Comienzo haciendo la pregunta del título: ¿cuál es el país con mayor consumo de metilfenidato por habitante?
Imagen de Alvin Lee. Enlazada de Wikimedia Commons.
¿Ya lo has pensado? ¿Has pensado en Estados Unidos? Quizá has visto un vídeo de Ken Robinson que explica cómo, en ese país se dispara el número de prescripciones de fármacos para el TDAH en la región del este. El International Narcotics Control Board (INCB), dependiente de la ONU realiza una estadística sobre sustancias psicotrópicas. La última edición de este informe se publicó en 2018, con datos de 57 países, obtenidos en 2017.
El informe del INCB dedica un capítulo al metilfenidato, donde nos indica que Estados Unidos es el mayor fabricante mundial de metilfenidato desde los años 90 del siglo XX. En 2017 disminuyó su producción a 52 toneladas (en 2016 había sido de 59 toneladas). Estas 52 toneladas fueron el 74% de la fabricación mundial de este medicamento. Otros fabricantes importantes son Reino Unido (15%), Suiza (5,7%) y la India (5,3%). Pero eso no implica que el mayor consumo relativo de metilfenidato se produzca en Estados Unidos, ya que podría ser una producción destinada a su exportación.
Según los datos del INCB, en 2017 el 76% de las existencias mundiales de metilfenidato se encontraban en Estados Unidos, el 7,6% en Suiza, el 4,8% en Reino Unido, el 3,8% en Alemania y el 3,6% en Canadá. La mayor parte de las reservas de Estados Unidos son empleadas para consumo interno, pero la pregunta de esta entrada no es sobre el país que consume más metilfenidato, ya que eso puede estar muy influido por la cantidad de población del país. Imaginemos que en el estado de Mónaco todos los habitantes utilizan metilfenidato y en Italia solo lo hace el 1% de la población. El consumo por habitante es claramente mayor en Mónaco pero, por otra parte, allí hay menos de 40000 habitantes, de modo que el consumo total es menor que en Italia, que tiene unos 60 millones de habitantes. Lo digo, porque tenemos el ojo puesto en Estados Unidos y hemos visto que este país es el mayor productor mundial de metilfenidato y, además, consume la mayor parte de su producción, pero también hay que pensar que tiene unos 327 millones de habitantes.
El INCB utiliza como medida de referencia el número de dosis diarias por cada 1000 habitantes. Según los datos recogidos en 2017, en Estados Unidos se utilizaron 6,82 dosis diarias de metilfenidato por cada mil habitantes. Pero Estados Unidos no es el país con mayor uso relativo de metilfenidato. Su consumo se ha reducido desde 2015, cuando se emplearon 9,5 dosis diarias por cada mil habitantes, pero ni siquiera en ese momento era el país que más metilfenidato por habitante utilizaba.
¿Cuál es entonces el país en que más se está empleando el metilfenidato? Dejo un momento para pensar y continúo.
Por encima de Estados Unidos tenemos a Dinamarca con 7,04 dosis diarias por cada mil habitantes, Países bajos con 7,4 dosis diarias por cada mil habitantes o Suecia, con 7,83. Canadá, consume 8,09 dosis diarias por cada mil habitante, que es aproximadamente la mitad del consumo que tenía en 2015, cuando proporcionó el dato de 16,65 dosis. Israel consume 13,95 dosis diarias por cada mil habitantes, con un ligero descenso desde 2016 (16,14 dosis) y sin datos de 2015.
Tabla de INCB (2018)
Pero, sin lugar a dudas, el país con mayor consumo relativo de metilfenidato es Islandia, con 31,94 dosis diarias por cada mil habitantes y, aparentemente, con una tendencia creciente (20,91 dosis en 2015 y 25,10 dosis en 2016). El consumo de metilfenidato por habitante en Islandia es más de cuatro veces mayor que el de Estados Unidos. Si lo cambiamos de escala, se trata de 3,2 dosis diarias por cada 100 habitantes. Se ha estimado que el TDAH afectaría a 7,2 de cada 100 personas (Thomas et al, 2015) por si sirve para dar contexto a ese dato.
Gregory Fabiano y Kellina Pyle, de la Universidad de Búfalo, han publicado una interesante guía ¿destinada a? Pues no tengo muy claro a quién se destina ya que ellos hablan de profesionales de la salud mental escolar (school mental health practicioners) y, al menos en España, la educación y la salud son dos ámbitos bastante separados. Quizá podríamos decir que se destina a orientadores y maestros de educación especial, pedagogía terapéutica o como quiera que se llame el asunto tras el invento de las menciones en los grados de magisterio.
Pero esto no era una entrada sobre las relaciones entre salud y educación, así que vuelvo a centrarme en el tema. Fabiano y Pyle aportan datos sobre las dificultades del alumnado con TDAH y sobre cómo en sus programas individualizados raramente se encuentran (en Estados Unidos) intervenciones eficaces. Su propósito es conseguir que se empleen intervenciones eficaces, considerando distintas etapas escolares y niveles de intensidad en las intervenciones.
Educación Infantil
En esta etapa, las intervenciones mejor fundamentadas son las de soporte conductual, que se suelen concretar como programas de entrenamiento de padres. Existe poca investigación sobre intervenciones escolares. Esta indica que el enfoque conductual puede ser adecuado.
Educación Primaria
Esta es la etapa en la que los resultados de las intervenciones están mejor documentados. Se han encontrado efectos positivos en el manejo de contingencias en el aula, que incluyen intervenciones más intensas, como: hojas de registro diario, programas de puntos o fichas, tiempo fuera o refuerzo positivo. También hay intervenciones de menor intensidad, como: elogios concretos, órdenes eficaces o ignorar de forma planificada.
Otro tipo de intervención diferente, pero con buen respaldo científico, es el entrenamiento en habilidades de organización.
Educación Secundaria
Falta investigación para determinar si los efectos del manejo de contingencias en el aula se puede generalizar a la educación secundaria. En cambio, sí que está suficientemente respaldado el entrenamiento en habilidades de organización.
Hay algunos resultados prometedores referidos a la enseñanza de habilidades académicas, como la toma de apuntes y a programas generales como Challenging Horizons o HOPS.
Gregory Fabiano. Foto enlazada de Twitter.
Considerando el nivel de intensidad de las intervenciones, se han dividido en:
Nivel 1
- Órdenes e indicaciones claras.
- Elogios concretos.
- Extinción, ignorar deliberadamente conductas inapropiadas, manejo de la atención del profesor.
- Revisión periódica de las reglas, reprimendas.
- Programas para toda la clase: el juego del buen comportamiento.
Nivel 2
- Hoja de registro diario.
- Entrenamiento en habilidades de organización.
Nivel 3
- Tiempo fuera.
- Programas de puntos o economía de fichas.
Programas de prevención del acoso escolar en España: más buena intención que evidencias
No sabía muy bien dónde comentar este artículo y finalmente he decidido hacerlo en el blog de intervención en TDAH. Se trata de un trabajo realizado por Maitane Sarasola y por mí, titulado Una revisión de la eficacia de los programas anti-bullying en España, publicado en la revista Pulso.
En esta revisión se encontraron 11 investigaciones sobre programas de prevención del acoso escolar o del ciberacoso, evaluados con población escolar española.
Respecto a la calidad de estos estudios, en 9 de ellos había un grupo de control que en ningún caso se formó aleatoriamente, de modo que los podríamos calificar como estudios cuasi-experimentales. Los otros dos estudios tenían diseños con evaluaciones antes y después de la intervención. En dos de los 9 estudios con grupos de control, este grupo no es equivalente al grupo experimental y en otro estudio no se emplean los datos del grupo de control en el análisis de resultados. El número medio de participantes era 438 (entre 23 y 1714).
La posible reducción del acoso fue medida, fundamentalmente con cuestionarios. Bastantes de los estudios emplearon cuestionarios estandarizados y también, cuestionarios creados por los autores y otras medidas como grupos de discusión o entrevistas. Muchos de los resultados no llegan a ser estadísticamente significativos o son inconsistentes entre sí. Algunos estudios realizan una gran cantidad de medidas, por ejemplo, con cuestionarios muy extensos y destacan las que les proporcionan resultados significativos, pasando por alto las demás.
Ante este panorama, es difícil encontrar motivos sólidos para recomendar alguno de estos programas. Solo dos de ellos (Cyberprogram 2.0 y Mediación entre Iguales) han sido evaluados en más de una investigación.
Qué se hace en estos programas
Con peligro de resumir excesivamente, en estos programas se emplean estrategias como:
- Construir redes de apoyo y cooperación entre alumnos para la resolución de los conflictos y apoyo a la víctima (programas SAVE, Compañeros ayudantes y Mediación entre iguales).
- Sensibilizar a la comunidad educativa sobre el uso seguro de las TIC y los riesgos que conlleva su abuso (ConRed).
- Concienciar sobre el cyberbullying, promover la empatía y la capacidad comunicativa para combatirlo (Cyberprogram 2.0).
- Educar alumnos competentes en la resolución de conflictos desarrollando sus habilidades sociales y conductas prosociales (Cuenta conmigo, CIP, JAHSO y Granada anti-bullying).
- Sensibilizar con vídeos sobre el acoso escolar (Ver para prevenir).
Resultados
No es fácil sintetizar los resultados que se obtienen en estos programas ya que realizan medidas muy diversas. En los ocho estudios estudios que evalúan el impacto del programa sobre los participantes del acoso escolar (víctima, acosador, víctima-acosador y observador) disminuye la proporción de acosadores. En cuatro de ellos, disminuye la proporción de participantes con el rol víctima-acosador, sin que la reducción sea significativa estadísticamente. En los programas de Mediación entre iguales se produce un aumento de las víctimas, que no llega a ser estadísticamente significativo. Cuatro de los estudios consideran el impacto de los programas en los observadores, obteniendo efectos variados.
Respecto a las conductas de acoso, las evaluaciones de los programas ConRed, Mediación entre iguales y Compañeros ayudantes indican una disminución en las conductas agresivas y en la victimización, sin que las mejoras constatadas tras la evaluación sean estadísticamente significativas. Se identifican algunos efectos negativos en Cuenta conmigo, CIP y Mediación entre iguales.
Los programas JAHSO, Cyberprogram 2.0 y Ver para prevenir presentan resultados positivos, aunque, en el tercer programa se deberían considerar con precaución por distintos problemas de método.
El estado de la cuestión
En el momento de cerrar la búsqueda de información de esta revisión habíamos localizado investigaciones sobre 11 programas antiacoso escolar:
- CIE (Convivencia e Inteligencia Emocional)
- Ver para prevenir
- ConRed
- Cuenta conmigo
- Cyberprogram 2.0
- CIP (Concienciar Informar y Prevenir)
- JAHSO (Jugando y Aprendiendo Habilidades Sociales)
- Granada anti-bullying
- Equipos de ayuda (Mediación entre iguales)
- Compañeros ayudantes
- SAVE (Sevilla AntiViolencia Escolar)
Buena parte de los estudios realizados tienen problemas de método como falta de grupos de control equivalentes al grupo experimental, uso de herramientas de evaluación cuya fiabilidad no ha sido establecida, o falta de medidas de seguimiento tras la finalización del programa. En la mayoría de los casos, los resultados no llegan a ser estadísticamente significativos o son inconsistentes, ya que en algunas variables se produce una mejora mientras que en otras hay un empeoramiento. Solo dos de los programas (Cyberprogram 2.0 y Mediación entre Iguales) han sido evaluados en varias investigaciones, limitándose a una única evaluación en el resto de los casos.
El tempo cognitivo lento es un conjunto de síntomas como los siguientes: tendencia a soñar despierto, dificultades para permanecer atento en situaciones aburridas, desmotivación, confusión, despiste y olvidos, apatía, cansancio o menor energía que los compañeros, lentitud al moverse y al procesar información. Es un concepto que ya ha aparecido en el blog, pero he tratado sus características y sus posibles diferencias con el TDAH más que la forma de intervención.
Zoe Smith. Foto enlazada de Research Gate.
Zoe Smith, estudiante en la Universidad de la Comunidad de Virgina y Joshua Langberg, un investigador que ya ha aparecido una cuantas veces en este blog, han publicado un artículo basado en la tesis doctoral de Smith.
En este trabajo se analizan los síntomas de tempo cognitivo lento en 274 adolescentes con TDAH que fueron asignados al azar a una intervención para mejorar las habilidades de organización, a una intervención para mejorar la realización de tareas o a un grupo de control.
Ninguna de las dos intervenciones (habilidades de organización y tarea) estaba diseñada para tratar el tempo cognitivo lento, pero ambas produjeron mejoras en los síntomas de tempo cognitivo lento valorados por los padres. Cuando se trataba de una autovaloración de los síntomas, las mejoras no llegaron a ser estadísticamente significativas.
No hubo diferencias estadísticas entre los beneficios producidos por la intervención de habilidades de organización y la intervención de tarea. Además, las mejoras en las valoraciones de los padres, se relacionaron con mejoras en regulación del comportamiento, metacognición e inatención.
Las intervenciones
Las dos intervenciones tenían como objetivo la mejora de la realización de las tareas escolares en casa y se realizaban en 16 sesiones de 20 minutos, durante la jornada escolar y fuera del aula. Ambas incluían dos reuniones breves con los padres de los alumnos para explicar lo que se estaba practicando. En ellas se trabajó con alumnos de 11 a 14 años de edad (middle school).
Mejora de las habilidades de organización
Esta intervención trataba de desarrollar tres habilidades:
- Organización y gestión de los materiales escolares.
- Anotación precisa de las tareas y trabajos.
- Realización de planes diarios y a largo plazo para realizar las tareas.
Además de enseñar esas habilidades, se llevaba una lista de control sobre su uso y los alumnos podían ganar algunas recompensas por emplearlas.
Mejora de la realización de tareas
Su objetivo era enseñar habilidades para la realización del trabajo y para evitar las distracciones. Para ello se explicaban las condiciones de “estar trabajando” (permanecer en la silla, estar mirando el material de aprendizaje…) y se hacían prácticas, de modo que el alumno podía ganar puntos por cada minuto en que cumplieran esas condiciones y por la realización correcta de la tarea o actividad.
Actualización de la página de protocolos de actuación en TDAH
Una de las partes del blog más consultadas es la página protocolos de actuación en TDAH, pero poco a poco se había ido quedando desfasada, a pesar de algunas modificaciones. Así que, durante varios días me he dedicado a revisar y actualizar su contenido.
He actualizado enlaces caídos, he retirado el mapa sobre las comunidades que tenían protocolos en educación, sanidad o ambos y he dado más protagonismo al documento Atención escolar al trastorno por déficit de atención/hiperactividad en las comunidades españolas: una revisión sobre los protocolos o políticas educativas vigentes en en 2016, publicada en Revista de Neurología.
A continuación, se podrán ver otros cambios más sustanciales, como la inclusión de documentos o su eliminación. Respecto a esta eliminación, he tratado de actuar con prudencia. Bastantes de estos protocolos o guías, están publicados sin fecha y tienen poca presencia en las webs institucionales de las consejerías de educación o sanidad, lo que hace difícil saber si están vigentes o no.
Presentación del protocolo de La Rioja, el último publicado.
Andalucía
He suprimido el enlace (inactivo) al Protocolo de actuación y coordinación para la detección e intervención educativa con alumnos con problemas o trastornos de conducta y con Trastorno por Déficit de Atención con o sin Hiperactividad, Este documento tuvo bastantes críticas en educación y actualmente parece ilocalizable.
Aragón
También he suprimido el enlace al documento TDAH en consultas de pediatría de primaria y neuropediatría, que no sé si está en uso actualmente.
Baleares
Por una parte, parece que ha cesado sus actividades la asociación Still, que editó una guía sobre el TDAH que fue la referencia en esa región y en otros lugares. Sin embargo, me he encontrado con que existe un protocolo para la detección y evaluación del TDAH: Protocol de derivació al circuit de TDAH.
Canarias
Los documentos que existían en esta comunidad parecen haber sido sustituidos por unas Consideraciones y criterios para la atención a alumnado con TDAH, incluyendo una referencia a la 7036 Orden de 13 de diciembre de 2010, que regula la atención al alumnado con necesidades específicas de apoyo educativo, que menciona explícitamente al alumnado con TDAH.
Castilla la Mancha
Los documentos que tenía enlazados en la página de protocolos parecen seguir en uso y sus enlaces están activos, pero he añadido una Guía de práctica de diagnóstico y manejo clínico del TDA-H en niños y adolescentes para profesionales que publicó en 2010 la Unidad de Salud Mental Infanto Juvenil Complejo Hospitalario Mancha Centro. Y también he introducido un Documento de apoyo para la intervención con el alumnado con TDAH, que no tengo claro cuándo se publicó.
Castilla y León
He añadido una instrucción, publicada en 2017, que indica que el protocolo se debe aplicar en todos los centros escolares sostenidos por fondos públicos de la comunidad.
La Rioja
Publicó en 2018 un Protocolo de coordinación del trastorno por déficit de atención e hiperactividad, aunque no aclara si sustituye o no al protocolo anterior.
Región de Murcia
He añadido una información interesante sobre el uso de planes individualizados.
Valencia
Siendo una comunidad que durante mucho tiempo ha estado sin ningún documento institucional sobre atención al TDAH, en esta revisión ha encontrado varios:
· Guía para la comunidad educativa.
· Guía para la atención educativa en los Ciclos Formativos de Grado Medio.
· Protocolo asistencial trastorno déficit de atención e hiperactividad (TDAH).
Una revisión extensa de las intervenciones escolares para el TDAH
Darren Moore es un profesor de la facultad de Medicina de la Universidad de Exeter y ha liderado el equipo que ha realizado esta revisión extensa o “overarching review”, que se ha publicado en el Journal of Attention Disorders.
Darren Moore. Foto enlazada de Researchgate
Se trata de un conjunto de cuatro revisiones en el que se emplean métodos cuantitativos y cualitativos:
- Revisión cuantitativa de eficacia. Consideró 54 estudios con grupo de control y realizó el meta-análisis de 36 estudios experimentales.
- Revisión cuantitativa de actitudes, con 28 estudios sobre la actitud de los educadores hacia las intervenciones.
- Revisión cualitativa de intervención, que analizaba 33 estudios.
- Revisión cualitativa de experiencia, con 34 estudios.
Los estudios analizados en la revisión cuantitativa de eficacia mostraron la eficacia de las intervenciones conductuales y del neurofeedback en la mejora de algunos síntomas del TDAH y del rendimiento. No se encontró un efecto positivo significativo del entrenamiento cognitivo. Los análisis posteriores no pudieron identificar qué características de las intervenciones se asociaba a su éxito. Ninguno de los estudios seleccionados examinó la relación entre coste y eficacia.
La hoja de registro diario fue la única intervención en la que se encontraron posturas consistentemente positivas. El resto de las intervenciones fue valorado con una mezcla de actitudes positivas y neutras. Tampoco hubo acuerdo entre los profesores en cuanto al impacto de las intervenciones.
No había acuerdo entre los profesores en cuanto al formato preferido para las intervenciones, con discrepancias en cuanto a su estructuración y su diseño a medida del alumno.
Finalmente, el autoconcepto de los alumnos con TDAH y las decisiones acerca de su tratamiento están influidos por las creencias que padres, profesores y ellos mismos tienen acerca del origen este problema. Los conflictos entre profesores y alumnos, profesores y padres y alumnos y compañeros son frecuentes y empeoran los síntomas del TDAH y dificultan su tratamiento.
Yoga, mindfulness y meditación para el TDAH
Un grupo de seis investigadores de la Universidad de Nueva York, liderados por Alyssa Chimiklis, ha publicado una revisión sistemática sobre los efectos del yoga, el mindfulness y la meditación en niños y adolescentes con TDAH.
En esta revisión se incluyeron estudios con grupo de control y, también, sin grupo de control. En total fueron 11 estudios los que se encontraron, que se distribuían así:
- Yoga: 3 estudios.
- Mindfulness: 4 estudios.
- Meditación: 2 estudios.
- Yoga y meditación: 2 estudios.
Solo tres de los estudios realizados tenían grupo de control y en dos casos, se había formado al azar. Ocho de los estudios tenían muestras que no superaban los 20 participantes. En ocho estudios había participantes que seguían tratamientos farmacológicos durante la intervención y en tres de ellos no se especifica si lo hacían o no, así que se puede considerar que el conjunto de estudios sobre los efectos del yoga, mindfulness y meditación en alumnado con TDAH tiene una calidad metodológica cuestionable.
Resultados
El tamaño del efecto se midió con la g de Hedges, que se explica en el enlace. Lo que se encontró fue lo siguiente:
- Síntomas de TDAH medidos por los padres: 4 estudios con 176 participantes y una g = 0,57.
- Síntomas de TDAH medidos por los profesores: 3 estudios con 99 participantes y una g = 0,23.
- Problemas de atención medidos por los padres: 6 estudios con 146 participantes y una g = 0,35.
- Problemas de atención medidos por los profesores: 6 estudios con 128 participantes y una g = 0,31.
- Problemas de hiperactividad medidos por los padres: 5 estudios con 127 participantes y una g = 0,39.
- Problemas de hiperactividad medidos por los profesores: 4 estudios con 110 participantes y una g = 0,22.
- Atención a la tarea (ausencia de distracciones) evaluada por observadores: 3 estudios con 18 participantes y una g = 1,22.
- Resultados en la escala de metacognición del cuestionario BRIEF de función ejecutiva: 2 estudios con 18 participantes y un resultado no significativo.
- Resultados en el índice de regulación conductual del cuestionario BRIEF: 2 estudios con 18 participantes y una g = 0,67.
- Valoración de los niños sobre su relación con los padres: 2 estudios con 66 participantes y una g = 0,50.
- Estrés parental: 3 estudios con 44 participantes y una g = 0,44.
Los autores del estudio advierten de que, debido a la baja calidad de método de este conjunto de estudios, hay un alto riesgo de que sus resultados estén sesgados y, por tanto, deberían tomarse con precaución y estas intervenciones no deberían considerarse como tratamientos de primera línea. Sin embargo, vistos los resultados iniciales positivos, sí que convendría proseguir con la investigación acerca de su eficacia.
