lo que sienten cuando están ansiosos no nerviosos.
- Estrategias aprendidas, como técnicas de relajación o de respiración.
Los que realizaron la entrevista en profundidad concordaban en considerar la medicación para el TDAH como algo desagradable pero necesario para ellos.
Curso sobre TDAH en Bilbao
El 24 de noviembre, intervención educativa en TDAH, organizado por Diversia. Una oportunidad para revisar distintas adaptaciones, estrategias o programas que pueden ayudar al alumnado con TDAH.
Concordancias entre TDAH y trastornos del espectro del autismo
Foto enlazada de invanep.com
La idea de que pudiera haber una continuidad entre el TDAH y los trastornos del espectro del autismo no es nueva y ya escribí sobre ella en 2015. Vuelvo sobre ella por la publicación de una revisión de Fernando Mulas y Patricia Roca titulada Concordancia entre los trastornos del espectro del autismo y el trastornos por déficit de atención/hiperactividad.
Los autores proporcionan algunos datos recientes que respaldan la idea de continuidad entre TDAH y trastornos del del espectro del autismo (TEA). Uno de los más llamativos es un análisis factorial en el que se aprecia un solapamiento entre los síntomas de hiperactividad e impulsividad de los participantes con TDAH y síntomas de comportamientos restrictivos y repetitivos.
Según distintos estudios de tipo genético, entre un 50 y un 72% de los factores genéticos relacionados con los TEA son comunes con los factores genéticos relacionados con el TDAH, aunque estos resultados parecen ser menores en estudios de asociación del genoma completo.
Los estudios neurológicos ofrecen resultados dispersos, ya que distintos estudios han encontrado diferentes aspectos en común: menor volumen del cuerpo calloso, disminución de la sustancia gris en el giro frontal inferior izquierdo o menor activación de distintas regiones cerebrales. También se han encontrado diferencias como alteraciones en las áreas temporolímibicas propias del TEA.
Investigaciones sobre los síntomas y manifestaciones de ambos trastornos encuentran una relación entre la impulsividad y las dificultades de competencia social y entre la hiperactividad y el movimiento estereotipado. Tanto en TEA como en TDAH se encuentran dificultades en la conducta ejecutiva, pero estas son de distinto tipo, relacionadas con la inhibición y la atención en el TDAH y con la flexibilidad cognitiva y la planificación en los TEA.
Mulas y Roca consideran que la investigación revisada es compatible con el modelo de gradiente, que considera que existe una continuidad entre TDAH y TEA, de modo que los casos más graves de TDAH se podrían considerar como casos leves de TEA.
TDAH y trastornos del lenguaje
El pasado mes de junio, durante el XXXI congreso de la Asociación de Logopedia, Foniatría y Audiología, coordiné una mesa redonda sobre el lenguaje en los trastornos del desarrollo. Mi introducción fue acerca de las relaciones que parecen existir entre estos trastornos, centrándome en la concurrencia del TDAH con los trastornos del lenguaje y la comunicación. El libro de ponencias del congreso está disponible aunque, para mayor comodidad, enlazo aquí el capítulo, que se titula: Los trastornos del desarrollo y su concurrencia: el caso del TDAH y los trastornos del ámbito del lenguaje.
En el congreso, también se presentaron cuatro pósteres relacionados con el TDAH que se pueden encontrar en el libro de actas:
- Similitudes TDAH y TEA-AF en el Perfil Lingüístico usando el CELF-4
- La generación de modelos mentales en alumn@s con TDAH: variables contextuales y de género
- Nivel de eficacia de alumnos con TDAH en tareas de resolución de problemas
- Programa de registro on-line de los procesos de lectura en alumnos con TDAH
Tratamientos para el TDAH: revisión sistemática con meta-análisis de redes
En julio de 2017 se publicó un artículo realizado por 9 investigadores, varios de ellos españoles, revisando la distintos tratamientos para el TDAH con un llamativo método que no conocía: el meta-análisis de redes. El artículo se titula The pharmacological and non-pharmacological treatment of attention deficit hyperactivity disorder in children and adolescents: A systematic review with network meta-analyses of randomised trials. La razón por la que el método es llamativo es porque se presentan los resultados en redes en las que los distintos tratamientos son nodos que se unen mediante líneas cuando han sido comparados entre sí.
Las intervenciones comparadas fueron distintos tipos de intervenciones farmacológicas, intervenciones psicológicas (conductual, entrenamiento cognitivo y neurofeedback) e intervenciones de medicina complementaria y alternativa (dietas, ácidos grasos, aminoácidos, minerales, fitoterapia, homeopatía y actividad física).
Los autores localizaron 190 estudios experimentales (con grupos de control formados aleatoriamente) en los que había participado 26114 personas. Mostraron ser más eficaces que el placebo los tratamientos conductuales y los tratamientos con fármacos. La combinación de tratamiento conductual y medicamentos estimulantes apareció cómo más efectiva que los tratamientos únicamente con fármacos. Los estimulantes producían mayores mejoras que las intervenciones conductuales o el entrenamiento cognitivo.
No se encontraron evidencias suficientes para valorar los efectos del entrenamiento cognitivo, neurofeedback, dietas, ácidos grasos y otras intervenciones de medicina complementaria o alternativa. Los tratamientos conductuales o con estimulantes o su combinación fueron percibidos como los más aceptables.
En general, los resultados que se presentan estaban condicionados por distintos problemas: heterogeneidad en el diseño de los estudios, muestras pequeñas, falta de medidas a medio y largo plazo y falta de evidencias de alta calidad.
Como decía al comienzo de la entrada, lo más llamativo de este trabajo son los diagramas de redes.
Comparaciones entre tratamientos. Enlazado de https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5507500/
Los puntos en la figura representan cada uno de los tratamientos. Su tamaño depende de la cantidad de estudios en los que se hayan utilizado y su color indica qué tipo de tratamiento era (gris: farmacológico, verde: psicológico, azul: control, violeta: medicina complementaria o alternativa, rojo: combinaciones). Las líneas son comparaciones entre tratamientos y su grosor indica su cantidad.
En este otro diagrama se representan las valoraciones de aceptabilidad de los tratamientos.
Aceptabilidad de los tratamientos. Enlazado de https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5507500/bin/pone.0180355.g004.jpg
