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TDAH: riesgo de accidentes e intoxicaciones

mayo 22, 2018

Ya he escrito sobre este tema en el blog: las personas con TDAH tienen mayor riesgo de sufrir un accidente o de morir de forma prematura y hay un conjunto apreciable de investigaciones que respalda esta idea. Vuelvo sobre ello porque ahora contamos con dos trabajos de revisión que organizan esa información y nos ofrecen un panorama general. Además, son trabajos realizados por compañeros de la universidad de Navarra, que es algo que me anima más a darlos a conocer. Las publicaciones son:

Gonzalo Arrondo y Maite Ruiz-Goikoetxea. Foto de Elena Beltrán en Vida Universitaria

La investigación sobre el tema

En la entrada que citaba al comienzo comentaba siete estudios sobre riesgo de accidentes o muerte en personas con TDAH. Lógicamente, cuando un equipo de gente con conocimiento del tema realiza un trabajo sistemático de revisión, la cantidad de investigaciones que localizan es mayor. En este caso, encontraron

  • 28 estudios sobre el riesgo de accidentes en el TDAH medido como razón de probabilidades (odds ratio).
  • 4 estudios sobre el riesgo de accidentes en el TDAH medido como razón de tasas (hazard ratio).
  • 5 estudios sobre el efecto de la medicación para el TDAH en la accidentabilidad que cumplían los requisitos para formar parte de un meta-análisis.
  • 10 estudios sobre el efecto de la medicación en la accidentabilidad que no cumplían esos requisitos.
  • 9 estudios sobre el riesgo de envenenamiento en el TDAH.

Resultados

La razón de probabilidades de sufrir accidentes en el TDAH fue 1,53. Es decir, si tuviéramos dos grupos de niños o adolescentes del mismo tamaño, uno sin TDAH y otro con TDAH, por cada dos niños sin TDAH que tengan un accidente, habría tres niños con TDAH accidentados. La razón de tasas es una medida más compleja que la razón de probabilidades en la que no solo se considera si los participantes tienen accidentes o no. También se tienen en cuenta cuánto tiempo tardan en tener el accidente. En este caso, la razón fue de 1,39.

Respecto a la medicación, tuvo un efecto protector relacionándose con una redución de aproximadamente el 10% de los accidentes o heridas. La mayoría de los participantes de los estudios que formaron parte de ese meta-análisis empleaban metilfenidato.

El riesgo relativo de envenenamiento fue 3,14. El riesgo relativo es el cociente entre el riesgo de envenenamiento que presentan las personas con TDAH y el riesgo que presentan las persona sin TDAH. No nos informa de la frecuencia de los envenenamientos (que, afortunadamente, son escasos), sino que nos indica que ocurren con algo más del triple de frecuencia entre las personas con TDAH.

Comentario

Estos dos meta-análisis nos dejan claro que el TDAH no es simplemente un problema de comportamiento o aprendizaje, sino que sus consecuencias son más extensas. En consecuencia, los padres, profesores o supervisores de niños o adolescentes con TDAH deberían ser especialmente cuidadosos en la prevención de accidentes o envenenamientos. Una de las cuestiones a considerar en esta prevención sería el uso de tratamientos con fármacos, que han mostrado un pequeño efecto de protección ante accidentes.

 

 

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Nueva edición de la guía de práctica clínica para el TDAH

mayo 8, 2018

Tras algunos años desactualizada, por fin se ha editado una nueva versión de la guía de práctica clínica para el TDAH, titulada Guía de práctica clínica sobre las intervenciones terapéuticas en el trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH). Esta guía es el documento principal sobre atención al TDAH en España.

Algunas novedades con respecto a la edición anterior:

  • La estructura y el contenido son diferentes: han desaparecido los capítulos diagnóstico e instrumentos de evaluación (el propio título dice que es una guía sobre intervenciones). Ha aparecido un nuevo capítulo sobre formación académica, habilidades sociales e incorporación al mercado laboral y otro sobre intervenciones dirigidas al entorno de la persona con TDAH. Las intervenciones farmacológicas tienen un capítulo propio, en lugar de ser una parte del capítulo de tratamiento.
  • Aunque hay alguna coincidencia en el grupo de autores, la coordinación de esta nueva guía ha recaído en otras personas. Mientras que la anterior edición estaba vinculada al Hospital Sant Joan de Deu, en la nueva se constata la participación del Instituto Aragonés de Ciencias de la Salud.
  • En el primer grupo de trabajo, los componentes eran profesionales de la salud, médicos y psicólogos, con la excepción de una psicopedagoga. En esta segunda edición, la educación está representada por un maestro, pero aparecen otros perfiles como una socióloga, una familiar de un paciente, dos trabajadoras sociales y dos enfermeras.
  • Se dedica una parte considerable de la guía a las intervenciones para mejorar las habilidades de organización y gestión del tiempo, presentando una revisión de investigaciones y realizando varias recomendaciones a partir de sus resultados. Es mas extensa la información sobre intervenciones de tipo psicosocial y educativo que la información sobre intervenciones con fármacos, lo que resulta muy llamativo tratándose de una guía de práctica clínica.
  • Se considera la intervención en TDAH adulto, especialmente, la orientada a facilitar su incorporación al trabajo.
  • La guía contiene un anexo titulado Información para pacientes, que tiene entidad por sí mismo y está orientado a proporcionar información sobre el TDAH a los propios pacientes -adultos-, padres o profesores. Este documento se puede descargar de forma independiente.

La guía establece cinco niveles de recomendación, A, B, C y D, según la mayor o menor evidencia que sustente las propuestas, y añade un 5º nivel que es la recomendación basada en el consenso del equipó que la redactó.

Recomendaciones educativas de la guía

Nivel A

  • Programas de cooperación familia-escuela con estrategias para mejorar las relaciones entre los padres o madres e hijos o hijas, las habilidades parentales, la participación de la familia en la educación, y la colaboración entre familia y escuela en la resolución de problemas.
  • Para mejorar la función ejecutiva y el comportamiento de inatención, se recomienda utilizar intervenciones diseñadas para utilizar estímulos visuales auditivos que permitan entrenar a los niños y niñas en los distintos tipos de atención. Combinándolo con pautas parentales para implementar las habilidades adquiridas.

Nivel B

  • Programas para la capacitación en habilidades organizativas (organización de los materiales escolares, de las tareas y planificación del tiempo).
  • Incluir intervenciones escolares y educativas dentro del programa de tratamiento del TDAH: para mejorar el rendimiento escolar se utilizarían aquellas centradas en aspectos académicos (entrenamiento de la memoria operativa, técnicas orales o visoespaciales, técnicas de refuerzo, técnicas de elaboración de historias) las combinadas con intervenciones de manejo de contingencias (utilización de hojas de registro o seguimiento diario).  Para mejorar aspectos de la conducta se utilizarían aquellas que incluyen terapia cognitivo-conductual (intervenciones basadas en la conducta funcional) y programas de actividad física continuada.
  • Estas intervenciones deberían incluir formación para los padres y madres en estrategias para afrontar el TDAH y sus déficits asociados; formación para el profesorado en estrategias de gestión del aula; y entrenamiento para los niños y niñas en nuevas habilidades sociales y en otras que fomenten su autonomía.

Nivel C

  • Las principales intervenciones en educación primaria deberían ser: formación del profesorado en modificación de conducta, entrenamiento parental en las rutinas de los deberes y de casa, capacitación de los niños en habilidades de funcionamiento social y de autonomía.
  • Las intervenciones recomendadas para educación secundaria son: habilidades para que los padres y madres fomenten la responsabilidad académica de sus hijos en organización, gestión del tiempo, tareas y estudio, trabajo conjunto entre padres e hijos para corregir problemas de conducta, registro de éxitos y fracasos y recompensa de los esfuerzos y progresos y sistema de comunicación hogar-escuela.

Recomendaciones

  • En las etapas educativas debería establecerse un sistema de comunicación cooperación eficaz entre los diferentes profesionales implicados en el tratamiento multimodal de una persona con TDAH; es decir, profesionales sanitarios, sociales y educativos y familia.
  • En el contexto educativo la coordinación debe realizarse preferentemente por los servicios de orientación.
  • Se recomienda realizar adaptaciones de la colocación de los niños y niñas en el aula, modificar las asignaciones del trabajo escolar y de las formas o tiempos de realización de las pruebas y exámenes.
  • Como terapias psicológicas a utilizar para el TDAH se recomienda como primera opción la terapia cognitivo-conductual.
  • Los programas psicoeducativos y de entrenamiento conductual para padres madres deben incluirse dentro de las primeras líneas de tratamiento para niños y niñas con TDAH, en las edades preescolares y escolares (3-12 años de edad). Deben ofrecerse por profesionales formados y tener unas características comunes de aplicabilidad: ser estructurados, con suficientes sesiones, incorporar tareas en casa, incluir estrategias para mejorar la relación padres/madres-hijo/ hija, y permitir a los padres o madres que puedan identificar sus propios objetivos de crianza.
  • Los programas para padres o madres deben incluir una combinación de estrategias tales como la identificación de los errores en las prácticas de crianza, fijación de normas de comportamiento en casa y fuera de ella, aprendizaje de cómo prestar atención a los hijos o hijas, sistemas de recompensa, refuerzo y retirada de privilegios, aumento de la tolerancia paterna y modulación de la expresión emocional de los padres o madres y aumento de las interacciones positivas con los hijos o hijas.

Más razones para utilizar la hoja de registro diario

abril 24, 2018

La hoja de registro o seguimiento diario (HRD) es una de las intervenciones que más hemos comentado en el blog. Si no me recuerdo mal le hemos dedicado estas entradas

Kellina Pyle. De su perfil en LindedIn

Vuelvo al tema porque el año pasado se publicaron dos trabajos de revisión sobre el uso de la HRD en alumnado con TDAH: un artículo de Kellina Pyle y Gregory Fabiano con un meta-análisis de estudios de caso único sobre la eficacia de la hoja de registro diario y un meta-análisis de estudios de grupo de Michele Iznardo, María Rogers, Robert Volpe, Patrick Labelle y Philippe Robaey.

El artículo de Pyle y Fabiano recoge la información de 14 investigaciones, en las que se utilizó la HRD con 40 alumnos. Una peculiaridad de este trabajo es que el tamaño del efecto se calculó con distintos métodos alternativos, ya que además del interés por aportar información sobre el efecto de la HRD, los autores tenían el objetivo de comparar el resultado que producen las distintas formas  que se han propuesto para calcularlo en estudios de caso único.

Los seis métodos de cálculo del tamaño de efecto comparados encontraron un efecto positivo que estaba entre 0,59 (tamaño mediano) y 0,94 (tamaño grande). Respecto a los factores que influían en el resultado, se identificaron dos: la calidad de la investigación y el tipo de aula. Los estudios de mayor calidad encontraron un efecto mayor que los estudios de baja calidad, al contrario de lo que suele suceder en los meta-análisis de investigaciones con grupo de control. Por otra parte, los estudios realizados en aulas de educación especial encontraron resultados mayores que los estudios realizados en aulas ordinarias.

Maria Rogers. De su perfil en la universidad de Ottawa

El trabajo del grupo de Rogers identificó siete estudios de grupo en los que participaron 272 alumnos. De esos estudios, cuatro eran experimentales, uno cuasi-experimental y los restantes comparaban los resultados de un único grupo antes y después de la intervención.

Los estudios encontraron efecto pequeño (0,36)  en las valoraciones del profesorado sobre la reducción de síntomas del TDAH y un efecto notablemente mayor (1,05) si la evaluación se hacía con medidas de observación directa.

 

Curso sobre intervención educativa en TDAH en Valencia

abril 17, 2018

Si todo va bien, el próximo 2 de junio impartiré un curso sobre intervención educativa en TDAH en Valencia. Está organizado por Diversia Formación. Los detalles se pueden ver en el enlace. A grandes rasgos, presentaré información sobre las dificultades escolares que tiene el alumnado con TDAH y distintas formas de intervenir: situación, acomodaciones en la forma de dar la clase, acomodaciones en la evaluación, hojas de registro diario y formas de afrontar algunos problemas concretos como las dificultades de aprendizaje, comportamiento o sociales.

Espacios verdes y atención

abril 10, 2018

Sí, ya sé que puede sonar a resultado de investigación intrascendente, pero útil para apoyar ideas “neojipis”. Sin embargo, cuando comenzábamos con el blog, ya publiqué un artículo sobre los efectos que podía tener sobre la atención el pasear por el parque, descubriendo que había una línea de investigación sobre los efectos del entorno en la atención.

En esta ocasión, se trata de un estudio español (con participación de algunos investigadores de otros países). Se ha publicado en la revista Environmental Health Perspectives y me he atrevido a traducir su título como Vida en lugares con espacios verdes y atención: un estudio poblacional prospectivo.

Parc de Catalunya de Sabadell. Foto enlazada de http://viajar-a-barcelona.blogspot.com.es

En el estudio se siguió a un grupo de niños de Sabadell y Valencia, desde el embarazo hasta los 7 años de edad (1044 niños fueron seguidos hasta esa edad) y se evaluó la cantidad de zona verde que había en su lugar de residencia mediante índices que consideran la proporción de la superficies cubierta por vegetación o por árboles. Estos índices se calcularon a partir de imágenes recogidas desde satélites. La capacidad de atención se evaluó mediante tests de atención continua (K-CPT y ANT).

La mayor proporción de vegetación en el entorno se relacionó con un menor número de errores de omisión (no responder cuando hay que hacerlo) y una menor variabilidad en el tiempo de respuesta en el K-CPT. También se relacionó con una menor variabilidad del tiempo de respuesta en el ANT. En cambio, la proporción de arbolado no se relacionó significativamente con ninguna medida de atención.

Los autores consideran que una variabilidad alta en el tiempo de respuesta es un indicador de inatención. Quizá sea exagerado interpretar esto como han hecho algunos medios, diciendo que vivir cerca de zonas verdes mejora la atención de los niños…

 

Efecto del TDAH sobre el aprendizaje

marzo 20, 2018

Sin muchas explicaciones, aquí está la imagen de una pequeña aplicación de Shaun Killian que permite ordenar la información aportada en Visible Learning Plus según distintos parámetros. En este caso la variable elegida es cuáles son los factores que más negativamente influyen en el aprendizaje

Creo que no hacen falta muchas explicaciones. Sin embargo, sí que recomiendo tomar el dato con precaución. Hattie revisa y analiza síntesis de investigación. Concretamente, estos resultados están basados en 1400 meta-análisis, que representan unas 80000 investigaciones en las que participaron aproximadamente 300 millones de alumnos. Pero además de estas cifras impresionantes hay que tener en cuenta que es un trabajo muy complejo en el que hay muchas variables que pueden influir en los resultados o hacer que se malinterpreten.

De cualquier manera, al hacer esa megasíntesis, este es el resultado que se ha encontrado.

El banco de los colegas

marzo 13, 2018

Desconocemos la frecuencia con la que ocurre el problema, pero hay alumnos que pasan solos en el recreo escolar. Esto les sucede a algunos alumnos con TDAH por distintos motivos: falta de habilidades sociales, dificultad para seguir juegos con reglas, intereses distintos a los de sus compañeros, dificultad para estar un rato considerable participando en lo mismo. Es habitual que los alumnos que juegan solos en el patio carezcan de un amigo o grupo de amigos más cercanos en el colegio.

Tengo un especial interés por contar con recursos para ayudar en esta situación. Este año hemos comenzado a realizar en el colegio una actividad al estilo de patios dinámicos, pero mi intención es hablar de otro recurso que no hemos utilizado pero parece interesante: el banco de los colegas.

El banco de los colegas

El banco de los colegas o banco de los amigos (buddy bench) es un banco del patio, especialmente decorado. A los alumnos se les enseñan dos cosas:

  1. Cuando alguien se siente solo, quiere jugar o estar con otros pero no encuentra la forma de hacerlo, puede sentarse en el banco y esperar a que alguien le invite a jugar.
  2. Cuando se recibe una invitación, se responde con un “sí” o un “no, gracias”.
  3. Cuando alguien ve a un compañero sentado en el banco de los colegas, debe mostrarse amable e invitarle a jugar.
  4. Si el compañero del banco no acepta la invitación, se respende “vale, quizá la próxima vez” y se vuelve a lo que se estaba haciendo.

Foto de chestercountymoms.com

En algunos lugares, el banco de los colegas se ensambla en programas más amplios, por ejemplo, de compañeros ayudantes. Entonces, hay un grupo de alumnos que se encarga de acompañar a los que se sientan en el banco.

Eficacia del banco

He tenido noticia de dos investigaciones sobre la eficacia del banco de los amigos

El primer estudio comparó distintas intervenciones, cada una aplicada en una escula. En la escuela en la que se empleó el banco de los colegas, la cantidad de niños que estaban solos durante el recreo se redujo del 6% al 5% y la cantidad de niños que mencionaban haberlo pasado mal durante el recreo, del 21% al 17%.

El segundo estudio presenta los resultados de otra forma. Durante la intervención se redujo un 24% el número de alumnos de 1º a 3º de primaria que estaban solos durante el recreo y se redujo un 19% en los alumnos de 4º a 6º. Cuando se retiró el banco, el número de alumnos sin compañía aumentó, aunque sin llegar a la cantidad original. Cuando se introdujo el banco por segunda vez (solo en el recreo de 1º a 3º), la cantidad de alumnos solitarios volvió a descender.

La mayor parte del alumnado valoró positivamente el banco de los colegas. El 73% consideró que ayuda a los alumnos a hacer amigos. El 63% consideraba que lo utilizaría en caso de sentirse solo y el 60% que merecería la pena seguir teniéndolo. Menos de la mitad (entre el 41 y el 47%) indicaron que les había gustado su uso o que les había ayudado a hablar con otra gente o a llevarse mejor con los compañeros.

Un 66% del profesorado consideró que el banco mejoraba las relaciones. El 60% indicaron que se hizo buen uso del banco, un 53% que merecería la pena continuar con la intervención y, curiosamente, solo un 57% apreció que con el banco había menos cantidad de alumnos solitarios durante el recreo, a pesar de que los datos de observación indican que hubo una reducción estadísticamente significativa.