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Tejedor de historias: un blog sobre TDAH

abril 21, 2015

Tejedor de historias es un nuevo proyecto de Jonatan Molina Torres, un psicólogo habituado a trabajar con niños y adolescentes con TDAH.  Por ahora, sus dos primeras entradas han tratado sobre el TDAH, concretamente sobre la función ejecutiva y sobre la reducción de la impulsividad.

La razón por la que lo he destacado entre otros muchos blogs, interesantísimos y con mucho más recorrido es por la intención que tiene el autor de documentar y, si es posible, fundamentar sus contenidos. Aunque mi colaboración con él ha sido breve y en la distancia, creo que tiene el espíritu científico necesario para esa tarea.

Tratamientos para adolescentes con TDAH: una revisión actualizada

abril 14, 2015

En los últimos meses he escrito varias veces sobre adolescentes con TDAH y sigo con ello. En este caso, presento una revisión sobre intervenciones bastante más satisfactoria que la que comenté en marzo, de Valls-Llagostera et al. (2015). No sé cuándo comienza exactamente la historia, pero podemos situar el principio en el año 2000, cuando Bradley Smith, con sus colaboradores Waschbusch, Willoughby y Evans, publicó una revisión sobre las investigaciones acerca del TDAH en adolescentes. Lo que tenemos ahora es la continuación de aquel trabajo, añadiendo las investigaciones realizadas entre 1999 y 2012.

La primera revisión

Vuelvo otra vez hacia atrás. El estudio de Smith et al. (2000) concluyó que los tratamientos con estimulantes (metilfenidato) eran seguros y estaban bien respaldados empíricamente, aunque tenían como problemas el rechazo que producían y el no seguimiento o abandono. Con respecto a las intervenciones psicológicas o educativas, se mencionaban algunas sobre las que se habían realizado investigaciones preliminares con resultados prometedores: uso de técnicas conductuales en el aula, entrenamiento en la toma de apuntes y terapias familiares.

Entre las cuestiones poco conocidas por falta de datos estaban:

  • La eficacia y la seguridad de los antidepresivos tricíclicos.
  • Los efectos a largo plazo de los tratamientos mejor estudiados.
  • La adhesión a largo plazo a los tratamientos.
  • La eficacia de los tratamientos combinados o multimodales.

¿Qué sucede a partir de entonces?

Entre los cambios que ha habido entre 2000 y 2015 se me ocurre destacar: el desarrollo de distintos medicamentos basados en la liberación prolongada de metilfenidato, la introducción de un nuevo principio activo (la atomoxetina), y el desarrollo de otros (clonidina, bupropion o modafinilo).

Durante ese tiempo, el conocimiento sobre la existencia del TDAH, algunas de sus características y de sus tratamientos pasa a ser público. En España, se admite que algunos alumnos con TDAH pueden ser considerados alumnado con necesidades educativas especiales y recibir intervenciones de apoyo. Se publican guías para familias, profesores, sanitarios y para los propios niños o adolescentes con TDAH, se reconoce la existencia del TDAH en adultos, gran parte de la parafernalia de intervenciones alternativas que se estaba empleando para otros problemas comienza a recomendarse para el TDAH. Se extiende el modelo de explicación del TDAH como problema de las funciones ejecutivas…

Sobre todo, se puede destacar que en ese intervalo se han realizado, como poco, más de 4000 publicaciones académicas sobre el tratamiento del TDAH en adolescentes.

La revisión de Sibley et al. (2014)

La actualización de la revisión ha estado a cargo de Margaret Sibley, junto con Aparajita Kuriyan, Steven Evans, James Waxmonsky y Bradley Smith. Smith y Evans participaron en la revisión original publicada en 2000. El artículo se titula pharmacological and psychosocial treatments for adolescents with ADHD: an updated systematic review of the literature.

En esta ocasión, de esas más de 4000 publicaciones sobre tratamiento del TDAH en adolescentes, se seleccionaron 53, que eran las que cumplían estos criterios:

  1. Publicada entre 1999 y 2012.
  2. Todos los participantes del estudio tenían entre al menos 10 años de edad y menos de 20 (criterio de adolescencia de la World Health Organization).
  3. Todos los participates de la muestra analizada cumplían los criterios para el diagnóstico de TDAH.
  4. Se proporcionaban datos cuantitativos de al menos una medida válidada (por ejemplo, severidad de los síntomas del TDAH).
  5. Uno de los objetivos principales del estudio era valorar la eficacia de un tratamiento.

Resultados

Resulta muy difícil resumir los resultados que se describen en esta revisión, porque uno tiene la sensación de que casi todo lo que se dice es importante.  27 estudios valoraron la eficacia de la medicación como tratamiento para adolescentes con TDAH. De esos, 17 fueron estudios experimentales, 14 con estimulantes, dos con atomoxetina y uno con guanfacina.

El tratamiento conductual fue analizado en 22 estudios, 16 de ellos con un grupo de control. Además tres estudios analizaron la eficacia de métodos de mejora cognitiva (neurofeedback o entrenamiento de la memoria de trabajo).

A continuación se puede ver una tabla con los resultados de los estudios experimentales en distintos ámbitos. En la primera columna se encuentra el tipo de tratamiento. Intuyo que al tratamiento conductual le han llamado psicosocial al presentar la tabla de resultados. En la segunda columna está el número de estudios con los que se obtiene el resultado general y en la tercera el resultado, medido como tamaño del efecto (guía para interpretar el tamaño del efecto).

Resultados de Sibley et al (2014)

Resultados de Sibley et al (2014)

Lo que se puede ver en estos resultados es que tanto los tratamientos médicos como los de tipo conductual se muestran eficacaces en la intervención con adolescentes con TDAH. Mientras que los tratamientos farmacológicos están mejor estudiados y producen un efecto ligeramente mayor en la reducción de los síntomas del TDAH, los tratamientos conductuales muestran una mayor eficacia en la reducción de problemas asociados al TDAH como problemas de comportamiento, escolares, sociales o familiares.

Comentario final

Recomiendo a quien tenga interés por los resultados de este trabajo que trate de leer el documento original, donde podrá encontrar numerosos análisis y comentarios referentes a cuestiones como el tamaño de la muestra, la edad de los participantes, su grupo étnico, la financiación de los estudios, la forma de valorar los síntomas… Resulta imposible reproducir todo eso en un resumen, aunque sea un resumen extenso, pero sería importante conocerlo antes de tomar decisiones basadas en estos datos.

Como última curiosidad, si uno mira las cuestiones que quedaron dudosas tras la primera revisión de Smith et al. (2000), creo que todas ellas podrían seguir siendo consideradas como dudosas de acuerdo con los datos recogidos en la revisión de 2014.

 

Persistencia y problemas del TDAH en la adolescencia

abril 7, 2015

Saber cómo tienden a evolucionar los niños con TDAH a lo largo del tiempo podría ser útil para anticipar y prevenir los problemas que van a tener en el futuro. Por eso es interesante recoger datos acerca de su evolución, a pesar de lo complicado que resulta.

Presento y comento varias investigaciones recientes que han tratado de hacer eso, sin ánimo de ser exhaustivo, sino de ilustrar y destacar lo más importante o llamativo del paso de los alumnos con TDAH de la infancia a la adolescencia.

La mayoría de los niños que cumplen los criterios para el diagnóstico de TDAH los siguen cumpliendo en la adolescencia

Aunque algunos dejan de cumplir los criterios necesarios para considerar que presentan un TDAH, sí que lo hace un alto porcentaje, aproximadamente: el 79% según  Cheung et al., (2015), o el 70% según Sibley et al. (2012). Aproximadamente la mitad de los que no cumplen los criterios diagnósticos durante la adolescencia manifiestan dificultades clínicamente significativas.

Los síntomas de inatención tiende a persistir más que los de hiperactividad (Sibley et al., 2012; Holbrook et al., 2014).

Esta característica se observa tanto en chicos como en chicas.

Imagen tomada de http://www.cdc.gov

Este descenso de los síntomas de hiperactividad podría deberse a que los indicadores del DSM-IV están más centrados en el comportamiento infantil, de modo que las conductas hiperactivas de los adolescentes no se verían reflejadas en esos criterios. Si esto fuera real, en los próximos años, con la inclusión de algunos ejemplos de comportamientos hiperactivos de adolescentes en el manual DSM-V se observaría que esta disminución de síntomas de hiperactividad no es real.

Los subtipos o manifestaciones clínicas del TDAH (inatento, hiperactivo y combinado) son poco estables en el tiempo

El tipo de TDAH que se aprecie en la infancia (inatento, hiperactivo, mixto o no especificado) no tiene por qué persistir durante la adolescencia (Todd et al., 2008).

Existe una asociación entre TDAH en la infancia y presencia de trastornos asociados en la adolescencia

Los trastornos asociados más frecuentes entre los adolescentes con TDAH son: conducta oposicionista o desafiante, trastornos del ánimo, trastornos de ansiedad, tics, trastornos de la alimentación, trastornos de personalidad y abuso de sustancias (Yoshimasu et al., 2012).

La gravedad de los síntomas del TDAH en la adolescencia está muy poco relacionada con la gravedad de los síntomas en la niñez

El cociente intelectual o el estatus socioeconómico parecen ser mejores predictores de la intensidad de los síntomas del TDAH en la adolescencia (Cheung et al., 2015).

Los adolescentes con TDAH son propensos a tener problemas escolares

Se distinguen dos áreas principales de problema: habilidades académicas y conducta disruptiva. Los problemas más frecuentes son los de planificación y gestión del tiempo (Sibley et al., 2014).

Los adolescentes con TDAH tienen más riesgo que sus compañeros sin TDAH de abusar de las drogas o el alcohol

En el caso de los jóvenes con TDAH (chicos), el abuso de sustancias es 6 veces mayor que en los jóvenes sin TDAH, y el abuso de alcohol es 4 veces mayor. Si nos referimos a las chicas, las cifras se disparan y los abusos son 21 y 38 veces mayores. Algunos predictores de estos abusos son la existencia de trastornos de conducta durante la niñez y el inicio tardío del tratamiento farmacológico (Dalsgaard et al., 2014).

Los tratamientos farmacológicos no parecen tener incidencia en el consumo de drogas

Los tratamientos con estimulantes durante la infancia no parecen proteger contra el consumo de drogas ni incrementan el riesgo (Humphreys, Eng y Lee, 2013; Molina et al., 2013).

El TDAH es un factor de riesgo para el embarazo en la adolescencia

(Lehti et al., 2012).

¿Y que…?

Tras consultar estos datos, un buen ejercicio sería imaginar cómo tendría que ser la atención a los alumnos con TDAH. Por mi parte, parece claro que el niño con TDAH tiene muchas posibilidades de ser un adolescente con TDAH, pero que su comportamiento, sus síntomas y sus problemas no van a ser una reproducción de los que tenía de niño.

Las conductas de hiperactividad parecen mitigarse o modificarse en la adolescencia, de modo que podría merecer la pena tener paciencia con ellas y esforzarse más por mitigar los problemas de atención y organización, que van a tener más persistencia y pueden ser más perniciosos, a pesar de ser menos espectaculares.

Por último es muy importante buscar estrategias o programas eficaces para la prevención del abuso de drogas y para la educación sexual. Esto puede ser útil para todos los alumnos, pero el TDAH va acompañado por mayores riesgos en estas áreas.

 

 

 

Sesión sobre enseñanza de las matemáticas a alumnos con TDAH

marzo 31, 2015

El pasado 24 de marzo tuvimos un agradable encuentro con estudiantes del Grado en Educación Primaria de la Universidad de Navarra. Fuimos invitados por el profesor Jorge Elorza a exponer algunas de las estrategias y actividades que utilizamos para ayudar a alumnos con TDAH que además tienen problemas con la asignatura de Matemáticas.

Montamos una pequeña exposición de materiales (recomiendo mirar las fotos que hay al final de la entrada) y fuimos tratando varios temas:

  • Las dificultades que normalmente tienen los alumnos con TDAH de primaria con las matemáticas.
  • Las estrategias y actividades que realizamos para tratar algunos de los problemas más comunes (errores por despiste o aburrimiento, dificultades con la serie numérica y el cálculo elemental, problemas para aprender las tablas de multiplicar, errores por desorganización…)
  • Las adaptaciones en la evaluación, especialmente en los exámenes escritos.
  • Estrategias para tratar problemas de organización.
  • Estrategias para crear interés y atraer la atención de los alumnos.

Tras acabar la clase, de hora y media de duración, dejamos abierta la posibilidad de seguir comentando el tema de manera más informal y la conversación continuó durante una hora más con algunos alumnos. El tema más recurrente fue cómo organizar la clase para poder trabajar de forma eficiente con alumnado diverso, algo para lo que no tenemos una respuesta clara, aunque sí que sabemos que la organización en la que todos los alumnos hacen lo mismo a la vez es un mal sistema.

Dejamos aquí algunas fotos de los materiales expuestos y comentados:

IMGP1546

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¿Es útil leer a los alumnos las preguntas del examen?

marzo 24, 2015

Una de las adaptaciones más sencillas de la evaluación es la lectura en voz alta de las preguntas del examen. Es algo que no requiere preparación ni habilidades especiales y no es una medida llamativa puesto que muchos profesores la emplean habitualmente en sus exámenes.

La lectura de las preguntas se puede hacer de distintas formas:

  • Para toda la clase o, privadamente, para algunos alumnos.
  • Lectura hecha por el profesor o por algún alumno. En algunos países, la lectura de algunos exámenes oficiales está grabada. En la atención a alumnos con dificultades visuales son usuales sistemas para lectura por ordenador o con otros dispositivos técnicos.
  • Se leen todas las preguntas antes de comenzar a responder o se van leyendo de una a lo largo del tiempo de examen.
  • Se lee todo el examen o se leen algunas partes (las instrucciones, o las preguntas pero no las respuestas). También puede omitirse la lectura de fórmulas y expresiones matemáticas o de ejercicios con los que se trata de evaluar la corrección, comprensión o fluidez de la lectura.

Fotografía de Alison Wood

Dos meta-análisis

Resulta curiosísimo en que 2014 se publicaran dos meta-análisis sobre el mismo tema, con títulos muy parecidos y en el mismo número de la revista Educational Measurement: Issues and Practice. Estos trabajos fueron: the effects of read-aloud accommodations for students with and without disabilities: a meta-analysis y a meta-analysis of research on the read aloud accommodation.

Estos trabajos no se centran en el TDAH, pero proporcionan una información interesante. Las investigaciones sobre el efecto que produce leer los exámenes en voz alta, en conjunto indican que:

  1. La lectura en voz alta de las preguntas mejora los resultados en los exámenes escritos, tanto a los alumnos con necesidades especiales como a los alumnos sin ellas.
  2. Como era esperable, la mejora que se produce leyendo el examen es mayor en las pruebas de lectura que en las de matemáticas.
  3. Los resultados son mejores si la lectura en voz alta la realiza una persona que si es hecha por un ordenador o está grabada.
  4. La medida es eficaz tanto en primaria como en secundaria o bachillerato. Uno de los meta-análisis no aprecia diferencias significativas entre etapas y el otro encuentra que el efecto es ligeramente mayor en primaria que en secundaria.
  5. El efecto de la lectura en voz alta es mayor si se combina con tiempo extra para realizar el examen.

Comentario

La lectura de las preguntas es una intervención muy aceptable por el profesorado, sencilla de realizar y que no requiere habilidades o una preparación especial. Además, la investigación muestra que produce mejores resultados en los alumnos sin dificultades y, especialmente, en los alumnos con necesidades educativas. Son razones como para plantearse que se adopte de forma general como parte de los exámenes, especialmente de aquellos en los que la correcta comprensión de las preguntas o de la forma de respuesta sean importantes para que el alumno pueda mostrar sus conocimientos (otra cuestión es cuando lo que se evalúa es la lectura y la comprensión lectora ya que en este caso, la lectura del profesor desvirtuaría la evaluación).

Por otra parte, carecemos de datos acerca de qué forma de lectura (individual, en gran grupo, pregunta por pregunta o de toda la prueba) es la más eficaz, una cuestión en la que habrá que seguir investigando y utilizando el sentido común mientras esperamos los datos.

Tratamientos psicológicos para adolescentes con TDAH

marzo 17, 2015

A ver si acierto a presentar este trabajo. Desde 1999 se realiza anualmente en Valencia un curso internacional de actualización en neuropediatría y neuropsicología infantil. Algunas de las ponencias que se hacen en el curso son publicadas en Revista de Neurología. En el volumen 60 (suplemento 1) de la revista se acaban de publicar las ponencias de la edición de 2015 del curso y, entre ellas, hay una sobre tratamientos psicológicos para adolescentes con TDAH.

En realidad, el título del artículo es intervenciones de orientación cognitivo-conductal en adolescentes con TDAH, pero, en realidad, no se centra en este tipo de intervenciones sino que hace una revisión sobre intervenciones psicológicas.

De Ragettho. En wikimedia commons.

Los autores de esta revisión son Cristina Valls-Llagostera, Raquel Vidal, Alfonso Abad, Montse Corrales, Vanesa Richarte, Miguel Casas y Josep A. Ramos-Quiroga. Lo que hicieron fue una revisión sistemática en la base de datos Medline, tras la que concluyen que las intervenciones que se han empleado con adolescentes son las mismas que se han usado con la población infantil, con escasas adaptaciones.

Clasificación de las intervenciones

La clasificación que hacen es la siguiente:

1. Intervenciones psicosociales, que se dividen en:

  • Entrenamiento a los padres: pocos adolescentes responden positivamente a él. Los resultados positivos se suelen dar cuando hay problemas de conducta y conflictos entre padres e hijos.
  • Entrenamiento a padres e hijos en solución de problemas.
  • Entrenamiento en el manejo de contingencias para los profesores.

2. Mindfulness

La inclusión de este tipo de tratamiento se basa en estudio del equipo de Zylowska, ya comentado en el blog.

3. Tratamientos cognitivo-conductuales

Al parecer sólo se localizó una investigación sobre la eficacia de este tipo de tratamientos en adolescentes con TDAH (cognitive behavioral treatment outcomes in adolescent ADHD). A continuación se presenta una propuesta de Vidal, Casas y Ramos-Quiroga: un programa cognitivo-conductual para adolescentes que se aplicaría en formato de grupo.

Comentario

La extensión, en páginas o número de líneas, que se dedica en este trabajo a las propuesta de programa cognitivo-conductual de Vidal, Casas y Ramos-Quiroga parece mayor que la extensión de cualquier otra sección de este artículo. Se podría considerar, por tanto, un trabajo en el que se presenta ese programa y en el que toda la revisión de otras intervenciones es una especie de introducción. Una revisión como la que se plantea, en una única base de datos y con una estrategia basada en una única búsqueda parece una excusa para escribir algo que sirva, precisamente como introducción.

Sin embargo, el programa en sí, podría ser una herramienta interesante y espero poder recoger más información sobre él y dedicarle una entrada en el blog más adelante.

 

 

MIEP 2015

marzo 10, 2015

Esta semana termino las clases sobre intervención educativa en TDAH con el MIEP. En esta edición hay 20 participantes y he incorporado alguna novedad al programa, como el poder trabajar con nuestra guía de intervención.

MIEP 2015

MIEP 2015

Además de la foto de la clase este año la universidad ha hecho un vídeo sobre el máster.

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