Cuestionario sobre problemas con la tarea
En el número 10 de la revista Educar y Orientar se ha publicado un artículo titulado Propuesta de cuestionario sobre problemas con la tarea para la evaluación de alumnado con sospecha de TDAH. Se trata de un trabajo realizado por mí mismo, Lucía Rojas y Gerardo Aguado, en el que proponemos un cuestionario para el profesorado sobre problemas con la tarea.
Para la validación del cuestionario, por una parte, lo respondió el profesorado de 15 alumnos remitidos al servicio de orientación del colegio por sospecha de TDAH. En este caso comparamos sus resultados con los de un cuestionario sobre problemas con la tarea para familias (una traducción del HPC de Anesko et al., 1987). Por otra parte, se comparó el resultado de 18 alumnos de primaria con TDAH con el de un grupo de 18 alumnos emparejados por fecha de nacimiento y otro grupo de 18 alumnos emparejados por calificación media.
Cuestionario sobre problemas para la tarea (Ripoll, Rojas y Aguado, 2019)
El cuestionario para profesores mostró tener un alfa de Cronbach de 0,91. Entre los tres grupos emparejados, la puntuación de problemas con la tarea fue mayor en el grupo con TDAH que en los otros dos grupos y en el grupo emparejado por calificación media fue mayor que en el grupo emparejado por fecha de nacimiento.
Comparando a alumnado con TDAH y alumnado emparejado por fecha de nacimiento, el cuestionario mostró una sensibilidad de 0,94 (detectaba al casi todos los alumnos con TDAH) y una especificidad de 0,83 (17% de falsos positivos). En cambio, comparando a alumnado con TDAH y alumnado emparejado por calificación media, la sensibilidad era 0,94 y la especificidad 0,33.
El cuestionario tenía una correlación de 0,67 con la calificación media del alumnado. El resultado llamativo fue la correlación nula (0,01) entre el cuestionario de problemas para la tarea para el profesorado y el cuestionario HPC para la familia. Incluso cuando se seleccionaron los ítems paralelos, la correlación solo llegó a ser 0,21.
Aprendizaje autorregulado en el TDAH
El aprendizaje autorregulado es aquel en el que el alumno toma el control sobre lo que hace: reflexiona sobre lo que está haciendo, planifica, se propone objetivos y valora si los ha alcanzado y, además, se anima para conseguirlos. Algunas de esas estrategias que comienzan con “auto” como “autosupervisión”, “autorregistro”, “autoevaluación” o “autorrefuerzo” forman parte del aprendizaje autorregulado.
Normalmente, el aprendizaje autorregulado se desarrolla en tres fases: previsión, control de la ejecución y reflexión. Estas fases equivalen al antes, durante y después.
Previsión
- Planificación: ayudar a los alumnos a analizar la naturaleza de la tarea o actividad y tomar decisiones sobre la mejor manera de realizarla.
- Establecimiento de objetivos.
- Mejora de la sensación de autoeficacia: actuaciones para aumentar la confianza de los alumnos en sus habilidades para realizar actuaciones específicas, deseables o necesarias.
- Aumento del interés: actuaciones para aumentar el disfrute que se experimenta con un comportamiento o actividad.
- Desarrollo de convicciones: actuaciones para aumentar la percepción y la comprensión sobre el valor, la importancia o la significatividad de un comportamiento o una actividad.
Control de la ejecución
- Autoverbalizacones o autoinstrucciones: verbalizaciones en voz alta o silenciosas sobre cómo realizar una tarea o cómo manejar los pensamientos, emociones y motivaciones.
- Enfoque de la atención: actuaciones para mejorar la concentración o la resistencia a las distracciones (estructuración del entorno, evitar las las distracciones, reducir las rumiaciones sobre errores pasados, etc.).
- Autoobservación: actuaciones para ayudar a los alumnos ha realizar un seguimiento de algunos aspectos de su comportamiento o su actuación, las condiciones en las que se desarrollan y los resultados que producen. Puede incluir la autosupervisión y el autorregistro (anotar de alguna forma las observaciones).
- Autorrefuerzo: ayudar a los alumnos a premiarse o reforzarse a sí mismos por tener comportamientos adecuados o por alcanzar objetivos.
Reflexión
- Autoevaluación: comparar los comportamientos, actuaciones o resultados con objetivos o modelos.
- Entrenamiento en atribución: intervenciones para modificar las razones por las que el alumno percibe que ocurren ciertos comportamientos o resultados.
- Adaptaciones: ayudas para modificar los comportamientos o estrategias cuando no se han conseguido los objetivos.
En 2018 se ha publicado una revisión sobre la investigación acerca de la eficacia del aprendizaje autorregulado en el TDAH. En esta revisión se localizaron 34 estudios, en los que participaron 297 niños o adolescentes.
La mayor parte de los estudios localizados seguían diseños de caso único. Todos ellos incluían la fase de control de la ejecución. Normalmente trataban dos fases de la autorregulación. Los componentes más empleados fueron: autoobservación, autoevaluación, autoverbalizaciones o autoinstrucciones y autorrefuerzo.
32 de los 34 estudios indicaban algún tipo de mejora o reducción de problemas de comportamiento. En el 47% de los estudios, las mejoras se produjeron en comportamiento. En el 18% en rendimiento. Ocho estudios encontraron mejoras en ambos campos (comportamiento y rendimiento) y algún estudio las encontró en medidas cognitivas y de atención.
Algunos estudios compararon el uso del aprendizaje autorregulado en participantes con y sin tratamiento médico, sin encontrar diferencias entre ellos.
Algunos datos sobre la validez del test Aula Nesplora
Aula Nesplora es un test de ejecución continua que utiliza un entorno de realidad virtual. Anteriormente se ha hablado de él como test de detección del TDAH, aunque actualmente, la propia compañía Nesplora lo presenta como una herramienta de “apoyo en el diagnóstico de patológicos infantil de 6 a 16 años” (sí, eso es lo que pone ahora mismo en su web). La herramienta valora procesos atencionales, impulsividad y actividad motora.
Sin embargo, el uso principal que se hace de ella es en la detección del TDAH, por lo que es importante conocer su valor discriminativo, es decir, la capacidad que tiene para detectar a los niños o adolescentes con TDAH y distinguirlos de los que no tienen TDAH.
Foto de COM SALUD. Agencia de comunicación
Los investigadores Aitziber Zulueta, Unai Díaz, Nerea Crespo y Fermín Torrano han publicado recientemente un artículo acerca de esto, con una muestra de 213 participantes con TDAH y 194 controles sin TDAH. Estos participantes procedían de dos colegios concertados y de dos centros sanitarios. Fueron valorados con la escala ADHD-RS para padres, el cuestionario EDAH para profesores y entrevistas clínicas con los propios participantes y sus padres. Todos ellos tenían un cociente intelectual mayor que 70.
El test Aula Nesplora mostró una sensibilidad del 68,1% y una especificidad del 75,4%. Es decir, el test de detectó correctamente al 68,1% de los participantes con TDAH, mientras que hubo un 24,7% de controles clasificados como TDAH.
Como referencia para interpretar estos datos, diré que la escala ADHD-RS en español ha mostrado una sensibilidad del 91,9% y una especificidad del 90,3% (detectó casi al 92% de los participantes con TDAH y clasificó como TDAH a un 9,7% de los controles sin TDAH.
Tratamiento educativo del TDAH adulto
Para preparar mi intervención en las jornadas “Adultos con TDAH”, que organizaron en Pamplona la UNED y el grupo “Mente y Cerebro” de la universidad de Navarra, estuve buscando algo de información y tomando algunas notas. Como creo que hay una parte que puede ser interesante, he intentado redactarla y ha salido el texto que ofrezco a continuación.
Parece que la primera publicación sobre tratamiento del TDAH adulto se realizó en 1992 (Ratey et al., 1992). Los autores observaron que el tratamiento psicoanalítico mostraba poca eficacia y producía problemas de autoestima. Al final de su artículo realizan una propuesta de tratamiento:
El primer paso en el tratamiento es el reconocimiento y diagnóstico de los defectos en atención, activación y autorregulación. Una vez que se ha establecido esto, el foco del tratamiento debe alejarse de descubrir mecanismos de defensa y alterar expectativas básicas pero poco realistas, siendo preferible aprender a vivir con una enfermedad crónica que, aunque tiene cierta respuesta a la intervención farmacológica, es, por ahora, incurable. Esta transición incluye los siguientes pasos:
1 Instruir al paciente acerca de los síntomas cotidianos del TDAH, ya que estos influyen en cada individuo en particular.
2 Reducir el sentimiento de culpa por un comportamiento que no tiene una motivación psicológica, sino una causa orgánica y se manifiesta de forma automática.
3 Reducir los mecanismos de defensa automáticos contra los síntomas del TDAH y potenciar la conciencia sobre esos síntomas, realizando ajustes voluntarios en sus vidas para cumplir sus expectativas a pesar de un cierto grado de incapacidad.
4 Construir a partir de las fortalezas de cada uno y procurar un ajuste entre las capacidades y las demandas del entorno.
La cuestión crítica para los terapeutas es que los requisitos del tratamiento de pacientes con déficit atencionales va más allá del simple tratamiento del problema neurológico. Se necesita considerar las ramificaciones del problema en todos los aspectos de la vida: vocacional, educativo, social y psicológico.
Foto de Thomas Leuthard
En 2006 se realizó un grupo focal sobre intervención psicológica del TDAH en adultos en el congreso de la Asociación Americana de Psiquiatría. Este grupo fue patrocinado por la compañía farmacéutica Shire. En 2008 se publicó un resumen de los temas tratados en el grupo (Weiss et al., 2008).
Esta revisión encontró nueve publicaciones sobre la eficacia de intervenciones psicológicas para el TDAH. Cuatro de esas investigaciones contaban con grupo de control que, en dos casos, se había formado al azar. En las otras cuatro, simplemente se aportaban resultados antes y después de la intervención, sin compararlos con ningún grupo de control.
En todos los casos, las intervenciones que se proponían eran de tipo cognitivo-conductual. La revisión se centra más en el método de los estudios que en su contenido, pero nos indica que todas las intervenciones tenían varios aspectos en común: todas eran de corta duración, estructuradas, conductuales e incluían un componente educativo acerca del TDAH.
Una revisión sistemática de Vidal-Estrada et al. (2012) encontró 15 investigaciones y tres revisiones sobre el tratamiento psicológico del TDAH en adultos. Seis de estos estudios emplearon un grupo de control para contrastar los efectos de la intervención. Todos ellos emplearon algún tipo de terapia cognitivo-conductual, individual o en grupo.
Aproximadamente, los contenidos que se emplearon en estas investigaciones son los siguientes (el número final indica la cantidad de estudios en los que se empleó ese componente)
- Estrategias de organización y planificación 7
- Psicoeducación sobre el TDAH 6
- Regulación de las emociones y manejo de la ira 6
- Manejo de los pensamientos automáticos y desadaptativos 5
- Activación de la conducta 3
- Mantenimiento de la motivación 3
- Habilidades interpersonales 3
- Tratamiento de la impulsividad 3
- Reducción de las distracciones 3
- Manejo de la procrastinación 2
- Estrategias para la planificación del tiempo 2
- Estrategias para manejar los síntomas del TDAH 2
- Modificación de modelos desadaptativos de afrontamiento 2
- Identificación y uso de recursos personales adaptativos 2
Otras formas de tratamiento fueron la terapia conductual dialéctica grupal (2 estudios), el mindfulness (1 estudio) y el coaching (1 estudio).
Se han realizado varios meta-análisis sobre la eficiacia del tratamiento cognitivo-conductual en el TDAH adulto. Uno de Knowse, Teller y Brooks (2017) encuentra una mejora moderada en los síntomas (g = 0,65) en estudios con grupo de control. Young, Mgohaddam y Tickle (2016) se centraron en ensayos clínicos, encontrando un efecto moderado cuando los grupos de control eran del tipo “lista de espera” y un efecto menor, pero significativo, cuando eran grupos de control activos.
No hay datos suficientes como para considerar que el ejercicio físico pueda ser útil para la mejora en adultos con TDAH. Una revisión de Den Heijer et al. (2017) encontró dos estudios sobre los efectos del ejercicio cardiosaludable y otro sobre el uso de una plataforma vibratoria. Los autores consideran que los resultados son prometedores, de modo que podría ser una línea de investigación interesante.
¿Cuánto se distraen los alumnos en clase?
En esta ocasión no me estoy refiriendo a alumnos con TDAH, sino a todos los que están en el aula. Bueno, en realidad, se trata de 461 alumnos de 3º de Educación Infantil a 4º de Educación Primaria de varios centros concertados, creo que de Pensilvania. Su atención y sus distracciones fueron observadas y los datos se han publicado en un artículo titulado Classroom activities and off- task behavior in elementary school children.
Estos alumnos estaban distribuidos en 22 clases distintas, que fueron observadas en cuatro ocasiones a lo largo de la segunda mitad del curso. En la observación se consideró que un alumno estaba atento si su vista se dirigía hacia el profesor, la actividad o los materiales que se estaban empleando.
Foto de Calico Spanish
La forma de observación fue ir fijándose en los alumnos, por turnos, según un orden preestablecido , dedicando 20 segundos a cada uno. El observador registraba el primer comportamiento claro del alumno que estaba observando tenía en ese intervalo. Cada alumno se consideraba como atento o distraído y en el segundo caso se indicaba hacia qué se dirigía esa distracción: él mismo, compañeros, entorno, materiales, deambular u otros. También se registraba el tipo de actividad que se estaba realizando.
Atender y distraerse
Según las estimaciones realizadas en el estudio, los participantes estuvieron atentos un 71% del tiempo, y distraídos un 29%. La mayor parte de las distracciones tuvieron que ver con los compañeros (45%). El resto fueron distracciones consigo mismos (18%), con el entorno (16%), con los materiales (11%), distracciones por otras causas (8%) y deambular (3%).
Los alumnos tendían a distraerse más en las explicaciones grupales (en aquellas en las que se sentaban en el pupitre), y en el trabajo individual y a distraerse menos en las explicaciones en asamblea (cuando estaban sentados en el suelo), las evaluaciones, el trabajo en pequeños grupos y actividades de baile.
Formación: el papel de la atención en el aprendizaje
La Universidad del País Vasco ofrece un curso de verano titulado El papel de la atención en el aprendizaje: retos actuales de los agentes educativos para la promoción del lenguaje y la lectura. El curso se realizará en San Sebastián / Donostia, del 17 al 19 de julio.
El profesorado del curso somos: Eduardo Herrera, Joana Acha, Gerardo Aguado, Iban Onandía y Juan Cruz Ripoll. En el enlace del principio de la entrada se pueden consultar otros detalles como los títulos de las sesiones, horarios, precio, etc.
Collaborative Life Skills (CLS) es un programa creado en el departamento de psiquiatría de la Universidad de California en San Francisco para la intervención escolar con alumnado con problemas de atención y comportamiento.
El programa se desarrolla a través de:
- 10 sesiones grupales de orientación a los padres de los alumnos.
- 9 sesiones de trabajo en grupo con los alumnos.
- El uso de una hoja de registro diario.
Hace un par de años ya publiqué una entrada sobre CLS, su funcionamiento y la investigación que se había realizado sobre su eficacia. En ella, mencioné que se estaba realizando una adaptación del programa al español. Recientemente se han publicado los resultados de un estudio piloto sobre esta adaptación.
Presentación de Lauren Haack. Foto de Twitter.
La palabra “adaptación” indica que no se han limitado, simplemente, a traducir los materiales del programa, sino que se han realizado modificaciones para asegurar su buen funcionamiento en la cultura en la que se iba a aplicar. Algunas de estas modificaciones fueron:
- Incluir un rato de conversación para compartir experiencias, antes y después de las sesiones grupales.
- Consideración del papel de la familia extensa en el cuidado y la educación de los niños.
- Uso de “usted” en lugar de “tú” para mostrar respeto a las familias participantes.
- Hacer hincapié en las fortalezas del alumnado y evitar el lenguaje estigmatizante.
- Omitir el uso del tiempo fuera, por su escasa relevancia en la comunidad latina.
El estudio piloto se realizó con alumnado latino de 2º a 5º primaria de escuelas públicas de San Francisco. Este alumnado fue dividido en dos grupos. Unos fue atendido con CLS y el otro fue atendido con los recursos habituales para alumnado con TDAH. En cada uno de los grupos participaban 12 alumnos con sus familias.
La participación de CLS produjo una mejora significativa en las valoraciones que padres y profesores hacían de la gravedad de los síntomas de TDAH y conducta oposicionista. Además, se encontraron mejoras en las habilidades sociales valoradas por los padres, en las habilidades de organización valoradas por el profesorado. El grupo que realizó CLS mejoró su competencia académica, pero sin que la diferencia fuera significativa en comparación con el grupo de control.
En un seguimiento realizado en el siguiente curso, seguía habiendo diferencias significativas en la percepción de síntomas de TDAH y conducta oposicionista valoradas por los padres.
