Detección y evaluación

Escalas de detección del TDAH para el profesorado. Validez general

Una herramienta muy utilizada en la detección y evaluación del TDAH son las escalas de detección para el profesorado. Estas escalas son cuestionarios en las que los profesores valoran si se producen o en qué medida se dan ciertos comportamientos en el alumno evaluado. Varias de ellas valoran de forma directa si se encuentran los 18 síntoma de inatención, hiperactividad e impulsividad recogidos en los criterios diagnósticos de los manuales DSM-4 y DSM-5. Otras escalas sustituyen o complementan esos síntomas con otras conductas.

La mayoría de los cuestionarios se aplica a padres y profesorado, aunque existe alguno, como el EDAH, que es exclusivo para el profesorado. Sin que sea una recopilación exhaustiva, en español disponemos de escalas de detección como:

  • ADHD-RS-es (ADHD rating scale en español).
  • BASC (Behavior Assessment System for Children).
  • Conners 3: es la versión más reciente de las escalas que tienen ese nombre. Aunque está traducido al español, su estudio psicométrico se ha realizado con población estadounidense.
  • Conners escolar revisado: es una adaptación de las escalas de Conners y sus ítems son los mismos del cuestionario EDAH.
  • Cuestionarios Conners: existen varias versiones para familias y profesores. La diferencia más notable entre ellas está en la cantidad de ítems que se incluyen en la valoración.
  • EDAH (Evaluación del trastorno por déficit de atención con hiperactividad). Es una adaptación de las escalas de Conners. Sus ítems son los mismos que los del Conners escolar revisado.
  • EMA-DDA (Escalas Magallanes de detección del déficit de atención).
  • Escala de evaluación TDAH-5.
  • e-TDAH (Escala de detección del TDAH y dificultades asociadas).
  • Five to fifteen. Su estudio psicométrico se ha realizado en Chile.
  • SDQ (Cuestionario de fortalezas y dificultades)
  • SNAP-IV y SNAP-IV abreviado (Cuestionario de Swnason, Nolan y Pelham). Tengo la impresión de que lo que se utiliza normalmente es una mera traducción de la versión inglesa. Sin embargo, sí que ha sido adaptada para población argentina.

En el momento en que escribo esto, la empresa TEA anuncia el cuestionario ATENTO (Cuestionario TEA para la Evaluación del TDAH y las Funciones Ejecutivas).

Es importante recalcar que se trata de herramientas de detección que pueden alertar de la existencia de síntomas y proporcionar información útil, pero no proporcionan un diagnóstico. Considerar que alguien tiene un TDAH solo por sus resultados en cuestionarios de detección es una práctica incorrecta.

Anouck Staff, una de las autoras de la revisión. Foto enlazada de su perfil en ResearchGate

Una valoración de las escalas para el profesorado

Un grupo de investigadores de los Países Bajos ha publicado una revisión sobre la relación entre los resultados de escalas de detección para profesores, entrevistas semiestructuradas y observación.

En esta revisión localizaron 22 investigaciones, en las que habían participado 3947 alumnos. Los cuestionarios empleados fueron distintas versiones de los cuestionarios de Conners, la ADHD-RS o el cuestionario BASC y también otras escalas que no he mencionado en la lista anterior como el Cuestionario SWAN, el CSI (Child Symptom Inventory), o la escala DBDRS ( Disruptive Behavior Disorders Rating Scale).

Las correlaciones entre los resultados de las escalas de detección y los resultados de las entrevistas clínicas fueron positivas y fuertes:

  • Inatención: r = 0,55.
  • Hiperactividad e impulsividad: r = 0,64.
  • Síntomas totales de TDAH: r = 0,58.

Las correlaciones entre los resultados de las escalas de detección y las medidas de observación fueron menores, entre pequeñas y moderadas:

  • Inatención: r = 0,21.
  • Hiperactividad e impulsividad: r = 0,29.
  • Síntomas totales de TDAH: r = 0,26.

Sin duda, se pueden aventurar muchas explicaciones y propuestas a partir de estos resultados. Por no alargarme mucho, me quedaría con una: incluso en las relaciones más altas, queda claro que los distintos instrumentos no están midiendo lo mismo, así que parece que cuestionarios, entrevistas y observación aportan informaciones diferentes. Siendo así, parece importante tener en cuenta las tres fuentes de información en la evaluación de un posible TDAH.

Autorregulación·Emociones

Intervenciones educativas para problemas de regulación emocional en niños con TDAH

El TDAH viene acompañado, con frecuencia, por problemas de regulación emocional. Estos problemas suelen ser bastante llamativos ya que se manifiestan en reacciones emocionales excesivas e inapropiadas en la situación en que se dan. Además de esta, otras características de las dificultades de regulación emocional son los cambios rápidos e incontrolados en las emociones y una atención excesiva a estímulos de tipo emocional.

Un grupo de investigadoras francesas, dirigido por Cécile Vacher ha realizado una revisión sistemática de la eficacia de intervenciones psicosociales para niños con TDAH y dificultades en la regulación emocional. En esta revisión encontraron 5 estudios experimentales, un estudio cuasi-experimental y 4 ensayos abiertos sin grupo de control. Este conjunto de estudios apunta a que algunas intervenciones educativas pueden conseguir mejoras en niños con TDAH y dificultades de regulación emocional que presentan una irritabilidad muy alta o comportamientos agresivos. Sin embargo, esa conclusión se vuelve dudosa por la corta duración de las intervenciones, la falta de seguimiento de los resultados, la falta de grupo de control en varios estudios y la heterogeneidad de los resultados.

Las intervenciones realizadas

En los estudios se emplearon las siguientes intervenciones:

  • Adaptación del programa de entrenamiento de padres Defiant Children.
  • Programa OutSMARTers: es un programa diseñado en Islandia, para niños de 8 a 10 años con TDAH. Está formado por 10 sesiones de dos horas de duración, en las que se trabajan habilidades sociales y emocionales a través de técnicas cognitivo conductuales y la función ejecutiva mediante entrenamiento cognitivo.
  • Terapia grupal integrativa: se trataba de un programa experimental con 11 sesiones en las que se trabajaba de forma paralelar con los participantes y con sus familias. En ellas se trabajaban el reconocimiento de emociones, la relación entre pensamientos y emoción y herramientas para el afrontamiento de la frustración y la resolución de problemas.
  • Intervención combinada de tipo conductual: entrenamiento conductual, entrenamiento para familias, intervención escolar y programa de verano.
  • Programa de entrenamiento de padres Parenting Your Hyperactive Peschooler: se trata de un programa de orientación a familias que incluye una componente de estrategias de socialización de emociones: conocimientos sobre la regulación emocional, ayudar a los niños a identificar y nombrar las emociones, manejar las emociones negativas (yo diría las emociones que producen desagrado), ayudar a experimentar emociones positivas (agradables) y modelar la regulación y la expresión de emociones.
  • Terapia cognitivo-conductual con componentes de “Para y Piensa” y técnicas de manejo de la ira (terapia de aceptación y compromiso).
  • Terapia conductual.
  • Programa de manejo de la frustración para niños: con 12 sesiones (una de ellas para los padres) en las que se abordan la solución de problemas, habilidades para el manejo de la frustración, reconocimiento de emociones, elecciones y consecuencias.
  • Combinación de un programa de entrenamiento para padres y programa Copying Power, en formato de campamento de verano.
  • Intervención para la regulación emocional: se trata de un programa experimental, y el único de este conjunto que se ha utilizado en español.
  • Programa RELAX (Regulating Emotions Like An eXpert): no me queda claro si existen datos sobre este programa ya que lo que se cita en la revisión es el registro de un ensayo abierto.
Adaptaciones y acomodaciones·Intervención con evidencias limitadas·Organización

¿Enseñanza de habilidades o adaptaciones metodológicas?

La intervención educativa para el TDAH con mayor respaldo científico es la de tipo conductual. Sin embargo, la mayor parte del alumnado con TDAH es atendido con adaptaciones de la enseñanza y la evaluación, lo que en España se conoce como adaptaciones metodológicas o adaptación curricular de acceso.

A pesar de que su uso está bastante extendido, la eficacia de estas adaptaciones metodológicas apenas ha sido investigada. Por eso, resulta bienvenido cualquier nuevo dato sobre su posible utilidad. En este caso, los datos nos los ofrecen un grupo de investigadores de la Universidad estatal de Nueva Jersey, que han publicado los resultados de un estudio experimental en el que comparan la enseñanza de habilidades con adaptaciones de tipo paliativo.

Grupo de intervención:

  • Organización de la carpeta: cada alumno se reunía con un asistente y juntos valoraban la organización de la carpeta con un cuestionario de organización de 9 ítems. El alumno solucionaba los problemas de organización que se encontrasen y el asistente reforzaba verbalmente los avances.
  • Toma de apuntes: el asistente enseñaba un tema de ciencias relacionado con el currículo escolar, incluyendo la enseñanza de cómo tomar apuntes. En primer lugar, servía como modelo del procedimiento de toma de apuntes haciéndolo en una pizarra digital y acompañándolo por la verbalización de sus pensamientos y por preguntas a los alumnos. Después iba desvaneciendo esas ayudas hasta que los alumnos tomaban apuntes por sí mismos.
  • Gestión del tiempo: se enseñaba a autorregular a atención observando y registrándola en una versión modificada para este estudio del juego EpicWin para Ipad. Cada 5 minutos, un zumbido avisaba a los alumnos para señalar en la aplicación si habían conseguido su objetivo (por ejemplo, atender a la tarea). Conseguirlo suponía conseguían recompensas y mejoras de nivel en la aplicación. Durante los primeros días se realizó un entrenamiento, en el que el asistente observaba al alumno y al final de cada cinco minutos ambos valoraban si había estado atento a la actividad. Si ambos estaban de acuerdo, el alumno podía señalarlo en la aplicación.

Grupo de adaptación:

  • Organización de la carpeta: el asistente valoraba la organización de la carpeta con el cuestionario y solucionaba los problemas de organización, mientras el alumno observaba y contestaba a las preguntas que el asistente le hacía para poder colocar correctamente el contenido de la carpeta.
  • Toma de apuntes: antes de las clases de ciencias se proporcionaba al alumnado una copia de unos apuntes prediseñados (los mismos el asistente ponía como modelo al grupo de intervención). Aunque disponían de ese material, a los alumnos se les indicaba que tomasen apuntes durante las clases.
  • Gestión del tiempo: se proporcionó un 50% de tiempo extra para terminar el trabajo individual.

Hay que tener en cuenta que estas intervenciones y adaptaciones se realizaban después de clase y solo al alumnado que participaba en la investigación. Este alumnado era atendido en grupos de 3 a 6 alumnos, por asistentes de investigación (2 o 3 en cada grupo). Con ellos se realizaba una actividad de enseñanza de ciencias. Se recogieron distintas medidas antes, durante y después de la intervención, que duró 7 semanas.

En la parte izquierda, Judith Harrison, Alyssa Baran y Colleen Belmonte, autoras del artículo. Foto enlazada de la web de Rutgers Graduate School of Education.

Resultados

El grupo de intervención obtuvo mejores resultados que el grupo de adaptación en organización de la carpeta, extensión y precisión de sus apuntes, tanto durante como después del programa.

Respecto a la observación de las clases de ciencias que se impartían a los participantes, el grupo de intervención superó claramente al grupo de adaptación en la cantidad de trabajo realizado y en la precisión.

También se comparó al grupo de adaptación con un subgrupo que aceptó y siguió las intervenciones, descartando a los participantes del grupo de intervención que no siguieron las indicaciones o no querían participar de la intervención. Se mostraron reacios a seguir la intervención 14 de los 34 que formaban el grupo. El perfil de resultados es similar aunque, en este caso se añade que el subgrupo que aceptó la intervención mostró más participación en la actividad que el grupo de adaptación durante la implantación y en la medida de seguimiento. En este caso, no se encontraron diferencias significativas en la cantidad de trabajo realizado y solo en la precisión en la medida de seguimiento.

Fuera de los análisis que realizan los autores del trabajo, me han llamado la atención algunas de las gráficas que ilustran el artículo, especialmente las que describen los resultados del grupo que recibió adaptaciones.

  • La organización de la carpeta, en este grupo, mejora aproximadamente un 17%. La del grupo de intervención mejora más de un 30%.
  • La participación (estar atento a las explicaciones o al trabajo individual) disminuye en ambos grupos, especialmente en el de adaptaciones, más de un 10%.
  • La cantidad de disrupciones aumenta en el grupo de adaptaciones, mientras que disminuye en el grupo de intervención.
  • Y la cantidad y la precisión del trabajo disminuyen en el grupo de adaptaciones mientras que aumentan en el grupo de intervención.

Habría que tener mucha precaución a la hora de establecer conclusiones, evitando generalizar ya que no estamos ante una muestra representativa ni ante la misma situación que se presenta en un aula de enseñanza secundaria. Tampoco hay un grupo de control sin intervención, ni se llegó a evaluar una cuestión clave que es lo que los participantes habían aprendido en aquellas sesiones. Tras todas estas advertencias, los datos recogidos nos muestran que el grupo con adaptaciones empeoró en participación, disrupción, cantidad y precisión del trabajo, obteniendo una mejora únicamente en organización de la carpeta.

 

 

Curiosidades·Salud

También los dientes: TDAH y salud dental

A veces, al hablar de las consecuencias del TDAH resumo diciendo que las personas con TDAH tienen mayores probabilidades de que les suceda casi cualquier cosa mala que se nos ocurra. Puede parecer una afirmación exagerada, pero en el blog ya hemos visto que, como grupo, las personas con TDAH tienen mayor riesgo de sufrir accidentes o intoxicaciones, muerte prematura, de ser encarceladas, de abandono escolar, despido, comportamientos sexuales de riesgo y, si nos pusiéramos a buscar estoy casi seguro de que también tienen mayor riesgo de rupturas de pareja o de multas y sanciones.

Por si lo anterior fuera poco, podemos añadir otro riesgo a la lista: el de problemas dentales. Una revisión sistemática realizada en la Universidad de Hong-Kong nos advierte de que los menores de edad con TDAH tienen más piezas dentales dañadas por caries, mayor presencia de placa dental y mayor cantidad de daños dentales por traumatismo que los menores sin TDAH.

Foto de Certo Xornal. En Wikimedia Commons

Estas conclusiones se obtuvieron con el análisis de 27 investigaciones. Los resultados nos indican que:

  • Por cada participante sin TDAH con caries había 1,61 participantes con TDAH y caries. La probabilidad mayor de tener caries se encontró en los dientes de leche y en la dentición definitiva.
  • La extensión de la caries era mayor en los participantes con TDAH, con un tamaño del efecto de 0,31. Dos estudios indicaban una asociación entre la cantidad de caries y la existencia de problemas conductuales.
  • Por cada participante sin TDAH con daños dentales por trauma había 1,5 participante con daños por trauma.
  • La cantidad de placa detectada en los participantes con TDAH fue mayor, con un tamaño del efecto de 0,76.
  • No se encontraron diferencias significativas en problemas periodontales.
  • Dos estudios indicaban que la erosión dental era mayor en el TDAH.

Visto esto está claro que habría que hacer un especial hincapié en la creación de buenos hábitos de higiene dental en los niños con TDAH y, también, prevenir en la medida de los posible, los daños por golpes o caídas.

 

 

Adolescentes·Creencias sobre el TDAH·Emociones

Cómo experimentan y entienden su TDAH los niños con TDAH

Con esta entrada no pretendo descubrirle a ninguna persona con TDAH o que conviva con alguien con TDAH lo que se siente o experimenta al tener este trastorno. Está claro que eso es algo personal, pero, por otra parte, creo que puede ser interesante saber qué experiencias o sensaciones son comunes o muy frecuentes entre los niños con TDAH. En esto nos puede ayudar un trabajo de Noam Ringer.

El pasado 14 de septiembre, Ringer defendió su tesis doctoral en la Universidad de Estocolmo. Su tema de investigación ha sido cómo afrontan el TDAH los niños con TDAH y sus padres. Sobre eso ha publicado algunos artículos y entre ellos hay una síntesis de investigaciones cualitativas sobre cómo los niños con TDAH experimentan y entienden el TDAH.

Un momento de reflexión. Charles Sillem Lidderdales (c. 1895)

En esta síntesis se revisan 16 estudios cualitativos para integrar sus resultados. Los análisis realizados identificaron cuatro categorías:

Experiencias relacionadas con el propio cuerpo y habilidades

  • Dificultades para controlar el comportamiento.
  • Emociones muy intensas.
  • Experiencia de tener dificultades y problemas.
  • Dificultades para mantener y controlar la atención.
  • Sensación de que esas dificultades están determinadas biológicamente.

Solo un estudio muestra experiencias positivas de los niños y adolescentes con TDAH en relación con sus cuerpos, comportamientos, emociones y pensamientos.

Experiencias ambivalentes en las necesidades psicológicas

  • Necesidad de ajustarse a las demandas de la vida diaria.
  • Necesidad de ser aceptado tal como uno es.

En esta categoría aparecía de forma especial el uso de la medicación. En algunos estudios se percibía como una ayuda para el ajuste y en otros como una pérdida de control, ya que el comportamiento ajustado era atribuido al uso de fármacos.

Experiencias sociales ambivalentes

  • Demandas y expectativas problemáticas.
  • Sensación de falta de pertenencia.
  • Estigma.
  • Recepción de ayuda.

Experiencias relacionadas con la formación de la identidad personal

Cuestiones relacionadas con los intentos de definir “quién soy”. En algunos casos los participantes se percibían a sí mismos según las explicaciones del TDAH que habían recibido. En otros, no aparecía esta influencia.

 

Adolescentes·Curiosidades·Problemas de comportamiento

TDAH y responsabilidad penal

Aunque suelo evitarlo, a veces me meto en temas  que están fuera de mi competencia, como la medicación. Esto suelo hacerlo cuando hay una relación con la educación o con el rendimiento escolar. En esta entrada entro en otro tema que no estoy capacitado para tratar: la responsabilidad penal en el TDAH. Sin embargo, creo que merece la pena sacarlo a la luz, ya que es un aspecto del TDAH muy poco tratado.

Alguna vez he visto, en el programa de jornadas organizadas por asociaciones de TDAH, que se incluía alguna sesión sobre este tema y al tratar de documentarme un poco más he encontrado que también hay algún libro y existen algunas publicaciones. Al final, me ha parecido interesante agruparlas y hacer un breve resumen de su contenido y que sirva como orientación o punto de partida para quien quiera profundizar más.

La responsabilidad penal

Tienen responsabilidad penal las personas a la que se les puede atribuir la culpabilidad de un delito o, dicho de otra forma, las personas con responsabilidad penal tienen el deber jurídico de responder de acciones ilícitas.

En España se distinguen cuatro tramos de edad con respecto a la responsabilidad penal: hasta los 14 años no se considera que exista esta responsabilidad. Entre los 14 y los 16 y entre los 16 y los 18 existe responsabilidad penal, pero las consecuencias de los delitos se establecen con criterios distintos a los que se emplean en mayores de edad. En cuarto lugar, los mayores de 18 años tienen una responsabilidad penal plena.

Existen algunos motivos de que pueden eximir de la responsabilidad penal, como la defensa. Tampoco tiene responsabilidad penal el que no comprenden que la infracción es ilícita, a causa de cualquier anomalía o alteración psíquica, por intoxicación plena, o por alteraciones en la percepción.

Foto de Concepción Amat Orta

Documentación sobre TDAH y responsabilidad penal

El trastorno por déficit de atención e hiperactividad (TDAH). Aspectos jurídico-penales, psicológicos y criminológicos

Se trata de un libro de Marta María Aguilar que dedica su último capítulo a la responsabilidad penal en personas diagnosticadas de TDAH. No me ha sido posible consultar el texto.

El tratamiento jurídico del TDAH en Inglaterra y Gales

Este artículo de Alberto Pintado, publicado en 2019, es el más reciente de los que he incluido aquí. El autor analiza 75 casos juzgados en la Court of Appeal (Criminal Division) a partir de 2000. En 41 de estos casos el acusado era mayor de edad, siendo las edades más representadas 18, 19 y 20 años, con 9, 7 y 6 casos, respectivamente. En los 25 casos analizados en los que participaron menores, estos tenía entre 10 y 17 años, siendo el grupo más numeroso (11 casos) el de 17 años. Los delitos más frecuentes fueron contra la propiedad (26) y de lesiones (23).

En 50 de los casos juzgados la pena estuvo entre 1 y 7 años. En el resto, las penas se extendieron hasta los 19 años, con dos casos de cadena perpetua.

El trastorno por déficit de atención e hiperactividad y su repercusión en la responsabilidad penal

Es otro libro, de Jaime M. Peris, publicado en 2017, y del que se pueden ver algunos extractos. El autor destaca el escaso conocimiento del TDAH en el ámbito jurídico, siendo pocas y dispares las resoluciones que valoran el hecho de que el acusado estuviera diagnosticado de TDAH.

Estudio empírico sobre responsabilidad penal y TDAH en Italia

Este artículo, de Alberto Pintado, analiza 15 sentencias sobre delitos cometidos o sufridos por personas con TDAH. El delito más repetido es el de maltrato familiar (5 casos), seguido por delitos contra la libertad sexual (4 casos) y asociación criminal (2 casos). En 8 de las sentencias se mencionan circunstancias que mencionan la responsabilidad penal, siendo más frecuentes los atenuantes (63%) que los agravantes (37%). Sin embargo, al no aclarar si las personas con TDAH fueron víctimas o cometieron los delitos que se juzgaban, este dato no parece especialmente útil. Solo en un caso se produce una reducción de la condena por una disminución en la capacidad de entender y comprender la acción cometida causada por una enfermedad concreta (no se especifica si con eso se refiere al TDAH).

Imputabilidad de adultos con TDAH: una revisión de la jurisprudencia española

Se trata de un texto muy breve, de Carlos López-Pinar y Enrique Carbonell, presentado como comunicación en el Congreso de psicología jurídica y forense de 2016. Los autores encontraron 74 sentencias relevantes, por considerarse el TDAH de alguno de los imputados. Una era de la Audiencia Nacional, 5 del Tribunal Supremo y las restantes de audiencias provinciales .Casi un tercio de los 74 delitos juzgados eran contra la integridad física o psíquica, en su mayor parte, delitos de lesiones. Casi una cuarta parte eran delitos contra la salud pública, principalmente tráfico de estupefacientes.

En la mitad, exactamente, de estas sentencias se atenúa la responsabilidad penal. En la mitad de estos casos, se considera como atenuante la alteración psíquica, según el artículo 21 del Código Penal.

En las otras 37 sentencias no se apreciaron atenuantes o eximentes, porque el tribunal sentenciador entendió que no quedó suficientemente probado que el trastorno presentaban los acusados afectaran a la capacidad volitiva o cognoscitiva en el momento de cometerse los hechos que se juzgaban. No hay diferencias estadísticamente significativas en cuanto a la aplicación de atenuantes a personas con TDAH o con TDAH y algún otro trastorno asociado.

¿Sería comprensible la inclusión del TDAH dentro de las denominadas “anomalías mentales permanentes” descritas por la doctrina penal tras el análisis de la cuestión de imputabilidad-inimputabilidad?

Artículo de Marta María Aguilar que describe cómo la exención o atenuación de la responsabilidad por un delito depende de tres elementos:

  1. La legislación, que en el caso del Código Penal da una indicación muy abierta (anomalía o alteración psíquica).
  2. La doctrina penal, que concreta ciertas anomalías mentales permanentes: psicosis, neurosis, oligofrenias y psicopatías y los trastornos mentales transitorios.
  3. La decisión adoptada en el tribunal que juzga el delito: la presencia de un diagnóstico no se deriva necesariamente en inimputabilidad, sino que se debe valorar si en ese caso concreto afectó a la capacidad para comprender que la acción era ilegal o a la capacidad de controlar la propia conducta.

Esta situación es problemática por la falta de correspondencia entre las anomalías mentales que se han considerado tradicionalmente en la doctrina penal y los sistemas actuales de clasificación. Tras un extenso y detallado análisis de las relaciones del TDAH con psicosis, neurosis, oligofrenias y psicopatías, la autora concluye que “precisamente el TDAH no destaca por su presencia en cuanto a la duda sobre la posible exigencia de responsabilidad criminal, ya que el único determinante que en mayor medida podría quedar vinculado con la rebaja penal sobre el juicio de culpabilidad lo sería la sintomatología externalizante, concretamente la impulsividad. Pese a ello, de ordinario su manifestación se aparta de la severidad exigible por los tribunales españoles para apreciar la inimputabilidad o semi-imputabilidad, llegando a dicha consideración, así como a la disminución de la pena (atenuante analógica), cuando se presenta de manera co-ocurrente con otras alteraciones o cuadros clínicos que, por su gravedad y afectación en diversas áreas de la vida del sujeto, con frecuencia sí son valorados a efectos de la cuestión de imputabilidad/inimputabilidad (como sería el caso de la psicosis) por las consecuencias cognitivo-volitivas que producen.”

Valoración del grado de imputabilidad de las personas con trastorno por déficit de atención e hiperactividad

Este es un artículo de David Lorenzo Morillas, publicado en 2018. El autor parte de dos cuestiones previas que son:

  1. El TDAH constituye uno de los grandes desconocidos para los profesionales del Derecho, tanto teóricos como prácticos, pese a que cada vez aparecen más casos y mejores resoluciones judiciales que abordan de una forma correcta su verdadera simbiosis. No obstante, aún sigue habiendo un gran desconocimiento al respecto.
  2. La mera presencia o diagnóstico del TDAH no conlleva una hipotética afectación a la esfera cognitiva y/o volitiva de la persona sino que, como cualquier trastorno, debe presentar una incidencia directa en el comportamiento criminal.

El tratamiento jurídico al TDAH ya sido dispar, sin que existan referencias o reflexiones de peso en la doctrina jurídica. El autor propone que el TDAH no produce una afectación cognitiva, por tanto las personas con TDAH no tienen especiales dificultades para comprender si sus acciones son legales o no. En cambio, si que plantea dudas acerca de la volición, es decir, las personas con TDAH podrían tener dificultades para controlar su propia conducta. Estas dificultades resultan más visibles en las personas en las que el TDAH se manifiesta con problema de impulsividad e hiperactividad. No obstante, la inatención también puede influir en la comisión de un delito.

No obstante, Morillas considera que las dificultades para controlar el propio comportamiento en el TDAH son leves, pudiendo ser moderadas en algunos casos por la presencia de otros trastornos. Aunque el tratamiento del TDAH en la jurisprudencia ha sido bastante diverso, el autor identifica que en 2018 se produce un cambio de tendencia, aumentando los casos en que se analizan las consecuencias del TDAH en la conducta criminal.

Guías·Intervención con evidencias sólidas

La intervención educativa en la guía del NICE

NICE son las siglas con las que se suele conocer al National Institue for Health and Care Excellence. El NICE es un organismo público no departamental del servicio de salud de Inglaterra y Gales, que se encarga de la redacción de guías sobre cuestiones relacionadas con la salud.

Las guías elaboradas por el NICE tienen una alta reputación internacional. Su primera guía sobre TDAH se publicó en 2006 y se ha revisado en 2008 y 2018 y en 2019 se introdujo una pequeña modificación, así que podemos decir que es un documento actualizado. A continuación me voy a centrar solo en las cuestiones escolares y educativas que se tratan en el documento Attention deficit hyperactivity disorder: diagnosis and management.

Detección y diagnóstico

  • No se recomienda hacer un cribado general del TDAH en las escuelas.
  • Cuando un alumno con problemas de conducta y del que se sospecha que pueda tener TDAH es derivado al servicio de orientación escolar (coordinador de necesidades educativas especiales o SENCO en el texto del NICE), el orientador, además de ayudar al alumno con su comportamiento debería informar a sus padres acerca de programas locales de educación para padres.
  • Al diagnosticarse TDAH, el profesional médico mantiene una conversación estructurada con el afectado y sus familiares o cuidadores en la que se podrían tratar temas como consecuencias positivas y negativas del diagnóstico, la importancia de realizar modificaciones en el entorno, cuestiones escolares, laborales o sociales, el riesgo de abuso de sustancias o de un mal uso de la medicación, asociaciones o grupos de ayuda, páginas web sobre el tema.
  • A los padres o cuidadores de niños o adolescentes con TDAH se les ofrece información sobre interacción positiva, normas de comportamiento, claras, adecuadas y seguidas de forma consistente, estructura en las actividades diarias.
  • Se les informa sobre cómo el TDAH puede afectar a las relaciones sociales, al funcionamiento personal y la importancia de  mantener una estructura en las actividades diarias.
  • Explicar a los padres o cuidadores que las recomendaciones de entrenamiento o educación parental no implica una deficiencia y que su intención es optimizar sus habilidades para poder alcanzar los recursos, por encima de lo habitual, que se requieren para educar a una persona con TDAH.
  • A los centros formativos (escuelas o universidades) se les explica: la validez del diagnóstico de TDAH y cómo sus síntomas pueden afectar a la vida escolar, otros problemas asociados (por ejemplo dificultades de aprendizaje) que puedan requerir medidas diferentes, el plan de tratamiento y las necesidades educativas identificadas, incluyendo la solicitud de ajustes razonables y modificaciones en el entorno escolar, el valor del la información proporcionada por los centros educativos a las personas con TDAH y a los profesionales de la salud.

Tratamiento

Como cuestiones que tienen relación con la educación, la guía propone:

  • Asegurarse de que la persona con TDAH tenga un plan de tratamiento exhaustivo y compartido, que considere sus necesidades psicológicas, conductuales, ocupacionales y educativas.
  • Antes del tratamiento, hablar con la persona con TDAH y su familia o cuidadores sobre estos temas, animando a niños o jóvenes a expresar sus sensaciones acerca de:
    • Los beneficios o perjuicios de los tratamientos farmacológicos y no farmacológicos.
    • Los beneficios de un estilo de vida saludables que incluya el ejercicio.
    • Sus preferencias y preocupaciones, teniendo en cuenta que sus decisiones sobre el inicio o la interrupción de un tratamiento pueden estar influidas por los medios de comunicación, familias, profesores y su opinión sobre la validez del diagnóstico de TDAH.
    • Cómo otros problemas de salud mental o del neurodesarrolllo podrían afectar a sus decisiones sobre el tratamiento.
    • La importancia de seguir el tratamiento (adherencia) los factores que pueden afectar a eso.
  • En el caso de menores de 5 años, se ofrece como primera línea de tratamiento un programa de entrenamiento para padres enfocado al TDAH.
  • Para mayores de 5 años, se da orientación a las familias sobre el TDAH: información sobre sus causas y su impacto e información sobre estrategias educativas. Esto se puede hacer en una o dos sesiones grupales.
  • Si el TDAH va acompañado por síntomas de trastornos de conducta, se ofrece a los padres un programa de entrenamiento específico.
  • Los programas de entrenamiento de padres se pueden ofrecer de forma individual cuando hay dificultades para acceder a los programas grupales o las necesidades familiares son complejas y no son cubiertas por los programas grupales.
  • Considerar el uso de la terapia cognitivo-conductual para jóvenes con TDAH que se han benficiado de la medicación pero cuyos síntomas siguen causando dificultades significativas en, al menos, una de estas áreas: habilidades sociales con compañeros, resolución de problemas, autocontrol, escucha activa, manejo y expresión de sentimientos.

 

Guías·Intervención con evidencias sólidas·Protocolos·Salud

Las 10 recomendaciones de la OMS para intervenir en TDAH

Buscando información sobre aquella historia de la OMS y el metilfenidato, me encontré con un interesante documento titulado Guía de intervención mhGAP para los trastornos mentales, neurológicos y de abuso de sustancias en el nivel de atención no especializada. Es un documento publicado en 2010, que ha recibido distintas actualizaciones. La versión enlazada con el título completo es de 2018. Puede resultar extraño el término mhGAP. Son las siglas en inglés del programa de acción para superar las brechas en salud mental de la OMS.

Estas recomendaciones se presentan como una lista, pero cada una de ellas se vincula con otro apartado del documento que la desarrolla. Las intención en esta entrada es unir esa información, respecto a las recomendaciones de tipo educativo.

1 Brinde orientación sobre el bienestar del niño o el adolescente.

Puede ser proporcionada a todos los niños, adolescentes y cuidadores aunque no se sospeche la existencia de ningún trastorno.

Aliente al cuidador para que

  • Pase tiempo con el niño en actividades agradables. Juegue y se comunique con el niño o el adolescente. Vea Care for child development: improving the care for young children.
  • Escuche al niño o al adolescente y muestre comprensión y respeto.
  • Protéjalo de cualquier forma de maltrato, incluidas la intimidación/acoso y la exposición a la violencia en el hogar, en la escuela y en la comunidad.
  • Prevea importantes cambios en la vida (como la pubertad, el inicio de la educación escolar o el nacimiento de un hermano) y preste apoyo.

Aliente y ayude al niño o al adolescente a que

  • Duerma suficientes horas. Promueva rutinas regulares de ir a la cama a determinada hora y retire el televisor u otros dispositivos electrónicos con pantallas del área en el que duerme o alcoba.
  • Coma con regularidad. Todos los niños y adolescentes necesitan hacer tres comidas (desayuno, almuerzo y cena) e ingerir algunos refrigerios cada día.
  • Sea activo físicamente. Si pueden, los niños y los adolescentes de 5 a 17 años de edad deben hacer actividades físicas por 60 minutos o más cada día mediante actividades diarias, juegos o deportes. Vea Information sheet: global recommendations on physical activity for health 5 – 17 years old.
  • Participe todo lo posible en actividades en la escuela, la comunidad y otras actividades sociales.
  • Pase tiempo con familiares y amigos de confianza.
  • Evite el uso de drogas, alcohol y tabaco

2 Proporcione psicoeducación a la persona y sus cuidadores y formación sobre la crianza. Suministre orientación acerca de los trastornos del desarrollo.

  • Explique el retraso o la dificultad al cuidador y al niño o el adolescente según proceda y ayúdeles a identificar los puntos fuertes y los recursos.
  • Elogie al cuidador y al niño o el adolescente por sus esfuerzos.
  • Explique al cuidador que la crianza de un niño o un adolescente con un trastorno emocional o conductual o un retraso del desarrollo puede ser gratificante, pero que también supone un desafío.
  • Explique que las personas con trastornos mentales no deben ser culpadas por tener el trastorno. Aliente a los cuidadores a ser amables, a brindar apoyo y a mostrar cariño y afecto
  • Promueva y proteja los derechos humanos de la persona y la familia y esté alerta para mantener los derechos humanos y la dignidad.
  • Ayude a los cuidadores a tener expectativas realistas y aliéntelos a ponerse en contacto con otros cuidadores de niños o adolescentes con trastornos similares para apoyarse mutuamente.

Se puede ofrecer orientación para mejorar la conducta a todos los cuidadores que estén teniendo dificultades con el comportamiento del niño o el adolescente a su cuidado aunque no se sospeche que exista un trastorno conductual.

Aliente al cuidador a que

  • Preste una atención afectuosa, que incluya jugar con el niño todos los días. Brinde al adolescente oportunidades para conversar con él.
  • Sea consistente en cuanto a lo que el niño o el adolescente tiene permitido o no hacer. Dé instrucciones claras, sencillas y breves sobre lo que el niño debe y no debe hacer.
  • Asigne tareas domésticas diarias sencillas al niño, que sean adecuadas para su nivel de capacidad, y elógielo
    inmediatamente después de que hace la tarea.
  • Elogie o premie al niño o adolescente cuando observe que tiene un buen comportamiento y no le dé ninguna recompensa cuando la conducta es problemática.
  • Encuentre maneras de evitar enfrentamientos graves o situaciones difíciles previsibles.
  • Responda solo a los comportamientos problemáticos más importantes y aplique un castigo leve (por ejemplo,
    abstención de recompensas y actividades divertidas) y poco frecuente comparado con la cantidad de elogios.
  • Aplace las discusiones con el niño o el adolescente hasta que esté tranquilo. Evite usar críticas, gritos e insultos.
  • NO use amenazas o castigos físicos y nunca agreda físicamente al niño o adolescente. El castigo físico puede dañar la relación entre el niño y el cuidador; no funciona tan bien como otros métodos y puede empeorar los problemas de comportamiento.
  • Promueva juegos adecuados para la edad (por ejemplo, un deporte, dibujar u otros pasatiempos) de los adolescentes y ofrezca apoyo adecuado para la edad en forma práctica (por ejemplo, con las tareas u otras habilidades para la vida).

3 Evalúe y trate los factores estresantes, reduzca el estrés y fortalezca los apoyos sociales.

4 Proporcione apoyo a los cuidadores. 

  • Evalúe las repercusiones psicosociales de los trastornos del niño o el adolescente sobre los cuidadores y bríndeles apoyo para cubrir sus necesidades personales, sociales y de salud mental.
  • Promueva el apoyo y los recursos necesarios para su vida familiar, su empleo, sus actividades sociales y su salud.
  • Haga arreglos para tener algún relevo en el cuidado (cuidadores de fiar que se puedan hacer cargo del cuidado
    por un corto plazo) a fin de darles un descanso a los cuidadores primarios, especialmente si el niño tiene un
    trastorno del desarrollo.
  • Ayude a la familia a manejar y resolver los problemas sociales y familiares.

5 Póngase en contacto con los profesores y otro personal escolar.

  • Después de conseguir el consentimiento del niño o el adolescente y del cuidador, contacte al profesor del niño o el
    adolescente y preste asesoramiento para hacer un plan sobre cómo apoyarlos en el aprendizaje y en la participación en actividades escolares.
  • Explique que el trastorno mental del niño o el adolescente está afectando su funcionamiento en el aprendizaje, la
    conducta y las relaciones sociales y que hay cosas que el profesor puede hacer para ayudarle.
  • Pregunte acerca de cualquier situación estresante que pueda tener repercusiones adversas sobre el bienestar emocional y el aprendizaje del niño. Si el niño sufre acoso, aconseje al profesor sobre la acción apropiada para detener los actos intimidatorios.
  • Investigue estrategias para ayudar a hacer que el niño participe en las actividades escolares y facilitar el
    aprendizaje, la inclusión y la participación.
  • Consejos prácticos:
    — Brinde oportunidades al niño o adolescente para usar sus habilidades y fortalezas.
    — Pida al estudiante que se siente al frente de la clase.
    — Dé al estudiante tiempo adicional para comprender y completar las tareas.
    — Divida las tareas largas en partes más pequeñas y asigne una por vez.
    — Ofrezca más elogios por el esfuerzo y recompensas por los logros.
    — NO use amenazas o castigos físicos ni críticas excesivas.
    — Cuando el estudiante presenta dificultades considerables en el aula, reclute a un voluntario para que le ofrezca atención individual o asigne al estudiante un compañero que pueda prestarle apoyo o ayuda en el aprendizaje.
    — Si el niño o el adolescente ha estado fuera de la escuela, ayúdele a regresar cuanto antes creando un calendario de reintegración gradualmente creciente. Durante el período de reintegración, el estudiante debe ser eximido de pruebas y exámenes.

6 Póngase en contacto con otros recursos disponibles en la comunidad

7 Considere la posibilidad de ofrecer formación para padres sobre la crianza, cuando sea factible

La OMS ha elaborado un módulo de formación en habilidades para padres orientado a los cuidadores de niños con
trastornos del desarrollo, disponible a petición de los interesados que lo soliciten.

8 Considere efectuar intervenciones conductuales cuando sea factible

Esta guía no proporciona protocolos específicos para aplicar intervenciones psicológicas breves, como la terapia conductual.

9 Si los tratamientos han fracasado y el niño o el adolescente tiene un diagnóstico de TDAH y tiene al menos 6 años de edad, derívelo a un especialista para el tratamiento con metilfenidato

10 Asegure el seguimiento apropiado con sesiones cada 3 meses o más frecuentes, de ser necesario

 

Adaptaciones y acomodaciones

Uso de adaptaciones para el TDAH en Holanda

¿Por qué en holanda y no en España o en Australia? Pues, sencillamente, porque tengo datos de Holanda. No porque haya estado por allí, sino porque cuatro investigadores  de la Universidad Groningen los han publicado. No son representativos de lo que se se hace en ese país y, mucho menos, de lo que se hace en otros. Quizá debería haber dicho “representativos de lo que no se hace” porque los primero que dice el artículo, refiriéndose a las adaptaciones es: “¿desconocidas o poco estimadas?”

Bueno, lo que tenemos son los resultados de una encuesta realizada a 140 profesores holandeses: 89 de primaria y 51 de secundaria, acerca de la frecuencia con que utilizan distintas medidas de atención al TDAH y su eficacia. En una valoración de 1 (nunca o casi nunca) a 4 (siempre o casi siempre), las medidas que los profesores consideraron que utilizaban en mayor medida fueron:

  • Utilizar reglas de aula claras (3.72).
  • Ignorar comportamientos inadecuados que no son graves o no interrumpen la clase (3.26).
  • Proporcionar instrucciones claras y simples (3.23).
  • Elogiar los comportamientos adecuados (3.20).
  • Enseñar comportamientos adecuados (3.19).
  • Asignar un sitio de clase con escasas distracciones (3.19).

Las medidas menos empleadas fueron:

  • Uso de hojas de registro diario (1.31).
  • Ajustes en la forma de sentarse (cojines, balones de equilibrio) (1.34).
  • Ayudar al alumno a registrar sus progresos (1.38).
  • Penalizar los comportamientos inadecuados (1.51).
  • Modificaciones en la forma de realizar los exámenes o pruebas de evaluación (1.74).
  • Permitir elegir actividades o tareas distintas (1.99).

Los encuestados consideraron como más eficaces las medidas de:

  • Elogiar los comportamientos adecuados (3.14).
  • Proporcionar ayuda individual en las actividades o tareas (3.06).

Y como más ineficaces:

  • Uso de hojas de registro diario (1.59).
  • Ajustes en la forma de sentarse (1.60).
  • Penalizar los comportamientos inadecuados (1.61).
  • Ayudar al alumno a registrar sus progresos (1.75).
  • Reprimendas por comportamientos inadecuados (1.98).
Foto de Martine de Haan

Curiosamente, en varios casos, los profesores afirmaban utilizar algunas medidas con mayor frecuencia con alumnos sin TDAH que con alumnos con TDAH. esto sucedió con las adaptaciones de: enseñar comportamientos adecuados, complementar las indicaciones orales con material visual, encargar a un compañero la tutorización de sus actividades, permitir la elección de distintas tareas o actividades, utilizar el ordenador para dar indicaciones o realizar actividades, modificaciones en la forma de realizar los exámenes o pruebas de evaluación, penalizar los comportamientos inadecuados, utilizar reforzadores o recompensas grupales, permitir la autoevaluación del trabajo escolar, ayudar al alumno a registrar sus progresos.

Agrupando las adaptaciones, las basadas en antecedentes, que modifican las condiciones en las que se desarrolla la enseñanza, fueron las más utilizadas, seguidas por las basadas en consecuencias, que se aplican después de que se ha producido una conducta, para reforzarla o extinguirla. Las menos empleadas fueron las de autorregulación. Las valoraciones de eficacia eran paralelas a la frecuencia de uso: los profesores tendían a calificar como más eficaces las estrategias que más utilizaban.

Los profesores de primaria afirmaron emplear las estrategias basadas en antecedentes y las de autorregulación más que los profesores de secundaria. En general, los profesores de primaria se mostraron más proclives al uso de adaptaciones para el alumnado con TDAH que los profesores de secundaria. Ninguna característica valorada en el profesorado de primaria (experiencias, conocimientos, actitud o formación) pareció influir con un mayor o menor uso de adaptaciones. En el profesorado de secundaria, la actitud se asoció ligeramente con un mayor uso de adaptaciones.

Finalmente, respecto a los obstáculos o dificultades que planteaban:

  • El 46,4% de los encuestados señala como problema las condiciones de la clase: cantidad de alumnos, presencia de varios alumnos con necesidades específicas y falta de tiempo.
  • El 21,4% manifiesta que no emplean todas las posibles adaptaciones porque hace una selección de las que considera más útiles para cada alumno.
  • El 12,1% considera que tiene escaso conocimiento o experiencia con algunas posibles adaptaciones.
  • El 7,9% indica que solo utiliza adaptaciones que se corresponden con su personalidad o sus convicciones.
  • El 5,7% responde que el alumnado con TDAH no debería tener privilegios con respecto a otros estudiantes.
  • El 2,9% reconoce que siguen su rutina de trabajo y olvidan o no consideran el uso de adaptaciones.
Intervención con evidencias limitadas·Mindfulness

MIndfulness para el TDAH: estado de la cuestión

La atención plena, conciencia plena o mindfulness es una práctica basada en la meditación en la que se enseña a prestar atención, de forma intencional a los sucesos, actos, pensamientos, emociones o sensaciones, de forma desapasionada, es decir, sin juzgar si son adecuados.

Aunque se puede encontrar ese tipo de meditación en religiones orientales, el mindfulness se inicia en los años 70 del siglo XX y se atribuye a Jon Kabat-Zinn, creador de un programa para el tratamiento del estrés. No obstante, con el auge de esta intervención se han creado varios programas distintos e infinidad de adaptaciones de los mismos.

En 2013 ya escribí una entrada sobre este tema, preguntándome si se estaba convirtiendo en un tratamiento de moda. En aquel momento, los estudios sobre su eficacia como tratamiento para el TDAH eran escasos y sus resultados bastante dispersos. Volví sobre el tema en 2016 para presentar una revisión descriptiva de la investigación. Esta revisión localizó siete investigaciones, la mayor parte de ellas realizadas con adultos.

En 2019 comenté un meta-análisis en el que se encontraba un efecto moderado del mindfulness en valoraciones neurocognitivas de la función ejecutiva.

En febrero de 2020 publiqué un comentario a una revisión sistemática sobre los efectos de yoga, meditación y mindfulness en el tratamiento del TDAH. Esta revisión incluía cuatro estudios sobre mindfulness, señalando que, en general, las investigaciones que se han realizado en este campo tiene una calidad metodológica bastante baja.

Un nuevo meta-análisis

Lo último que he visto sobre este tema es un meta-análisis realizado por Molly Cairncross y Carlin Miller, de la Universidad de Windsor, en Canadá. Las autoras de este trabajo encontraron 10 estudios en los que se valoraba el efecto del mindfulness sobre la inatención, encontrando una reducción, con un tamaño del efecto de 0,66. La hiperactividad-impulsividad fue valorada en 9 de los estudios y también se mostró una reducción, con un tamaño del efecto de 0,53.

Las autoras de la revisión. Foto enlazada de la cuenta de Twitter de Carlin Miller.

Aunque la cantidad de estudios incluidos es mayor que en revisiones anteriores, persiste el problema de su calidad. Por ejemplo, 6 de los 10 estudios incluidos en el meta-análisis no tenían grupo de control. El estudio con un mayor tamaño de la muestra tenía 39 participantes.

La edad de los participantes es heterogénea: entre 8 y 53 años, aproximadamente, y también había variedad en la fuente de información sobre los síntomas de TDAH. En 4 estudios eran los propios participantes los que se autoevaluaban, en uno eran los padres, en otro los profesores, y en el resto había varias fuentes, predominando los casos en que la valoración era hecha por los propios participantes y por sus padres.

Los 10 estudios revisados indican una reducción de los síntomas. En uno de ellos, los resultados son tan extremos (con tamaños del efecto de -2,42 y -1,62) que parecen atípicos. Sin embargo, si se analizaban los resultados sin incluir ese estudio, aunque se reducían los tamaños del efecto obtenidos (0,54 para la inatención y 0,42 para la hiperactividad/impulsividad), estos seguían siendo positivos y de un tamaño moderado.