TDAH y escuela. Inquietudes compartidas
Educación y Futuro es el nombre de la revista que edita el Centro Universitario Salesiano Don Bosco. En abril de 2016 se publicó el número 34 de esta revista, un monográfico titulado TDAH y escuela. Inquietudes compartidas.
Algunos de los artículos que se pueden encontrar en ese número son:
- Manifestaciones clínicas del TDAH.
- Tratamiento médico del TDAH.
- Maestros y padres: una alianza terapéutica para el alumno con TDAH. Propuesta de una intervención colaborativa.
- Propuesta de resolución de problemas matemáticos para alumnos con TDAH.
- Mindfulness. Un complemento esperanzador para la intervención con TDAH.
- Estrategias para mejorar la competencia de un alumno con TDAH en el algoritmo de la resta.
- Algunos recursos para el trabajo del alumno con TDAH.
Foto de cesdonbosco.com
Me interesan especialmente las propuestas educativas más prácticas destacaría las siguientes propuestas:
- Programa de colaboración para padres y maestros de alumnos con TDAH y dificultades de conducta (pg. 64). Es una adaptación del programa Defiant children de Russell Barkley.
- Propuesta para enseñar a restar a alumnado con TDAH (pg. 135), aunque no he entendido bien algunas de las estrategias y tendré que hacer una segunda lectura.
- Enlaces a materiales, estrategias y recursos (pg. 167).
Problemas de sueño en el TDAH
Revista de Neurología ha publicado una revisión sobre los problemas de sueño en el TDAH infantil, titulada Evaluación y tratamiento de los problemas de sueño en niños diagnosticados de trastorno por déficit de atención/hiperactividad: actualización de la evidencia.
Sus autores son Marta Chamorro, Inmaculada Insa, Marta Espadas y José Alda-Díez, del hospital Sant Joan de Déu y José Lara, de la Universidad de Málaga.
Esta revisión nos informa de que los problemas de sueño son más comunes entre los niños y adolescentes con TDAH que entre la población de la misma edad sin TDAH. Entre el 25% y el 55% de los niños y adolescentes con TDAH tendría algún trastorno del sueño y estos problemas indiciden negativamente en la salud y en la calidad de vida.
Estos trastornos del sueño parecen ser más comunes entre las manifestaciones combinadas del TDAH, mientras que en las manifestaciones de tipo inatento se suele describir una mayor somnolencia durante el día. En cambio, cuando se utilizan medidas de tipo objetivo (polisomnografía, test de latencias múltiples del sueño) no se aprecian diferencias entre las personas con manifestaciones de inatención o combinadas. Estos problemas de sueño no parecen ser una causa del TDAH, aunque es importante saber que cuando se producen en personas sin TDAH tienen un efecto negativo en las funciones cognitivas superiores y el funcionamiento neuroconductual. Dicho de una forma más sencilla: pueden producir algunos efectos que parecen síntomas del TDAH (distracción, bajo rendimiento, dificultad para concentrarse en una tarea mental, problemas de comportamiento o impulsividad).
Tratamiento de los problemas del sueño
Existen distintos problemas de sueño, para los que el afrontamiento es distinto. La primera recomendación ante el insomnio es la combinación de pautas de higiene del sueño y tratamiento cognitivo-conductual. La Sociedad Española de Sueño recomienda:
- Adoptar unas rutinas claras y estables.
- Evitar siestas prolongadas o tardías.
- Enseñar al niño a dormir solo en su cama.
- No asociar sueño a castigo, rechazo o miedo.
- Evitar el consumo de sustancias que interfieren sobre el sueño (cafeína).
- Realizar ejercicio físico.
- Evitar cenas copiosas.
- Seguir un horario para irse a dormir y para despertarse.
La terapia cognitivo-conductual incluye una combinación de entrenamiento en técnicas de relajación, terapia de control de estímulos, restricción del sueño y terapias cognitivas.
Otro punto importante en la intervención es el ajuste en la dosis y horas de toma de los fármacos que se puedan estar utilizando para el tratamiento del TDAH. Finalmente, si no se obtiene mejoría con lo anterior, se podría considerar el uso de fármacos para la regulación del sueño. Aquí nos salimos del ámbito de este blog, que trata sobre las intervenciones educativas, pero es llamativo el dato que presentan los autores de que uno de cada cinco niños con TDAH toma fármacos para dormir.
En los trastornos respiratorios relacionados con el sueño (ronquidos, apnea) se pueden seguir también las pautas de higiene mencionadas anteriormente, pero se suele valorar la posibilidad de un tratamiento quirúrgico (extirpación de amígdalas).
Para los trastornos del movimiento relacionados con el sueño (síndrome de las piernas inquietas) se recomiendan también las pautas de higiene del sueño, que se pueden combinar con fármacos diferentes a los empleados para el insomnio.
¿Cómo van las cosas con la meditación para el TDAH?
Hace algo más de cuatro años publiqué en el blog una pequeña revisión sobre las evidencias acerca del mindfulness como tratamiento para el TDAH. Además de que me gusta ir siguiendo las novedades en los temas que voy tratando, siempre es interesante encontrarse con revisiones sistemáticas realizadas con más medios y tiempo que los que yo puedo aportar.
El caso es que se acaba de publicar una revisión sobre intervenciones basadas en la meditación para niños con TDAH. Ha sido realizada por varios investigadores de la Universidad Deakin, de Australia.
En la revisión se buscaron investigaciones en las que se hubiese utilizado el yoga o el mindfulness para tratar a menores de 18 años con TDAH, de forma directa o indirectamente (la intervención se aplica a sus padres). Se encontraron 16 estudios en los que se cumplían estas características.
La principal conclusión que se obtiene de este conjunto de estudios es que su calidad metodológica es bastante baja. Solo uno de los 16 trabajos era una investigación experimental y los autores de la revisión advierten de un notable riesgo de sesgo en los resultados de este conjunto.
La mayor parte de los estudios que midieron modificaciones en los síntomas de TDAH encontraron mejoras, pero en dos de los tres estudios con grupo de control no se apreciaron beneficios. En lo referente a autoestima, funcionamiento social o rendimiento académico, los resultados fueron variables, tendiendo a ser positivos en la información proporcionadas por los padres pero no en la proporcionada por los propios alumnos.
Foto de Daniel Case
En los estudios en los que la intervención se dirigía tanto a padres como a hijos se encontraron mejoras en la relación entre ellos. Los resultados en los hijos eran mejoras que cuando la intervención se dirigía exclusivamente a ellos y no participaban los padres. Sin embargo, la calidad de estos estudios era sensiblemente menor ya que los tres estudios con grupo de control fueron sobre intervenciones dirigidas exclusivamente a los hijos.
Con respecto a los tipos de meditación, la relacionada con el yoga y el mindfulness produjo mejores resultados que la relacionada con artes marciales o terapia de aceptación y compromiso.
Como conclusión, creo que merece la pena citar las palabras de los propios autores de la revisión:
“A estas alturas, no se pueden ofrecer conclusiones definitivas sobre la utilidad de las intervenciones basadas en la meditación para los niños con TDAH o sus padres ya que la calidad metodológica de los estudios revisados es baja. Sin embargo, debido a los efectos de tamaño grande obtenidos en los estudios piloto, el yoga o el mindfulness parecen ser suficientemente prometedores como para explorarlos en estudios futuros con diseños más sólidos”.
¿Relación causal entre TDAH y bajo rendimiento escolar?
El TDAH se asocia con mucha frecuencia con el bajo rendimiento escolar. Son muchísimas las investigaciones en la que se encuentra que los grupos de alumnos con TDAH rinden peor que grupos de compañeros de la misma edad y nivel socioeconómico sin TDAH. De hecho, lo extraño es encontrarse estudios en los que el rendimiento de esos dos grupos sea similar.
Es faćil que interpretemos que esto significa que el TDAH es una causa del bajo rendimiento escolar. Sin embargo, este tipo de investigaciones no puede establecer la existencia de una relación causa efecto. Por eso me ha llamado la atención un estudio holandés que afirma que proporciona evidencias sobre una relación causal entre síntomas de TDAH y rendimiento.
El estudio
Eveline de Zeeuw, de la Universidad de Amsterdam
Lógicamente, un estudio que pretende detectar una relación causa-efecto tiene que distinguirse de las formas más comunes de investigación que, normalmente, solo pueden detectar correlaciones entre variables pero no pueden determinar cuál de ellas es la causa y cuál es el efecto.
Algunas características llamativas de esta investigación son:
- Los participantes eran mellizos y gemelos, de manera que sabemos que los segundos comparten su dotación genética y que, probablemente, las circunstancias en las que se desarrolla su infancia son similares (misma familia, nivel económico, escuela, etc. para cada par).
- La muestra era de un tamaño considerable: unos 10 000 participantes.
En realidad, los autores indican que el diseño utilizado puede descartar la existencia de una relación causal, pero no probarla. Es decir, Si el TDAH no es una causa de bajo rendimiento escolar, los resultados del estudio lo detectarían, pero que no lo hagan no implica necesariamente que el TDAH sea causa de bajo rendimiento.
Algunos resultados son, en cierta manera, previsibles:
- La presencia de síntomas de TDAH se relacionaba con un menor rendimiento escolar. Incluso la detección por parte de la madre de síntomas de TDAH a los 5 años se correlacionaba con resultados menores en tests escolares.
- Los síntomas de inatención se relacionaban en mayor medida con el bajo rendimiento que los síntomas de hiperactividad.
Otros son más propios del tipo de investigación realizado
- En los genemos monozigóticos, la intensidad de los síntomas de TDAH se relacionaba con el rendimiento.
- Los datos obtenidos eran compatibles con un modelo causal. No se podía descartar que el TDAH fuera la causa del bajo rendimiento escolar.
- Los participantes con síntomas de TDAH tratados con metilfenidato puntuaban significativamente mejor en las pruebas de rendimiento escolar que los que no estaban tratados.
TDAH y emprendimiento
Ya hace unos cinco años y medio que se publica este blog y hemos comentado informaciones aparecidas en la prensa, en revistas de medicina, educación o psicología, pero esta es la primera vez que presentamos una información sobre el TDAH publicada en una revista de negocios.
El Journal of business venturing insights (algo así como Revista de las oportunidades de negocio) ha publicado un artículo titulado Emprendimiento y trastornos psicológicos: cómo se puede emplear productivamente el TDAH. Se trata de un artículo escrito por Johan Wiklund, Holger Patzelt y Dimo Dimov, de las universidades de Siracusa, Técnica de Múnich y Bath.
Para estos autores existen tres razones por las que el emprendimiento laboral, es decir poner en marcha un negocio propio, sería común entre las personas con TDAH:
- El TDAH se suele asociar con dificultades en el trabajo, de modo que es más probable que las personas que lo sufren sean despedidas o que necesiten adaptaciones que las empresas no suelen tener intención de implantar.
- Las personas con TDAH que llegan a la vida adulta han tenido que hacer frente a numerosos problemas, de modo que muchas de ellas han desarrollado distintas estrategias de manejo de las dificultades y una gran resiliencia. Algunas de estas habilidades pueden ser interesantes en el mundo de los negocios.
- La búsqueda de la novedad y asumir riesgos con facilidad son algunas características comunes entre las personas con TDAH.
El núcleo de su trabajo está formado por la información obtenida de entrevistas a 14 emprendedores con TDAH de distintas edades y profesiones. A continuación, expondré las características que los autores señalaron en estos 14 casos:
- Actuar sin pensar: a pesar de los problemas que esto puede generar, indican que en situaciones de incertidumbre una respuesta muy común es la que está marcada por la ansiedad y la inacción. Esto hace que muchas personas con interés eviten convertirse en emprendedores. La tendencia a actuar sin pensar permite la toma de decisiones en situaciones muy complejas e inciertas. Su resultado negativo es la toma de decisiones que uno lamenta después.
- Impaciencia: está muy asociada con el aburrimiento y con el inicio de nuevas tareas o proactividad. Por otra parte, la impaciencia lleva a evitar o delegar tareas rutinarias como la contabilidad.
- Búsqueda de la novedad: lleva a la búsqueda y manejo de situaciones arriesgadas.
- Hiperenfoque: aunque las personas con TDAH tienden a distraerse en tareas que no les resultan agradables, es común encontrar una intensan concentración en tareas que encuentran interesantes y placenteras. En este caso tienden a trabajar con pasión y persistencia, lo que en ocasiones les lleva a convertirse expertos en esas actividades.
- Energía: en algunos de los casos estudiados, los participantes informaban de una capacidad de trabajo y nivel de energía altos y de menor necesidad de dormir. El nivel de energía tiende a variar sustancialmente durante el día y una de las ventajas de trabajar en su propio negocio es que podían hacerlo en los momentos en los que los que rinden mejor.
En resumen, los emprendedores con TDAH tienden a trabajar en acciones de forma intuitiva, proactiva y corriendo riesgos. Eso hace que sean capaces de decidir y actuar en situaciones inciertas o confusas. Que las acciones que realizan sean productivas o no parece relacionarse con la existencia del hiperenfoque. Cuando no existe, las acciones que realizan parecen diversificarse en áreas nuevas, a veces poco relacionadas entre sí. Al llegar a campos en los que no no se ha especializado, las posibilidades de tomar decisiones erróneas son mayores.
Lo primero de todo, USED son las siglas del U.S Education Department (bueno, el nombre correcto es Departament of Education), lo que podríamos considerar el ministerio de educación de Estados Unidos. En la sección de datos e investigación de su web hay un apartado sobre estrategias educativas para el TDAH. En este apartado podemos encontrar un interesante artículo sobre cómo es la enseñanza en los programas de éxito para la educación de alumnos con TDAH.
En primer lugar menciona cuáles son los tres componentes clave de estos programas de éxito:
- Instrucción académica.
- Intervenciones conductuales.
- Acomodaciones escolares.
A continuación desarrolla el primer componente. Curiosamente, no se propone una forma de enseñanza especial para el alumnado con TDAH sino, simplemente, que se sigan los principios de la enseñanza eficaz. Se trata de una lista larga, pero seguro que sirve para dar alguna idea. De forma esquemática, las medidas que se proponen son:
Introducir las sesiones
- Revisar previamente la sesión: explicar brevemente qué se va a hacer.
- Repasar las lecciones previas sobre el tema.
- Establecer expectativas de aprendizaje: qué se espera que aprendan los alumnos.
- Establecer expectativas de comportamiento: cómo se espera que se comporten.
- Identificar los materiales que se van a necesitar durante la clase.
- Identificar los recursos adicionales, por ejemplo si van a necesitar consultar una página del libro de texto para realizar una actividad.
- Simplificar las instrucciones y las opciones.
Desarrollar las sesiones
- Ser predecible, es decir no introducir grandes cambios o novedades (que desorientarían a muchos alumnos con TDAH y obligarían a dedicar mucho tiempo a explicar cómo hacer las cosas en lugar de a explicar los conceptos clave).
- Promover la participación de los alumnos: utilizar señales discretas para que los alumnos con TDAH atiendan al trabajo y avisarles de cuándo se va a requerir su intervención.
- Utilizar materiales audiovisuales.
- Comprobar cómo están realizando la actividad los alumnos.
- Realizar preguntas.
- Valorar el aprendizaje de los alumnos identificando a los que puedan necesitar una nueva explicación.
- Ayudar a los alumnos a corregir sus errores.
- Ayudar a los alumnos a enfocarse en su trabajo.
- Proporcionar indicaciones extra, por ejemplo, tras explicar una actividad repasar con el alumno sus instrucciones o anotar información clave (número de la página o del ejercicio) en la pizarra.
- Reducir el ruido en la clase.
- Dividir el trabajo en unidades pequeñas.
- Destacar los puntos clave.
- Eliminar o reducir la frecuencia de los tests o exámenes con limitación de tiempo.
- Utilizar estrategias de aprendizaje cooperativo.
- Usar tecnologías que ayuden a hacer la información más atractiva o aumentar la participación.
Concluir las sesiones
- Avisar con antelación del final de la sesión.
- Comprobar el trabajo realizado.
- Anticipar la próxima sesión.
Lectura
- Lectura extensiva (dedicar un tiempo diario a la lectura personal en silencio).
- Seguir la lectura (leer en silencio lo mismo que el profesor o un compañero está leyendo en voz alta).
- Actividades de lectura en pareja.
- Realizar un guión gráfico de la historia que se haya leído.
- Permitir que, de forma organizada, los alumnos cuenten o expongan lo que han leído.
- Programar alguna sesiones en las que los alumnos puedan representar a sus personajes favoritos.
- Realizar un banco o diccionario de “palabras difíciles de leer” (sobre esta y las dos siguientes recordemos que son alumnos que leen en inglés).
- Utilizar juegos de mesa en los que se trabaje la comprensión o que favorezcan la lectura repetida de palabras frecuentes.
- Utilizar programas de ordenador en los que se practique la lectura de palabras.
- Utilizar audiolibros.
- Que los alumnos tengan un segundo juego de materiales escolares en casa.
- Permitir que los alumnos utilicen resúmenes ya publicados para repasar (no sustituir) las tareas de lectura.
Phonics
No las menciono ya que son un recurso más propio del aprendizaje de la lectura en la lengua escrita. En español, las relaciones entre letras y sonidos son más sencillas y se aprenden más fácilmente.
Escritura
- Explicar los estándares o criterios con los que se valora si un trabajo escrito es aceptable.
- Enseñar a reconocer las partes de una historia (planteamiento, personajes, localización, problema…)
- Habilitar un servicio de correo interno en la clase para que los alumnos se escriban entre ellos.
- Enseñar a visualizar lo que se lee y a relatar lo que se visualiza.
- Establecer un procedimiento de revisión de las composiciones escritas.
- Uso de grabadoras como alternativa a la escritura.
- Ayuda de un compañero que transcriba lo que el alumno le dicta.
Deletreo
Al igual que sucedía con los phonics, no menciono los principios que se exponen por la importancia menor del deletreo en el aprendizaje de la escritura en español.
Escritura manuscrita
- Uso de pizarras individuales.
- Creación de lugares tranquilos para la escritura.
- Enseñar a utilizar el dedo para medir el espacio entre palabras.
- Uso de papel pautado. Concretamente, se propone el uso de líneas verticales para aprender a separar las letras y palabras.
- Programas estructurados para la enseñanza de la grafía.
Cálculo
- Enseñar pautas de cálculo, por ejemplo que las cifras de los números múltiplos de 9 suman 9.
- Prácticar el cálculo en parejas.
- Asegurar la comprensión de los signos matemáticos.
- Utilizar recursos mnemotécnicos para recordar los pasos de los algoritmos de cálculo.
- Practicar con dinero en situaciones reales.
- Utilizar colores para distinguir los signos de las operaciones.
- Revisar los resultados con una calculadora.
- Utilizar juegos de mesa de cálculo.
- Utilizar juegos de ordenador para practicar el cálculo.
- Práctica diaria de un minuto de cálculo haciendo que los alumnos lleven un registro de su eficacia.
Problemas matemáticos
- Enseñar a releer el problema, al menos dos veces antes de comenzar a solucionarlo.
- Reconocer palabras o expresiones clave que indiquen qué operación realizar (personalmente, considero que esto conduce a una forma superficial de afrontar los problemas en la que los alumnos tratan de adivinar qué hay que hacer en lugar de entender qué se está planteando).
- Hacerse preguntas sobre el problema.
- Utilizar ejemplos de problemas relacionados con la vida real.
- Utilizar la calculadora para comprobar las operaciones.
Materiales especiales para matemáticas
- Líneas numéricas (para el cálculo con números enteros).
- Elementos manipulativos para apoyar cálculos sencillos.
- Papel cuadriculado para organizar bien los números en la realización de operaciones.
Organización
- Establecer un profesor que actúe como tutor del alumno, reuniéndose con él periódicamente para revisar el trabajo realizado y establecer objetivos.
- Utilizar agendas.
- Emplear archivadores con códigos de colores.
- Asignar un compañero que ayude con la anotación de la tarea y organizar el archivador.
- Ordenar periódicamente el pupitre o taquilla y la mochila.
- Enseñar al alumno a utilizar el reloj.
- Utilizar un calendario para anotar las fechas de entrega de trabajos.
- Ayudar al alumno a fragmentar trabajos largos en una cadena de actividades breves.
- Crear un plan del día.
Estudio y trabajo personal
- Enseñar al alumno a adaptar su material de trabajo, por ejemplo, doblando la hoja o cubriéndola con una tarjeta de modo que solo se vea una pregunta o actividad en cada momento.
- Diagramas de Venn.
- Enseñar a tomar apuntes.
- Lista de comprobación de errores frecuentes (por ejemplo, escribir mayúsculas después de punto).
- Enseñar al alumno a crear un espacio de trabajo libre de distracciones.
- Supervisar y ajustar las tareas para casa.
Los problemas de organización son bastante comunes en los alumnos con TDAH. Estos problemas se suelen manifestar en dificultades para gestionar el material escolar y en no cumplir los plazos de entrega o preparación de los trabajos y exámenes que deben realizar.
Los problemas de organización son persistentes y producen consecuencias negativas en el rendimiento escolar y, en los adultos, en el rendimiento laboral y en la vida cotidiana.
Las intervenciones más habituales para el TDAH se centran en reducir los síntomas nucleares y mejorar el comportamiento. Sin embargo, también ha surgido un conjunto de propuestas que se podrían considerar como una intervención a la que llamaríamos enseñanza de habilidades de organización (EHO) las intervenciones de EHO tratan de enseñar a los alumnos cómo organizar sus materiales y su tiempo. Estas intervenciones incluyen la participación de los padres y se trabajan con ellos habilidades para supervisar, promover y recompensar la realización adecuada de tareas y actividades relacionadas con la escuela.
Eficacia del EHO
Un grupo de investigadores de la Universidad de Yale ha publicado un meta-análisis sobre programas de enseñanza de habilidades de organización para niños y adolescentes con TDAH.
Su revisión localizó 14 investigaciones experimentales, en las que han participado 1054 alumnos. Según la valoración de los profesores, el EHO produjo una mejora moderada (tamaño del efecto de 0,54) en las habilidades de organización. Los padres apreciaron un efecto mayor (tamaño del efecto de 0,83).
Además se encontraron mejoras sobre la atención, el rendimiento académico y la calificación media de los alumnos.
Características de las intervenciones
Parte de las intervenciones utiliza el formato de entrenamiento de habilidades, en el que las habilidades que se quieren conseguir son divididas en pequeñas partes que se enseñan de forma sistemática.
Las habilides enseñadas en los programas EHO son:
- Organización del material escolar.
- Gestión del tiempo.
- Planificación.
- Rutinas para la realización de la tarea.
- Uso de listas de control para la organización de la mochila, carpeta y taquilla (pupitre).
