Programas de entrenamiento de padres adaptados al español

Al finalizar el curso 2017-2018 me tocó estar en varios tribunales de trabajos de fin de máster, encontrando algunas cosas realmente interesantes. Una de ellas fue el trabajo Revisión de programas de entrenamiento de padres para la mejora de la conducta infantil, basados en evidencia y adaptados al español.

El título es prometedor y me sorprendió que, siendo un tema por el que me había preocupado anteriormente, en el trabajo encontré menciones a programas que no conocía.

Priscila Oneto, la alumna autora de este trabajo, realiza una revisión sobre los programas para la mejora del comportamiento infantil que recibieron  la máxima calificación (buen respaldo de evidencia científica) de la  California Evidence-based Clearinghouse for Child Welfare. Pero lo que busca en esta revisión son programas adaptados al español. Estas adaptaciones pueden ser de distinta profundidad, uso de terapeutas bilingüés, traducción de los materiales o modificaciones en los materiales para ajustarlos a la cultura y valores de los destinatarios.

Estos programas, respaldados por la investigación y adaptados para su uso en hablantes de español son:

• Generation PMTO: 1 estudio (Parra-Cardona et al. 2017).
• Parent child interaction therapy: 5 estudios ((Borrego, et al., 2006; Matos et al., 2006; Matos, Bauermeister y Bernal, 2009; McCabe y Yeh, 2009; McCabe et al., 2012).
• The incredible years: 3 estudios (Reid, Webster-Stratton y Beauchaine, 2001; Barrera et al., 2002; De Paul et al.,
  2015).
• Triple P: 1 estudio (Mejía, Calam y Sanders, 2015b).

Los cuatro programas produjeron una disminución de la cantidad o intensidad de los problemas de conducta infantiles según la información proporcionada por sus padres en cuestionarios.

Referencias

Barrera, M., Biglan, A., Taylor, T., Gunn, B., Smolkowski, K., Black, C. & Fowler, R. C. (2002). Early elementary school intervention to reduce conduct problems: A randomized trial with Hispanic and non-Hispanic children. Prevention Science, 3(2), 83-94.

Borrego, J., Anhalt, K., Terao, S., Vargas, E. & Urquiza, A. (2006). Parent-child interaction therapy with a Spanish-speaking family. Cognitive and Behavioral Practice, 13(2), 121-133.

De Paul, J., Arruabarrena, I. & Indias, S. (2015). Implantación piloto de dos programas basados en la evidencia (SafeCare e Incredible Years) en los Servicios de Protección Infantil de Gipuzkoa (España). Psychosocial Intervention, 24(2), 105-120.

Matos, M., Bauermeister, J. & Bernal, G. (2009). Parent–child interaction therapy for Puerto Rican preschool children with ADHD and behavior problems: A pilot efficacy study. Family Process, 48, 232–252.

Matos, M., Torres, R., Santiago, R., Jurado, M. & Rodríguez, I. (2006). Adaptation of parent–child interaction therapy for Puerto Rican families: A preliminary study. Family Process, 45, 205–222.

McCabe, K. & Yeh, M. (2009). Parent–child interaction therapy for Mexican Americans: A randomized clinical trial. Journal of Clinical Child & Adolescent Psychology, 38(5), 753-759.

McCabe, K., Yeh, M., Lau, A. & Argote, C. (2012). Parent-child interaction therapy for Mexican Americans: Results of a pilot randomized clinical trial at follow-up. Behavior Therapy, 43(3), 606-618.

Mejia, A., Calam, R. & Sanders, M. (2015b). A pilot randomized controlled trial of a brief parenting intervention in low-resource settings in Panama. Prevention Science, 16(5), 707-717.

Parra-Cardona, J., Bybee, D., Sullivan, C., Domenech-Rodríguez, M., Tams, L. & Bernal, G. (2017). Examining the impact of differential cultural adaptation with Latina/o immigrants exposed to adapted parent training interventions. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 85(1), 58.

Reid, M., Webster-Stratton, C. & Beauchaine, T. (2001). Parent training in Head Start: A comparison of program response among African American, Asian American, Caucasian, and Hispanic mothers. Prevention Science, 2(4), 209-227.

 

 

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Conocimientos sobre el TDAH de maestros de primaria españoles

“Consideramos que la escuela, y más concretamente los maestros, ejercen un papel esencial en el desarrollo actual y futuro de todos los niños, y muy especialmente de los que tienen necesidades específicas de apoyo educativo, como son los niños con TDAH”.

Esta cita está extraída de un artículo sobre los conocimientos de los maestros de primaria acerca del TDAH, Se trata de un trabajo realizado por un extenso grupo de personas, curiosamente, todos ellos profesionales de la salud.

Foto de Bundesarchiv. Con licencia CC-BY-SA 3.0

La investigación

El estudio se realizó en el curso 2012-2013, enviando 200 cuestionarios a maestros. Se recogieron 125 respuestas de maestros de Huesca, Cáceres, Madrid, Zaragoza, Teruel y Guadalajara. Los cuestionarios eran anónimos, y estaban formados por preguntas de tipo demográfico (edad, sexo, curso en el que trabajaban, años de experiencia…) y preguntas sobre la experiencia directa con TDAH, formación y sensación de dar una enseñanza adecuada. A esto se unía la escala KADDS, una escala sobre conocimientos acerca del TDAH utilizada internacionalmente.

Resultados

Los maestros respondieron correctamente al 46% de los ítems de la escala KADDS. La subescala con más aciertos fue la de síntomas y diagnóstico (67%), seguida por la de tratamiento (37%) e información general (33%). El resultado en la escala fue mayor en aquellos maestros que afirmaban haber recibido formación sobre TDAH. Es llamativo que este grupo de maestros que había recibido formación cometió más errores en la escala que sus compañeros sin formación en TDAH, que tendían a elegir con mayor frecuencia la opción de “se desconoce”.

También se encontró una correlación positiva entre la experiencia con alumnado con TDAH y las subescalas de tratamiento e información general.

Solo el 20% de los que respondieron la encuesta se consideraron totalmente o bastante capaces para enseñar de forma eficaz a un alumno con TDAH. Un porcentaje similar contestó que para el alumnado con TDAH lo más apropiado es una educación general a tiempo completo (39%) o que es más adecuado una educación especial a tiempo partido (38%).

 

 

Autosupervisión

La autosupervisión consiste en registrar de forma sistemática la actividad o el comportamiento propios con el objetivo de mejorarlos. Areej Alsalamah, de la universidad estatal de Washington publicó el año pasado una revisión sistemática sobre el uso de estrategias de autosupervisión en el TDAH.

En esta revisión localizó 9 estudios de caso único en los que habían participado 24 alumnos con TDAH o en riesgo de TDAH que cursaban educación primaria, secundaria o bachillerato.

La autosupervisión fue utilizada con diferentes propósitos:

• Mejora del rendimiento: hubo un estudio en el que no se apreciaron esas mejoras y otros tres en los que se encontraron en escritura y biología.
• Atención a las explicaciones y al trabajo: se encontraron mejoras en siete estudios. Dos de ellos indican que el uso de refuerzos como complemento de la autosupervisión aumenta su efecto.
• Comportamiento disruptivo: un estudio no encontró mejoras en ese ámbito.

La mayor parte de los estudios emplearon listas de control (checklists) en las que el alumno realiza una señal cada vez que alcanza un objetivo, por ejemplo, por cada actividad realizada. En una investigación se emplearon tarjetas, en otra se empleó un dispositivo llamado MotivAider y otras dos utilizaron aplicaciones informáticas: I-Connect y ScoreIt.

 

 

 

Protocolo de abordaje del TDAH en el sistema sanitario de Andalucía

El año pasado se presentó el Protocolo de abordaje del TDAH en el sistema sanitario público de Andalucía, publicado por la Consejería de Salud de esta comunidad. Aunque este blog está centrado en temas educativos, los protocolos de actuación ante el TDAH han sido uno de los temas recurrentes en él, y se les ha dedicado una página exclusiva. Además, este protocolo andaluz incluye algunas indicaciones para el sistema educativo, de modo que merece la pena hacerle un comentario aquí.

Al presentar el TDAH y su diagnóstico, el protocolo sigue fundamentalmente la descrición que hace el DSM-5 (curiosamente la asignación del código del trastorno se hace según la CIE-10) y propone una evaluación en la que se consideren fuentes y herramientas de recogida de información variadas, contando entre ellas con la evaluación psicopedagógica de los equipos o departamentos de orientación.

Dentro del plan de acción o intervención se incluye una parte de tratamiento no farmacológico que constaría de:

• Parentalidad positiva y estimulación ambiental.
• Apoyo psicopedagógico.
• Posibilidad de ofrecer programas grupales de formación para los padres de niños o adolescentes con TDAH.
• Posibilidad de ofrecer tratamiento psicológico grupal (terapia cognitivo-conductual o entrenamiento en habilidades sociales).
• Posibilidad de ofrecer tratamiento psicológico individual para los niños de mayor edad si los enfoques conductuales o psicológicos grupales no han sido adecuados.

El protocolo cuenta con tres páginas que desarrollan diagramas de flujo sobre la intervención educativa y algunos anexos con modelos de informes desde educación a los servicios de salud y una plantilla para un plan conjunto educación-salud.

ACTUALIZACIÓN

Ana Belén Martínez Lietos, orientadora en Andalucía y lectora del blog me ofrece información complementaria acerca de este protocolo y su uso. Tal como indicaba al comienzo de la entrada, se trata de un protocolo promovido por la Consejería de Salud. La Consejería de Educación no ha secundado su uso. El protocolo se refiere a una normativa (Instrucciones del 22 de junio de 2015) que actualmente está desactualizada, ya que fue sustituida por las Instrucciones del 8 de marzo de 2017. Según las normas de Educación solo el tutor puede iniciar un proceso de detección en el aula y un profesional médico no puede solicitar una prueba especifica a un eqipo de orientación educativa o departamento de orientación sobre un alumno o alumna.

 

Tratamientos no farmacológicos del TDAH basados en evidencias

Los lectores de este blog ya saben que existen muchas actuaciones educativas y psicológicas que se pueden realizar con los niños y adolescentes con TDAH y que también existen otras intervenciones que no son educativas, pero tampoco utilizan medicamentos, como el neurofeedback o los complementos alimenticios. Que existan no quiere decir que sean útiles. Los lectores habituales también saben que, en algunos casos son ocurrencias o recomendaciones y en otros casos, existen investigaciones que avalan a algunas de estas actuaciones.

Oficina de prensa del Gobierno de Israel

Un equipo de investigadores de la universidad de Ohio ha publicado recientemente una revisión sistemática sobre tratamientos psicosociales del TDAH basados en evidencias. En esta revisión seleccionaron estudios experimentales en los que el tratamiento estaba procedimentado (por ejemplo, en un manual de tratamiento) y en los que la evaluación del TDAH se había realizado mediante una entrevista semiestructurada estandarizada a la familia o mediante escalas de evaluación realizadas por familia y profesorado.

A continuación voy indicando cuáles son las intervenciones que se revisaron y qué se indicó sobre el nivel de evidencias que las respalda.

Programas conductuales

Aquí incluyeron los programas de entrenamiento de padres y los programas en los que se combinan distintas estrategias conductuales. La valoración de estas intervenciones es:

• Entrenamiento conductual de padres para alumnado de educación infantil y primaria: tratamiento bien establecido (nivel 1 de evidencia).
• Programas de entrenamiento conductual para madres con depresión o TDAH de alumnado de primaria: tratamiento experimental (nivel 4 de evidencia).
• Programas de entrenamiento conductual para padres de adolescentes: tratamiento posiblemente eficaz (nivel 3 de evidencia).
• Intervenciones conductuales dirigidas al alumnado: tratamiento bien establecido (nivel 1 de evidencia).
• Combinación de intervenciones conductuales: tratamiento bien establecido (nivel 1 de evidencia).

Programas de entrenamiento cognitivo y neurofeedback

• Entrenamiento cognitivo: tratamiento experimental (nivel 4 de evidencia).
• Neurofeedbak: tratamiento posiblemente eficaz (nivel 3 de evidencia).

Entrenamiento de habilidades de organización

• Entrenamiento de habilidades de organización: tratamiento bien establecido (nivel 1 de evidencia).

Programas combinados

Se trata de intervenciones en las que se combinan distintos componentes, como pueden ser entrenamiento conductual, apoyo escolar, entrenamiento en habilidades sociales o entrenamiento en habilidades de organización. Estos programas pueden ser muy diferentes entre sí.

• Challenging Horizons Program: tratamiento probablemente eficaz (nivel 2 de evidencia).
• Otros programas combinados: tratamiento experimental (nivel 4 de evidencia).

Intervenciones fisiológicas

Con esa denominación, los autores de la revisión se refieren a las intervenciones basadas en la actividad física y en los suplementos alimenticios.

• Programas de actividad física: tratamiento de eficacia cuestionable (nivel 5 de evidencia).
• Suplementos alimenticios: tratamiento de eficacia cuestionable (nivel 5 de evidencia).

TDAH: riesgo de accidentes e intoxicaciones

Ya he escrito sobre este tema en el blog: las personas con TDAH tienen mayor riesgo de sufrir un accidente o de morir de forma prematura y hay un conjunto apreciable de investigaciones que respalda esta idea. Vuelvo sobre ello porque ahora contamos con dos trabajos de revisión que organizan esa información y nos ofrecen un panorama general. Además, son trabajos realizados por compañeros de la universidad de Navarra, que es algo que me anima más a darlos a conocer. Las publicaciones son:

• Risk of unintentional injuries in children and adolescents with ADHD and the impact of ADHD medications: a systematic review and meta-analysis
• Risk of poisoning in children and adolescents with ADHD: a systematic review and meta-analysis

Gonzalo Arrondo y Maite Ruiz-Goikoetxea. Foto de Elena Beltrán en Vida Universitaria

La investigación sobre el tema

En la entrada que citaba al comienzo comentaba siete estudios sobre riesgo de accidentes o muerte en personas con TDAH. Lógicamente, cuando un equipo de gente con conocimiento del tema realiza un trabajo sistemático de revisión, la cantidad de investigaciones que localizan es mayor. En este caso, encontraron

• 28 estudios sobre el riesgo de accidentes en el TDAH medido como razón de probabilidades (odds ratio).
• 4 estudios sobre el riesgo de accidentes en el TDAH medido como razón de tasas (hazard ratio).
• 5 estudios sobre el efecto de la medicación para el TDAH en la accidentabilidad que cumplían los requisitos para formar parte de un meta-análisis.
• 10 estudios sobre el efecto de la medicación en la accidentabilidad que no cumplían esos requisitos.
• 9 estudios sobre el riesgo de envenenamiento en el TDAH.

Resultados

La razón de probabilidades de sufrir accidentes en el TDAH fue 1,53. Es decir, si tuviéramos dos grupos de niños o adolescentes del mismo tamaño, uno sin TDAH y otro con TDAH, por cada dos niños sin TDAH que tengan un accidente, habría tres niños con TDAH accidentados. La razón de tasas es una medida más compleja que la razón de probabilidades en la que no solo se considera si los participantes tienen accidentes o no. También se tienen en cuenta cuánto tiempo tardan en tener el accidente. En este caso, la razón fue de 1,39.

Respecto a la medicación, tuvo un efecto protector relacionándose con una redución de aproximadamente el 10% de los accidentes o heridas. La mayoría de los participantes de los estudios que formaron parte de ese meta-análisis empleaban metilfenidato.

El riesgo relativo de envenenamiento fue 3,14. El riesgo relativo es el cociente entre el riesgo de envenenamiento que presentan las personas con TDAH y el riesgo que presentan las persona sin TDAH. No nos informa de la frecuencia de los envenenamientos (que, afortunadamente, son escasos), sino que nos indica que ocurren con algo más del triple de frecuencia entre las personas con TDAH.

Comentario

Estos dos meta-análisis nos dejan claro que el TDAH no es simplemente un problema de comportamiento o aprendizaje, sino que sus consecuencias son más extensas. En consecuencia, los padres, profesores o supervisores de niños o adolescentes con TDAH deberían ser especialmente cuidadosos en la prevención de accidentes o envenenamientos. Una de las cuestiones a considerar en esta prevención sería el uso de tratamientos con fármacos, que han mostrado un pequeño efecto de protección ante accidentes.

 

 

Nueva edición de la guía de práctica clínica para el TDAH

Tras algunos años desactualizada, por fin se ha editado una nueva versión de la guía de práctica clínica para el TDAH, titulada Guía de práctica clínica sobre las intervenciones terapéuticas en el trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH). Esta guía es el documento principal sobre atención al TDAH en España.

Algunas novedades con respecto a la edición anterior:

• La estructura y el contenido son diferentes: han desaparecido los capítulos diagnóstico e instrumentos de evaluación (el propio título dice que es una guía sobre intervenciones). Ha aparecido un nuevo capítulo sobre formación académica, habilidades sociales e incorporación al mercado laboral y otro sobre intervenciones dirigidas al entorno de la persona con TDAH. Las intervenciones farmacológicas tienen un capítulo propio, en lugar de ser una parte del capítulo de tratamiento.
• Aunque hay alguna coincidencia en el grupo de autores, la coordinación de esta nueva guía ha recaído en otras personas. Mientras que la anterior edición estaba vinculada al Hospital Sant Joan de Deu, en la nueva se constata la participación del Instituto Aragonés de Ciencias de la Salud.
• En el primer grupo de trabajo, los componentes eran profesionales de la salud, médicos y psicólogos, con la excepción de una psicopedagoga. En esta segunda edición, la educación está representada por un maestro, pero aparecen otros perfiles como una socióloga, una familiar de un paciente, dos trabajadoras sociales y dos enfermeras.
• Se dedica una parte considerable de la guía a las intervenciones para mejorar las habilidades de organización y gestión del tiempo, presentando una revisión de investigaciones y realizando varias recomendaciones a partir de sus resultados. Es mas extensa la información sobre intervenciones de tipo psicosocial y educativo que la información sobre intervenciones con fármacos, lo que resulta muy llamativo tratándose de una guía de práctica clínica.
• Se considera la intervención en TDAH adulto, especialmente, la orientada a facilitar su incorporación al trabajo.
• La guía contiene un anexo titulado Información para pacientes, que tiene entidad por sí mismo y está orientado a proporcionar información sobre el TDAH a los propios pacientes -adultos-, padres o profesores. Este documento se puede descargar de forma independiente.

La guía establece cinco niveles de recomendación, A, B, C y D, según la mayor o menor evidencia que sustente las propuestas, y añade un 5º nivel que es la recomendación basada en el consenso del equipó que la redactó.

Recomendaciones educativas de la guía

Nivel A

• Programas de cooperación familia-escuela con estrategias para mejorar las relaciones entre los padres o madres e hijos o hijas, las habilidades parentales, la participación de la familia en la educación, y la colaboración entre familia y escuela en la resolución de problemas.
• Para mejorar la función ejecutiva y el comportamiento de inatención, se recomienda utilizar intervenciones diseñadas para utilizar estímulos visuales y auditivos que permitan entrenar a los niños y niñas en los distintos tipos de atención. Combinándolo con pautas parentales para implementar las habilidades adquiridas.

Nivel B

• Programas para la capacitación en habilidades organizativas (organización de los materiales escolares, de las tareas y planificación del tiempo).
• Incluir intervenciones escolares y educativas dentro del programa de tratamiento del TDAH: para mejorar el rendimiento escolar se utilizarían aquellas centradas en aspectos académicos (entrenamiento de la memoria operativa, técnicas orales o visoespaciales, técnicas de refuerzo, técnicas de elaboración de historias) o las combinadas con intervenciones de manejo de contingencias (utilización de hojas de registro o seguimiento diario).  Para mejorar aspectos de la conducta se utilizarían aquellas que incluyen terapia cognitivo-conductual (intervenciones basadas en la conducta funcional) y programas de actividad física continuada.
• Estas intervenciones deberían incluir formación para los padres y madres en estrategias para afrontar el TDAH y sus déficits asociados; formación para el profesorado en estrategias de gestión del aula; y entrenamiento para los niños y niñas en nuevas habilidades sociales y en otras que fomenten su autonomía.

Nivel C

• Las principales intervenciones en educación primaria deberían ser: formación del profesorado en modificación de conducta, entrenamiento parental en las rutinas de los deberes y de casa, capacitación de los niños en habilidades de funcionamiento social y de autonomía.
• Las intervenciones recomendadas para educación secundaria son: habilidades para que los padres y madres fomenten la responsabilidad académica de sus hijos en organización, gestión del tiempo, tareas y estudio, trabajo conjunto entre padres e hijos para corregir problemas de conducta, registro de éxitos y fracasos y recompensa de los esfuerzos y progresos y sistema de comunicación hogar-escuela.

Recomendaciones

• En las etapas educativas debería establecerse un sistema de comunicación y cooperación eficaz entre los diferentes profesionales implicados en el tratamiento multimodal de una persona con TDAH; es decir, profesionales sanitarios, sociales y educativos y familia.
• En el contexto educativo la coordinación debe realizarse preferentemente por los servicios de orientación.
• Se recomienda realizar adaptaciones de la colocación de los niños y niñas en el aula, modificar las asignaciones del trabajo escolar y de las formas o tiempos de realización de las pruebas y exámenes.
• Como terapias psicológicas a utilizar para el TDAH se recomienda como primera opción la terapia cognitivo-conductual.
• Los programas psicoeducativos y de entrenamiento conductual para padres y madres deben incluirse dentro de las primeras líneas de tratamiento para niños y niñas con TDAH, en las edades preescolares y escolares (3-12 años de edad). Deben ofrecerse por profesionales formados y tener unas características comunes de aplicabilidad: ser estructurados, con suficientes sesiones, incorporar tareas en casa, incluir estrategias para mejorar la relación padres/madres-hijo/ hija, y permitir a los padres o madres que puedan identificar sus propios objetivos de crianza.
• Los programas para padres o madres deben incluir una combinación de estrategias tales como la identificación de los errores en las prácticas de crianza, fijación de normas de comportamiento en casa y fuera de ella, aprendizaje de cómo prestar atención a los hijos o hijas, sistemas de recompensa, refuerzo y retirada de privilegios, aumento de la tolerancia paterna y modulación de la expresión emocional de los padres o madres y aumento de las interacciones positivas con los hijos o hijas.