Relación entre el estilo educativo de los padres y el desarrollo de la función ejecutiva

La cantidad de trabajos que se están publicando sobre la función ejecutiva y su relación con distintos problemas y alteraciones, como el TDAH o los trastornos del espectro autista, hace pensar que este concepto está de moda.

Por otra parte, cuando alguien percibe que la función ejecutiva puede ser algo muy importante y se interesa por ella con una intención práctica, puede llevarse una decepción. Resulta difícil entender qué es la función ejecutiva y qué relaciones hay entre los procesos que la componen. Las pruebas que se utilizan para evaluarla suelen ser difíciles de interpretar y, en muchos, estudios la principal conclusión que podemos obtener es que algunos grupos de alumnos mostraron rendir más que otros en esas pruebas. Además, pocas veces encontraremos información sobre qué puede mejorar la función ejecutiva y, en muchas ocasiones, las mejoras que se obtienen parecen limitarse a esas pruebas que se utilizan para evaluarla, pero no se reflejan en la vida diaria.

Con el intento de ver la función ejecutiva de una manera más cercana y práctica, he encontrado dos trabajos de síntesis sobre la relación entre el estilo educativo y su desarrollo.

Una revisión

El primero de los dos trabajos es una revisión, realizada por tres investigadores australianos. Esta revisión  se centra en niños de 2 a 6 años y parte de un modelo ecológico que considera que la función ejecutiva se basa en distintos procesos de desarrollo, tanto biológicos como ambientales.

Los comportamientos parentales que más claramente se asocian con diferencias en la función ejecutiva serían:

1. Andamiaje: uso deliberado de ayudas verbales o no verbales para que el niño se implique en una actividad difícil. El andamiaje incluye el desarrollo de la autonomía, el apoyo a las iniciativas, opiniones o decisiones de los hijos elogios, ayuda física o ayuda para enfocar la atención
2. Estimulación: proporcionar oportunidades para desarrollar habilidades cognitivas a través de interacciones ricas. Los autores aportan el ejemplo de leer a los niños.
3. Sensibilidad y respuesta vs. hostilidad y rechazo: en este eje está lo relacionado con los cuidados, el afecto positivo, el respeto o, en el otro extremo, sus contrarios.
4. Control: autoridad y disciplina.

Los resultados que nos presenta esta revisión son que:

• El andamiaje aparece como predictor del nivel de función ejecutiva en los estudios longitudinales (de seguimiento de un grupo de alumnos), relacionándose con componentes como memoria de trabajo y flexibilidad. En los estudios transversales se encuentra una relación entre andamiaje y componentes de la función ejecutiva como flexibildad e inibición.
• La estimulación también muestra ser un predictor de la función ejecutiva en los estudios longitudinales. En este tipo de investigaciones, la estimulación se ha asociado con inhibición, flexibilidad, control de la atención, atención sostenida, memoria de trabajo y planificación. Según algunos de esos datos, la estimulación proporcionada por los padres en los primeros años de vida puede paliar parcialmente los efectos negativos de un bajo nivel socio-económico. En cambio, en los dos estudios transversales que se localizaron, el resultado es diferente. En uno de ellos no se encontró relación entre estimulación de los padres y función ejecutiva y, en otro, el efecto encontrado desaparecía si se controlaba la habilidad verbal de los niños.
• Sensibilidad-hostilidad: la sensibilidad materna se relaciona con la función ejecutiva en los estudios longitudinales. En algunos de ellos es la hostilidad la que tiene esa relación (supongo que negativa). El apego aparece en un estudio como un predictor mejor que la sensibilidad. Los dos estudios transversales localizados proporcionan resultados distintos. En uno hay una correlación negativa entre hostilidad y función ejecutiva. En otro, la sensibilidad no se relaciona con la función ejecutiva tras controlara la capacidad verbal.
• El control ha sido el comportamiento menos estudiado. En dos estudios longitudinales hay una relación entre niveles bajos de control y el desarrollo de la función ejecutiva. En un tercero no se encuentra una relación entre ellos.

Algo a tener en cuenta es que en muchos estudios, la relación entre el comportamiento de los padres y la función ejecutiva parece estar influido por otras características como el grupo étnico o el temperamento del niño.

El lenguaje parece ser algo importante: tres estudios sugieren que la influencia que pudieran tener los comportamientos de los padres sobre la función ejecutiva infantil está mediada por el desarrollo del lenguaje. También se han encontrado datos que indican que algunos comportamientos paternos favorecerían el desarrollo de la función ejecutiva porque conseguirían niveles bajos de cortisol, que mejorarían la actividad en la corteza cerebral prefrontal.

Test de cartas de Wisconsin. Una tarea utilizada para evaluar la flexibilidad. Imagen de Wikipedia.

Y un meta-análisis

La segunda síntesis que presento también está realizada por tres investigadoras que, curiosamente, son australianas, como en el trabajo anterior.

El trabajo se centra en la relación entre función ejecutiva y comportamientos de sus padres, en niños de 0 a 8 años. Localizaron 42 investigaciones sobre esto. Los comportamientos paternos se clasificaron en tres tipos:

• Positivos: afecto, calidez o sensibilidad.
• Negativos: control, entrometimiento o desapego.
• Cognitivos: desarrollo de la autonomía, andamiaje o estimulación cognitiva.

El meta-análisis de las investigaciones encontradas encontró una relación entre estos tres tipos de comportamientos y la función ejecutiva. Los comportamientos positivos estaban asociados al nivel de desarrollo de la función ejecutiva con un efecto r = 0,25. Los comportamientos de tipo cognitivo se asociaban con un efecto de r = 0,20. Finalmente, los comportamientos negativos se asociaban con la función ejecutiva, al igual que su nombre, de una forma negativa: r = -0,22.

El efecto de los comportamientos positivos y negativos fue estable a lo largo de la edad, pero los comportamientos cognitivos se asociaban más a la función ejecutiva en los niños con menor edad.

 

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Percepción de la calidad de vida en niños y adolescentes con TDAH

El TDAH produce, generalmente, problemas de rendimiento escolar y también puede ocasionar dificultades en las relaciones sociales, problemas familiares, accidentes y otras consecuencias desagradables.

José Antonio López Villalobos, coordinador de la investigación. Foto de su web en Researchgate

Recientemente se ha publicado en Revista de Neurología un artículo realizado por un equipo del Complejo Asistencial Universitario de Palencia sobre la percepción de su calidad de vida que tienen niños y adolescentes con TDAH con o sin tratamiento farmacológico.

Los participantes en el estudio tenían entre 8 y 14 años y fueron: 57 con TDAH y tratamiento farmacológico con metilfenidato, 57 con TDAH sin tratamiento farmacológico y 114 controles similares a los anteriores en sexo, edad y zona sociodemográfica.

Todos ellos fueron evaluados con el cuestionario de calidad de vida KIDSCREEN-52, completado por los propios participantes. Sus padres completaron un cuestionario de valoración del TDAH (ADHD-RS IV).

Resultados

Se encontraron correlaciones negativas significativas entre la puntuación total del ADHD-RS IV y varias dimensiones de la escala de valoración de la calidad de vida: bienestar psicológico, estado de ánimo, autopercepción, autonomía, relación con los padres, recursos económicos, amigos, entorno escolar y rechazo social. Es decir, una mayor intensidad de los síntomas del TDAH se relaciona con una percepción más baja de la calidad de vida. El único caso en que la relación no fue significativa (aunque sí negativa) fue el bienestar físico.

Los participantes con TDAH que seguían tratamiento farmacológico no se diferenciaron significativamente de los participantes sin TDAH en bienestar físico, bienestar psicológico, autopercepción, relación con los padres y vida familiar y amigos y apoyo social. Los participantes sin tratamiento farmacológico no se diferenciaron significativamente de los controles en bienestar físico, autopercepción, relación con los padres y vida familiar, amigos y apoyo social y recursos económicos.

El único caso en que se encontró una diferencia significativa entre los dos grupos de participantes con TDAH fue el de entorno escolar, en el que los participantes sin tratamiento farmacológico manifestaron una menor calidad de vida.

Teaching the tornado. Herramientas para la intervención con TDAH

Jim Wright. Foto enlazada de Intervention Central.

Jim Wright es un consultor especializado en “respuesta a la Intervención” (RTI, por su nombre en inglés) una forma de organizar la atención a la diversidad en tres niveles, con intervenciones generales dirigidas a todo el alumnado, de mayor intensidad para aquellos que no obtienen suficientes beneficios de las anteriores y especializadas para los que el nivel dos es insuficiente.

Wright es también el autor de Intervention Central, una web de recursos para RTI que ofrece bastantes herramientas y materiales. Un gran problema de estos recursos es que están en inglés, por lo que la mayoría de ellos no los podemos aplicar directamente, pero pueden servir como ejemplo, referencia o dar ideas para elaborar otros.

Parte de los recursos para TDAH están enlazados en una página llamada Teaching the tornado, que contiene información y estrategias para un curso de formación que Wright impartió en 2014. Allí podemos encontrar:

• Un generador de listas de control para la autosupervisión que nos puede dar ideas sobre qué elementos incluir en una lista de este tipo.
• Un generador de propuestas de mejora que puede ser útil para plantear objetivos relacionados con la tarea, las habilidades de estudio, la organización y la gestión del tiempo.
• Un generador de hojas de registro diario.
• Un buscador de adaptaciones y acomodaciones que puede ser útil para preparar planes individuales.
• Un buscador de recompensas, para programas de refuerzo mediante fichas o puntos.

En realidad, el contenido de estos recursos no es muy diferente de lo que se podría encontrar en manuales o guías sobre el TDAH, pero la forma de presentación es distinta y puede haber gente a la que le resulte más cómoda esta forma de organizar la información.

 

 

 

 

TDAH: ¿qué hemos aprendido en 20 años de investigación?

Cuando vi el artículo que voy a comentar me pregunté cuánto tiempo llevaba yo con alumnado con TDAH. Curiosa coincidencia: unos 20 años. Tuve conciencia de la existencia del TDAH hacia 1997, cuando estudiaba Psicopedagogía, aunque en las prácticas de magisterio ya había conocido a algunos alumnos especialmente inquietos a los que se les había diagnosticado una disfunción cerebral mínima. Creo que comencé a trabajar en el curso 1997-1998 y entonces, ya había algún alumno con diagnóstico de TDAH.

Samuele Cortese. Foto enlazada de la universidad de Southampton

Samuele Cortese y David Coghill acaban de publicar una revisión titulada: 20 años de investigación en TDAH: mirando hacia atrás, mirando hacia delante. A partir de varios meta-análisis sobre el TDAH ofrecen una selección de los avances relacionados con el TDAH de las dos últimas décadas, que son:

Concepto y diagnóstico

• Se ha reconocido la existencia del TDAH en adultos.
• Se ha reconocido la coexistencia de TDAH y trastornos del espectro autista.
• Se ha considerado que el tipo de síntomas con que se manifiesta el TDAH puede variar con la edad.

Epidemiología

• Cuando se utilizan las mismas formas de realizar el diagnóstico (criterios e informantes) las tasas de TDAH son similares en Europa y Norteamérica y se han mantenido estables durante 30 años.

Causas del TDAH

• El TDAH tiene una heredabilidad de entre el 60 y el 90%.
• Los estudios genéticos solo han conseguido explicar una parte mínima de esa heredabilidad.
• Se han estudiado varios factores prenatales y postnatales que podrían incrementar el riesgo de TDAH. El nacimiento prematuro y la deprivación materna parecen ser los más claramente relacionados con el TDAH.

Neurociencia

• Se ha pasado del estudio de disfunciones en zonas cerebrales concretas al estudio de redes cerebrales.
• Han aparecido, de forma consistente, alteraciones en estructuras subcorticales, especialmente en los ganglios basales.
• Funcionalmente, la mayoría de las áreas poco activas en las personas con TDAH están relacionadas con la red ventral de atención y con la red frontoparietal. En cambio, la mayor parte de las áreas excesivamente activas estaban relacionadas con la red neuronal por defecto y con la red visual.

Tratamiento

• Se ha establecido que los tratamientos farmacológicos son más efectivos que el placebo, especialmente: metilfenidato y atomoxetina en niños y anfetamina en adultos.
• Los suplementos de ácidos grasos y las dietas con restricción de colorantes artificiales parecen tener un pequeño efecto sobre los síntomas del TDAH.
• Mientras que los tratamientos conductuales no parecen mejorar los síntomas del TDAH (al menos, de acuerdo con los estudios más rigurosos), sí que parecen tener efectos positivos en otras variables como el estilo educativo de la familia o los problemas de conducta.
• El entrenamiento cognitivo puede mejorar la memoria de trabajo verbal y visual.
• El neurofeedback no produce un efecto significativo sobre medidas neuropsicológicas y académicas, según el meta-análisis más reciente.

Además, a lo largo de la revisión, Cortese y Coghill van sugiriendo distintas líneas de trabajo para los próximos años, como:

• Definir mejor y dar mayor prioridad al deterioro funcional en el diagnóstico de TDAH.
• Dar mayor prioridad a los síntomas de inatención.
• Buscar formas de integrar la información que ofrecen padres y profesores.
• Estudiar la relación entre tempo cognitivo lento y TDAH con manifestaciones de inatención.
• Investigar la prevalencia del TDAH en población infantil y adulta.
• Realizar estudios longitudinales para conocer mejor la remisión o persistencia del TDAH a lo largo del tiempo.
• Desarrollar y estudiar de modelos animales del TDAH.
• Introducir técnicas basadas en el “machine learning” que permitan que los datos de los estudios de neuroimagen puedan ser utilizados para validar el diagnóstico del TDAH y conocer la respuesta al tratamiento y la trayectoria de cada afectado.
• Estudiar los efectos a largo plazo de los tratamientos.

Factores de la función ejecutiva en la población infantil

“Función ejecutiva” o “funciones ejecutivas” se han convertido en expresiones de moda en la investigación sobre trastornos del neurodesarrollo, especialmente en la investigación sobre el TDAH. Sin embargo, la vaguedad de este concepto me ha producido bastantes veces una sensación que se podría expresar así: “¡qué importante es la función ejecutiva, sea lo que sea!”.

Se han propuesto diferentes definiciones sobre la función ejecutiva y modelos en los que aparecen distintos componentes. En esta situación son bienvenidos los trabajos de revisión que permiten apreciar cuál es el fondo común de las distintas propuestas.

Javier Tirapu, Esperanza Bausela y Patricia Cordero han publicado recientemente una revisión titulada Modelo de funciones ejecutivas basado en análisis factoriales en población infantil y escolar: meta-análisis. Este trabajo continúa otro anterior en el que se propuso un modelo de funciones ejecutivas para adultos.

En su introducción, estos autores, mencionan una de las causas de la diversidad de formas de entender las funciones ejecutivas: el problema de las medidas impuras. Este problema consiste en que, cuando se intenta medir estas funciones entran en juego otras habilidades (como la comprensión de las instrucciones de la tarea, las habilidades viso-espaciales o motrices). Existe una forma sofisticada de intentar evitar el problema de las medidas impuras. Se trata de utilizar varias tareas para evaluar cada componente del funcionamiento ejecutivo y utilizar técnicas estadísticas de análisis de variables latentes para extraer lo que hay en común entre los resultados de esas tareas. La técnica de análisis que más se emplea para esto es el análisis factorial confirmatorio.

Resultados

Tirapu, Bausela y Cordero revisaron 35 estudios sobre las funciones ejecutivas en niños de hasta 12 años. A partir de aquí llega una parte que me desconcierta bastante. Los autores indican que la probabilidad de que un modelo con tres factores se emplee en un estudio es 1,44 veces mayor que la del uso de otros modelos. Sin embargo, este efecto (del tipo odds ratio) fue calculado encontrando 4 estudios de 32 en los que se utilizaban modelos de cuatro factores. Además, en la descripción de los 35 estudios que se localizaron inicialmente, encuentro que en 7 de ellos se emplearon modelos con tres factores.

Respecto a las dimensiones que se incluían en los distintos modelos, la revisión indica que se obtuvieron diferencias significativas en cuanto a flexibilidad (1,45 veces más probable) y a estudios con un único factor.

Una apreciación interesante es que en los primeros años de vida parecen funcionar mejor los modelos explicativos con un solo factor, mientras que a partir de los 7 años comienza a ser posible la diferenciación de varios factores.

Las conclusiones que aparecen en el resumen manifiestan que actualización/memoria de trabajo, inhibición y flexibilidad son los procesos que se emplean más comúnmente en los modelos factoriales de control ejecutivo.

Prevalencia del TDAH en Navarra y La Rioja

Voy a presentar y comentar brevemente un artículo publicado en Revista de Neurología titulado Trastorno por déficit de atención/hiperactividad en niños en edad preescolar. Prevalencia epidemiológica en Navarra y La Rioja, España.

Hay tres razones por las que me llamó la atención esta publicación. La primera es porque yo trabajo en Navarra y he tenido algo de contacto con el sistema educativo de La Rioja, las dos comunidades en las que se realizó el estudio. La segunda es porque hay algún conocido entre los autores y la tercera es que sentí curiosidad acerca de la forma de evaluar ya que existen menos  herramientas para la detección y evaluación del TDAH en la educación infantil que en la etapa posterior.

Imagen de Google maps

Buena parte de los estudios epidemiológicos internacionales que se revisan encuentran prevalencias del TDAH en edad preescolar entre el 1,9% y el 5,4%, con algunos que ofrecen resultados mayores, hasta el 12,8%.

Una de las causas para estas diferencias puede ser la herramienta utilizada. En este estudio se empleó una adaptación española de la versión escolar de la ADHD rating scale IV (ADHD-RS-IV-P-Es). La escala fue cumplimentada para cada participante por dos evaluadores (familia y escuela).

Resultados

La prevalencia se calculó de tres formas distintas:

1. Percentil mayor que 93 sin ajustar los datos normativos por sexo: prevalencia del 3,8%
2. Percentil mayor que 93 ajustando los datos normativos por sexo: prevalencia del 4,1%
3. Presencia de 6 o más síntomas de inatención o hiperatividad e impulsividad: prevalencia del 2,5%

La concordancia entre las tres formas de medir la prevalencia fue como mínimo del 98,21%.

 

 

 

 

Revisión sobre la eficacia de los programas conductuales

El pasado mes de mayo, la Fundación Jaume Bofill publicó una revisión sobre la eficacia de las programas conductuales. Este trabajo está realizado por el sociólogo y jefe de proyectos de la fundación, Miquel Àngel Alegre. El documento se ha publicado en catalán y no se centra en alumnado con TDAH.

Una revisión de revisiones

Alegre califica su trabajo como revisión de revisiones. En él presenta los resultados de 20 meta-análisis de investigaciones experimentales y cuasiexperimentales sobre la eficacia de distintos programas o enfoques para la prevención o la mejora de problemas de conducta.

Estos 20 meta-análisis se presentan en tres grupos:

1. Los que se centran en programas focalizados, es decir que se dirigen al alumnado en riesgo o con problemas conductuales.
2. Los que estudian programas universales, dirigidos a todo el alumno.
3. Mixtos, que estudian programas de los dos tipos anteriores.

Resultados

La revisión destaca los siguientes puntos:

• Los efectos de los programas de mejora de la conducta son más apreciables en el comportamiento que en el rendimiento académico.
• Los programas de mejora de la conducta tienen un efecto positivo sobre distintos tipos de problemas: comportamientos antisociales o disruptivos, agresividad, rebeldía, hostilidad o acoso escolar. También reducen la cantidad de expulsiones y mejoran las relaciones sociales dentro y fuera del aula.
• Algunos de estos programas consiguen obtener mejoras de tipo social y emocional (habilidades sociales, gestión de emociones y sentimiento de vinculación con la escuela). Se suele tratar de programas de tipo universal y preventivo que se centran en trabajar habilidades de resolución de problemas, empatía, autocontrol y relaciones interpersonales.
• Los programas que priorizan las acciones punitivas (expulsiones) son poco eficaces. Suelen tener efectos negativos en los alumnos tratados y, aunque se consiguen mejoras a corto plazo sobre el clima de de aula, pueden tener un efecto negativo en el clima de centro.
• Los programas focalizados sirven para intervenir en situaciones prolongadas de indisciplina, disrupción o agresividad. Los programas más eficaces suelen tener una orientación conductual o cognitivo-conductual.
• Existen distintos tipos de programas universales. Curiosamente, la orientación del programa no parece ser un factor determinante en su eficacia. Los programas basados en la relajación, introspección, meditación guiada o mindfulness no parecen conseguir mejoras conductuales ni académicas, pero sí se han observado mejoras en aspectos cognitivos concretos (función ejecutiva o atención) y socioemocionales (autoestima, gestión emocional, habilidades sociales y problemas conductuales internos).
• No se han apreciado relaciones claras entre la duración y la frecuencia de aplicación de los programas y su eficacia. Normalmente, los programas universales tienen una duración mayor que los programas focalizados.
• El perfil profesional de quien aplique los programas no es un factor determinante de su éxito. El profesorado puede ser tan eficaz como los especialistas. Su contribución se incrementa si reciben formación.
• Los programas universales tienen mayores efectos positivos en la primaria y en entornos socio-económicos desfavorecidos, mientras que los programas focalizados pueden ser útiles tanto en primaria como en secundaria, especialmente cuando hay adecuación entre el tipo de programa y el grupo al que va dirigido.

Qué funciona

Finalmente, en la sección sobre implicaciones para la práctica se destaca la eficacia de:

• Ajuste entre el enfoque y las actividades del programa y los problemas que se pretenden solucionar.
• Estrategias de gestión del aula centradas en un marco de normas pactadas, actividades de sensibilización y autocontrol, juegos cooperativos y mediación entre compañeros.
• Programas focalizados individuales o en pequeño grupo para problemas prolongados de indisciplina, agresividad o comportamiento desafiante. En este caso es importante que no se produzca una desvinculación de la clase ordinaria.
• Programas antiacoso que implican a toda la comunidad educativa, duraderos y que impactan de forma real en las pautas de relación, dentro y fuera del aula.
• Formación del profesorado acerca de este tipo de problemas y programas.
• Posibilidad de disponer de profesionales especializados que colaboren en la evaluación de los problemas, el establecimiento de prioridades y planes de actuación.

El documento se ilustra con dos ejemplos de programas, que son: el juego del buen comportamiento y un programa desarrollado en Chicago, llamado Becoming a man.