TDAH y trastorno del desarrollo de la coordinación
La mayor parte de los autores de los artículos que comento trabajan como docentes en universidades y, en algunos casos, trabajan en centros sanitarios. En cambio, Stephen Lange, trabaja como psicólogo en su propia consulta. Otro dato que conocemos de Stephen Lange es que tiene TDAH y trastorno del desarrollo de la coordinación. Además, ha publicado un artículo sobre la relación entre esos dos problemas. Su título, traducido, sería: TDAH y trastorno del desarrollo de la coordinación comórbido: consecuencias y recomendaciones para orientadores escolares.
El trastorno del desarrollo de la coordinación se caracteriza porque:
- La adquisición y ejecución de habilidades de coordinación motriz están por debajo de lo que se esperaría según la edad y oportunidades para aprenderlas y utilizarlas.
- Las dificultades de manifiestan como torpeza, lentitud e imprecisión en la realización de habilidades motoras (atrapar algo que te lanzan, utilizar las tijeras, escribir a mano, montar en bicicleta, participar en deportes).
- Estas dificultades interfieren en la vida diarias o el funcionamiento laboral o académico.
- Su origen está en la infancia temprana.
- No se deben a otro trastorno neurológico o cognitivo.
El trastorno del desarrollo de la coordinación (TDC) podría afectar a entre un 2 y un 6% de la población, pero entre las personas con TDAH, su prevalencia parece estar en torno al 50%. Incluso se ha llegado a proponer el acrónimo DAMP (déficit de atención, de control motor y percepción) para denominar los casos en los que concurren el TDAH y el TDC.
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El TDC puede tener consecuencias físicas, derivadas de la falta de actividad física (menor fuerza, resistencia, obesidad, riesgo cardiovascular y de diabetes tipo-2). También afecta actividades escolares como escribir, dibujar o la participación en juegos o deportes. Esto último puede producir una reducción en las interacciones sociales, aislamiento o acoso. En el alumnado con TDAH y TDC los problemas de tipo social se incrementan. Tienen mayores problemas en sus familias, por falta de autonomía y la dificultad para adaptarse a cambios en las rutinas diarias.
El TDC es poco conocido, por lo que muchas veces, no se considera la posibilidad de que exista en las evaluaciones psicopedagógicas o diagnósticas. Por otra parte, cuando se considera, encontramos bastante carencia de herramientas para su detección y diagnóstico. Aunque el artículo ofrece una lista de herramientas de evaluación, la mayoría de ellas no se encuentran traducidas ni adaptadas para su uso con población hispanoamericana.
En cuanto al tratamiento, Lange nos indica que los enfoques orientados a la tarea son más eficaces que los enfoques orientados a los procesos. En los enfoques orientados a la tarea se identifican habilidades específicas en las que aparecen dificultades (hacer buena letra, atarse los cordones de los zapatos, andar en bicicleta) y se entrenan. En los enfoques orientados a los procesos se entrenan habilidades generales como la percepción de las partes del cuerpo, su posición y su movimiento. La eficacia de cualquier intervención aumenta con la participación de la familia y el profesorado para conseguir mejoras en las situaciones donde habitualmente se producen los problemas.
El MTA, 20 años después de los primeros resultados
MTA son las siglas por las que se conoce en inglés al estudio sobre tratamiento multimodal del TDAH. Este estudio fue financiado por el Instituto Nacional de la Salud Mental de Estados Unidos (NIMH) y comenzó en 1997, aunque las primeras publicaciones sobre sus resultados llegaron en 1999.
El MTA se considera el mayor estudio longitudinal que se ha realizado sobre el TDAH, ya que la muestra ha continuado siendo seguida y aún se publican resultados sobre ellos. El estudio comenzó con 579 participantes con TDAH, que tenían entre 7 y 10 años y que fueron asignados aleatoriamente a cuatro grupos de intervención: medicación, tratamiento conductual, tratamiento combinado (medicación y conductual) y tratamiento habitual en la comunidad. A los 14 meses, los grupos se deshicieron, permitiendo que cada participante siguiese el tratamiento que se considerase oportuno en su entorno.
El estudio ha generado una cantidad enorme de datos, muchísimas publicaciones y bastantes polémicas acerca de la interpretación de sus resultados, especialmente a partir de ese momento en que el tratamiento que reciben los participantes deja de ser controlado.
Una revisión
Beatriz Martínez-Núñez y Javier Quintero han publicado una revisión sobre el resultados de los seguimientos realizados hasta 16 años después del inicio del estudio. Repaso aquí algunos de los datos que aportan
14 meses
Se produce una reducción significativa en los síntomas de los cuatro grupos. Esta reducción es mayor en los grupos que recibieron tratamiento con medicación y combinado. El tratamiento combinado no fue superior al farmacológico (en la reducción de síntomas de TDAH), pero sí que permitió conseguir un resultado similar con menores dosis de medicamento, generó mayor satisfacción en padres y profesores, produjo una mejora en habilidades sociales y fue la mejor opción en los casos que que había problemas de ansiedad y agresividad. Los participantes que recibieron tratamiento farmacológico crecieron significativamente menos.
24 meses
Los participantes que inicialmente pertenecían a los grupos de tratamiento con medicación y tratamiento combinado continuaban mostrando mejores resultados que los otros dos grupos, aunque las diferencias se habían reducido.
Los que habían recibido la intervención conductual no presentaron un inicio temprano de uso de alcohol, tabaco o cannabis, independientemente de que hubieran recibido medicación o no. Las diferencias entre grupos en el crecimiento se disipan.
36 meses
Se obtuvieron datos de 485 de los participantes iniciales. En este punto, se creó un grupo de control de 272 participantes sin TDAH.
Ya no existían diferencias significativas entre los grupos en cuanto a los síntomas nucleares del TDAH. Los que habían tomado tratamiento farmacológico entre los 24 y los 36 meses mostraron peor rendimiento escolar (sin que la diferencia fuera significativa).
Se encontraron diferencias en el crecimiento entre los que habían tomado medicación desde el inicio del estudio, los que comenzaron a tomar medicación tras los 14 meses y los que no habían tomado medicación en ningún momento. El mayor uso de la medicación se acompañó de un menor crecimiento.
Los participantes con TDAH mostraron, con respecto al grupo de control sin TDAH mayor riesgo de delincuencia y de consumo temprano de sustancias.
6 y 8 años
No se encontraron diferencias entre los grupos de participantes con TDAH en síntomas nucleares del trastorno, calificaciones escolares, arrestos, u hospitalizaciones psiquiátricas. Sí se encontraron diferencias significativas entre el los participantes con TDAH y el grupo de control sin TDAH, en la mayor parte de las variables evaluadas.
Hasta los 16 años
Los participantes continuaron siendo evaluados cada dos años, hasta 16 años después del inicio del estudio, momento en el que permanecían 476 de los participantes que habían comenzado y 241 del grupo de control sin TDAH. En aquel momento, su edad media era de 24,7 años.
El 50% de los participantes con TDAH cumplía en eses momento los criterios para el diagnóstico de TDAH adulto. Este subgrupo de TDAH con síntomas persistentes obtuvo peores resultados en finalización de la educación secundaria, despidos o abandono del trabajo, ingresos y comportamientos sexuales de riesgo. El subgrupo de TDAH asintomático obtuvo mejores resultados en esas medidas que el subgrupo de TDAH con síntomas persistentes, pero sus resultados fueron peores que los del grupo de control sin TDAH.
En problemas emocionales y consumo de sustancias no hubo diferencias entre el grupo de control y el de TDAH asintomático. En cambio, los resultados del subgrupo con TDAH con síntomas persistentes fueron significativamente peores.
No hubo diferencias significativas en estancias en la cárcel y trastorno por consumo de alcohol. Entre los participantes con TDAH se habían producido 10 muertes, frente a una en el grupo de control.
Las variables que más se relacionaron con la persistencia de los síntomas de TDAH en la edad adulta fueron: la gravedad inicial de los síntomas de TDAH, la existencia de comorbilidades (otros trastornos asociados) y de problemas de salud mental en los padres.
El grupo de participantes con TDAH alcanzó una altura significativamente menor que el grupo de control, estando la diferencia en torno a 1,29 centímetros. Entre los participantes con TDAH mostraron menor talla los que habían estado consistentemente medicados.
¿Continuará?
Se suelen publicar datos de seguimiento de los participantes cada dos años y calculo que en 2019 debería haber una nueva publicación. Sin embargo, en el momento de escribir esta entrada no he sido capaz de encontrar nada y el NIMH no actualiza su página sobre el MTA desde 2009.
Intervenciones para el TDAH basadas en juegos
Heidi Cornell, Tiffany Lin y Jeffrey Anderson trabajan, respectivamente, en las universidades Estatal de Wichita, De Illinois en Chicago y de Indiana. Entre los tres, han realizado una revisión sistemática sobre intervenciones basadas en el juego para alumnado con TDAH. Su intención era determinar cuál es el nivel de evidencia que tienen ese tipo de intervenciones y han acabado concluyendo que no se trata de una práctica basada en evidencias, pero que sí que se podrían considerar una práctica prometedora.
En la revisión se consideraron como intervenciones basadas en el juego las prácticas destinadas a mejorar del desarrollo socio-emocional, físico, lingüístico o cognitivo mediante el juego guiado e interactivo. En las sesiones de juego se utilizan estrategias como el modelado, las indicaciones verbales, el refuerzo o la enseñanza indirecta para animar y mantener las actividades de juego.
Los autores encontraron siete investigaciones sobre intervenciones de este tipo, en las que habían participado 127 alumnos con TDAH de 5 a 11 años. Cuatro de las investigaciones se refieren al mismo grupo de participantes. Cinco de los estudios se realizaron en centros de salud, uno combinaba la actuación en centro de salud con una actuación en casa y solo uno de los estudios se realizó en un centro escolar. Ninguno empleó un grupo de control.
El artículo no da mucha información sobre qué se hizo en las intervenciones, más allá de indicar que se utilizó una terapia de juego basada en técnicas cognitivo-conductuales, terapia de juego centrada en el niño o análisis de vídeos de las sesiones de juego. Todas las investigaciones ofrecen resultados positivos, en distintas medidas.
¿Entrenamiento cognitivo para la mejora de la atención?
Como complemento al taller que realicé en abril en el Encuentro de Innvación Educativa organizado por Escuni y Fundación SM, me pidieron que escribiera un texto relacionado para el portal Eduforics.
El texto se titula Intervención para la mejora de la atención (I): el entrenamiento cognitivo y ya ha sido publicado. Quien tenga interés lo puede leer en Eduforics, con el enlace que hay en el título anterior, o si prefiere hacerlo aquí, a continuación he copiado el texto.
Imagen enlazada de Eduforics
En una sesión de evaluación del primer trimestre del curso me llamó la atención la cantidad de veces que el profesorado mencionaba a alumnado con dificultades de concentración, distracciones, despistes que dificultaban su aprendizaje. Me puse a contarlos y se mencionaron este tipo de cosas en el 23% del alumnado.
Está claro que la atención es un requisito importante para el aprendizaje escolar y, también, una habilidad muy importante para la vida diaria. Si nos ponemos a buscar recursos para mejorar la atención, es posible que encontremos colecciones de fichas o actividades como juegos de encontrar las diferencias o laberintos. También es posible que nos encontremos con programas de entrenamiento, normalmente, a través de una plataforma informática o una aplicación, que aseguran conseguir mejoras en la atención. Estos programas forman parte de lo que se conoce como entrenamiento cognitivo.
¿Funcionan todos, funcionan algunos, qué podemos esperar de ellos? Mi objetivo aquí, es, simplemente dar algunos datos sobre la eficacia de los programas que han sido valorados en estudios empíricos.
Programas específicos para la atención
El abuelo de muchos de los programas de entrenamiento de la atención es Attention Process Training (APT), un programa que se creó para la rehabilitación de adultos con problemas cognitivos por daño o deterioro cerebral y que ha sido reeditado y actualizado en tres ocasiones. Este programa ha sido utilizado en España con niños con cáncer, pero no tengo noticia de que haya sido editado en español. Algunos estudios sobre este programa aplicado en niños han encontrado mejoras en pruebas de velocidad de procesamiento, atención auditiva, atención sostenida, pero no en lectura, matemáticas o escalas de déficit de atención, hiperactividad e impulsividad. Los resultados parecen ser mejores en los alumnos de mayor edad.
Pay Attention! es la adaptación para niños de 4 a 10 años del APT y también tiene el problema de ser un material en inglés. A diferencia de otros programas, las actividades no son digitales, sino que se emplean tarjetas, láminas o grabaciones para trabajar la atención selectiva, múltiple y alterna, en las modalidades visual y auditiva. Dos investigaciones sobre este programa han producido resultados variados: mejora en algunas pruebas de atención, pero no en otras, o mejoras en función ejecutiva o síntomas de TDAH valoradas por los padres de los alumnos, pero no por los profesores.
El entrenamiento informático progresivo de la atención (CPAT) parece ser el primer intento de realizar un programa de entrenamiento de la atención informático para niños con TDAH. Constaba de cuatro tipos de actividades: ejecución continua, búsqueda visual, tarea de flancos y tarea de interferencia, muy parecidas a las pruebas que se suelen emplear en las evaluaciones neuropsicológicas para valorar la atención. En la evaluación de su eficacia no se emplearon medidas objetivas de atención y no pareció mejorar los síntomas de TDAH ni la habilidad matemática, aunque sí la comprensión lectora.
Captain’s Log es un programa comercializado por la empresa Brain Train, que aseguran que posee 2000 actividades que trabajan 20 habilidades cognitivas. Una investigación que comparó el uso de 10 actividades de este programa con un programa informático de lectura y matemáticas y con ninguna intervención, encontró que la proporción de alumnos que mejoró en síntomas de inatención fue mayor con el programa de entrenamiento de lectura y matemáticas.
Al igual que sucedía con CPAT, existen otros programas han sido investigados, mostrando, en algunos casos, resultados positivos, pero no están disponibles para su uso. Es el caso de Aixtent, o Attention Game.
Respecto a los programas disponibles en español, nos encontramos con que los ficheros del Attention Training Program sí se pueden encontrar en internet, aunque su instalación requiere bastante pericia. Este programa no ha mostrado producir mejoras en la atención, pero sí en el razonamiento no verbal.
Finalmente, también podemos encontrar en español Play Attention (que no debe confundirse con Pay Attention!, aunque sus nombres son muy parecidos). Es un programa que combina las actividades informáticas con el uso de un dispositivo de biofeedback que registra información fisológica de la persona que lo utiliza. Para la investigación de su eficacia se han realizado un estudio piloto, un estudio experimental y un estudio de seguimiento de los participantes del estudio experimental. Estos estudios encuentran mejoras significativas en algunas medidas de valoración de síntomas de TDAH o de función ejecutiva realizadas por los padres de los participantes y en una observación de distracciones en clase, pero no en varios de los cuestionarios respondidos por el profesorado o en una observación de participación.
Otros programas de entrenamiento cognitivo
Algunos programas de entrenamiento de la memoria de trabajo o programas generales de entrenamiento de las funciones ejecutivas han producido mejoras en medidas de la atención.
Como sucedía en la sección anterior, varios de estos programas solo han sido empleados en investigación y no están disponibles para su uso. Otros solo están disponibles en inglés, como sucede con The memory corner, Activate, Cognifit o Learning RX.
Sí que es posible encontrar en español el programa Cogmed, cuyos resultados en atención han sido valorados en, al menos, 10 investigaciones, con resultados variables y que, en conjunto, tienden a ser no significativos. También se puede encontrar traducido al español Lumosity, en el que una investigación encontró una mejora poco relevante en atención.
En resumen
La sensación que puede producir esta breve revisión es que los programas de entrenamiento cognitivo no parecen producir mejoras notables en la atención, ni siquiera los que se han diseñado específicamente para eso. En realidad esta es la idea que nos transmiten las síntesis de la investigación disponible que se han realizado en los últimos años. Los programas de entrenamiento cognitivo parecen producir mejoras en medidas de evaluación muy similares a las actividades que se trabajan en ellos, pero esas mejoras no parecen transferirse a otras áreas, como el rendimiento en actividades de matemáticas o lectura.
Una pregunta final: ¿existen otras alternativas educativas para mejorar la atención de los alumnos? Frente a la conclusión descorazonadora del presente texto, la respuesta a esta pregunta es más positiva. En las próximas semanas comentaré alguna de las estrategias que pueden ayudar a mejorar el autocontrol cognitivo y emocional de los alumnos con dificultades de atención.
Cuestionario sobre problemas con la tarea
En el número 10 de la revista Educar y Orientar se ha publicado un artículo titulado Propuesta de cuestionario sobre problemas con la tarea para la evaluación de alumnado con sospecha de TDAH. Se trata de un trabajo realizado por mí mismo, Lucía Rojas y Gerardo Aguado, en el que proponemos un cuestionario para el profesorado sobre problemas con la tarea.
Para la validación del cuestionario, por una parte, lo respondió el profesorado de 15 alumnos remitidos al servicio de orientación del colegio por sospecha de TDAH. En este caso comparamos sus resultados con los de un cuestionario sobre problemas con la tarea para familias (una traducción del HPC de Anesko et al., 1987). Por otra parte, se comparó el resultado de 18 alumnos de primaria con TDAH con el de un grupo de 18 alumnos emparejados por fecha de nacimiento y otro grupo de 18 alumnos emparejados por calificación media.
Cuestionario sobre problemas para la tarea (Ripoll, Rojas y Aguado, 2019)
El cuestionario para profesores mostró tener un alfa de Cronbach de 0,91. Entre los tres grupos emparejados, la puntuación de problemas con la tarea fue mayor en el grupo con TDAH que en los otros dos grupos y en el grupo emparejado por calificación media fue mayor que en el grupo emparejado por fecha de nacimiento.
Comparando a alumnado con TDAH y alumnado emparejado por fecha de nacimiento, el cuestionario mostró una sensibilidad de 0,94 (detectaba al casi todos los alumnos con TDAH) y una especificidad de 0,83 (17% de falsos positivos). En cambio, comparando a alumnado con TDAH y alumnado emparejado por calificación media, la sensibilidad era 0,94 y la especificidad 0,33.
El cuestionario tenía una correlación de 0,67 con la calificación media del alumnado. El resultado llamativo fue la correlación nula (0,01) entre el cuestionario de problemas para la tarea para el profesorado y el cuestionario HPC para la familia. Incluso cuando se seleccionaron los ítems paralelos, la correlación solo llegó a ser 0,21.
Aprendizaje autorregulado en el TDAH
El aprendizaje autorregulado es aquel en el que el alumno toma el control sobre lo que hace: reflexiona sobre lo que está haciendo, planifica, se propone objetivos y valora si los ha alcanzado y, además, se anima para conseguirlos. Algunas de esas estrategias que comienzan con “auto” como “autosupervisión”, “autorregistro”, “autoevaluación” o “autorrefuerzo” forman parte del aprendizaje autorregulado.
Normalmente, el aprendizaje autorregulado se desarrolla en tres fases: previsión, control de la ejecución y reflexión. Estas fases equivalen al antes, durante y después.
Previsión
- Planificación: ayudar a los alumnos a analizar la naturaleza de la tarea o actividad y tomar decisiones sobre la mejor manera de realizarla.
- Establecimiento de objetivos.
- Mejora de la sensación de autoeficacia: actuaciones para aumentar la confianza de los alumnos en sus habilidades para realizar actuaciones específicas, deseables o necesarias.
- Aumento del interés: actuaciones para aumentar el disfrute que se experimenta con un comportamiento o actividad.
- Desarrollo de convicciones: actuaciones para aumentar la percepción y la comprensión sobre el valor, la importancia o la significatividad de un comportamiento o una actividad.
Control de la ejecución
- Autoverbalizacones o autoinstrucciones: verbalizaciones en voz alta o silenciosas sobre cómo realizar una tarea o cómo manejar los pensamientos, emociones y motivaciones.
- Enfoque de la atención: actuaciones para mejorar la concentración o la resistencia a las distracciones (estructuración del entorno, evitar las las distracciones, reducir las rumiaciones sobre errores pasados, etc.).
- Autoobservación: actuaciones para ayudar a los alumnos ha realizar un seguimiento de algunos aspectos de su comportamiento o su actuación, las condiciones en las que se desarrollan y los resultados que producen. Puede incluir la autosupervisión y el autorregistro (anotar de alguna forma las observaciones).
- Autorrefuerzo: ayudar a los alumnos a premiarse o reforzarse a sí mismos por tener comportamientos adecuados o por alcanzar objetivos.
Reflexión
- Autoevaluación: comparar los comportamientos, actuaciones o resultados con objetivos o modelos.
- Entrenamiento en atribución: intervenciones para modificar las razones por las que el alumno percibe que ocurren ciertos comportamientos o resultados.
- Adaptaciones: ayudas para modificar los comportamientos o estrategias cuando no se han conseguido los objetivos.
En 2018 se ha publicado una revisión sobre la investigación acerca de la eficacia del aprendizaje autorregulado en el TDAH. En esta revisión se localizaron 34 estudios, en los que participaron 297 niños o adolescentes.
La mayor parte de los estudios localizados seguían diseños de caso único. Todos ellos incluían la fase de control de la ejecución. Normalmente trataban dos fases de la autorregulación. Los componentes más empleados fueron: autoobservación, autoevaluación, autoverbalizaciones o autoinstrucciones y autorrefuerzo.
32 de los 34 estudios indicaban algún tipo de mejora o reducción de problemas de comportamiento. En el 47% de los estudios, las mejoras se produjeron en comportamiento. En el 18% en rendimiento. Ocho estudios encontraron mejoras en ambos campos (comportamiento y rendimiento) y algún estudio las encontró en medidas cognitivas y de atención.
Algunos estudios compararon el uso del aprendizaje autorregulado en participantes con y sin tratamiento médico, sin encontrar diferencias entre ellos.
Algunos datos sobre la validez del test Aula Nesplora
Aula Nesplora es un test de ejecución continua que utiliza un entorno de realidad virtual. Anteriormente se ha hablado de él como test de detección del TDAH, aunque actualmente, la propia compañía Nesplora lo presenta como una herramienta de “apoyo en el diagnóstico de patológicos infantil de 6 a 16 años” (sí, eso es lo que pone ahora mismo en su web). La herramienta valora procesos atencionales, impulsividad y actividad motora.
Sin embargo, el uso principal que se hace de ella es en la detección del TDAH, por lo que es importante conocer su valor discriminativo, es decir, la capacidad que tiene para detectar a los niños o adolescentes con TDAH y distinguirlos de los que no tienen TDAH.
Foto de COM SALUD. Agencia de comunicación
Los investigadores Aitziber Zulueta, Unai Díaz, Nerea Crespo y Fermín Torrano han publicado recientemente un artículo acerca de esto, con una muestra de 213 participantes con TDAH y 194 controles sin TDAH. Estos participantes procedían de dos colegios concertados y de dos centros sanitarios. Fueron valorados con la escala ADHD-RS para padres, el cuestionario EDAH para profesores y entrevistas clínicas con los propios participantes y sus padres. Todos ellos tenían un cociente intelectual mayor que 70.
El test Aula Nesplora mostró una sensibilidad del 68,1% y una especificidad del 75,4%. Es decir, el test de detectó correctamente al 68,1% de los participantes con TDAH, mientras que hubo un 24,7% de controles clasificados como TDAH.
Como referencia para interpretar estos datos, diré que la escala ADHD-RS en español ha mostrado una sensibilidad del 91,9% y una especificidad del 90,3% (detectó casi al 92% de los participantes con TDAH y clasificó como TDAH a un 9,7% de los controles sin TDAH.
