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Intervención en matemáticas mediante RDI

agosto 23, 2016

La RDI es la representación dinámica integrada. Se trata de una herramienta informática que tiene tres componentes: comprensión fragmentada, representación fragmentada e integración de las representaciones. La forma de concretar esto es que, tras seleccionar la información relevante de un problema, los conceptos clave se presentan asociados a dibujos, los datos numéricos se enmarcan en cuadrados y los verbos se representan mediante pictogramas. También se representan los enlaces, como uniones (sumas) e intersecciones (restas) y, por último, se representan los interrogantes.

El programa RDI tiene varios bloques para trabajar la suma sin llevadas, la suma con llevadas, la resta sin llevadas y sumas y restas combinadas y permite que el alumno construya la representación gráfica del problema a partir del enunciado y el proceso inverso: que reconstruya el enunciado a partir de la representación gráfica.

Se cita como primera fuente del programa, donde aparece descrito detalladamente el libro Prácticas de psicología de la educación, que no he podido consultar. El programa RDI ha sido probado con niños de 6 a 8 años obteniendo resultados positivos en varias habiliades matemáticas.

Pero el estudio que nos interesa más es uno que se ha publicado recientemente, realizado con alumnado de 6 a 9 años con TDAH y con dificultades de aprendizaje de las matemáticas. Este estudio ha sido realizado por Paloma González-Castro, Marisol Cueli, Débora Areces y Celestino Rodríguez, de la Universidad de Oviedo, junto con Georgios Sideris, de la Escuela de Medicina de Harvard.

En él se compararon tres grupos: 72 alumnos con TDAH, 82 con dificultades de aprendizaje de las matemáticas y 62 con ambos problemas. Los tres grupos mejoraron significativamente en todas las habilidades matemáticas evaluadas, aunque hay que tener en cuenta que al no haber un grupo de control sin intervención, las mejoras pueden estar sobrestimadas. Las mayores mejoras se encontraron en el grupo con dificultades de aprendizaje de las matemáticas.

Es interesante consultar directamente el artículo que estoy comentando porque incluye algunas capturas de pantalla del programa que ilustran muy bien cómo se trabaja con él. Desafortunadamente, no puedo incluirlas aquí porque tienen derechos de autor.

¿Y si escolarizamos al alumno con TDAH un año más tarde?

agosto 16, 2016

Actualmente el TDAH está considerado un trastorno del neurodesarrollo. Los alumnos con TDAH tienen a tener un comportamiento infantil o inmaduro. Los síntomas del TDAH no son comportamientos extraños, sino que lo que los caracteriza es su intensidad, su frecuencia o que resultan inapropiados para la edad del alumno, es decir, no llamarían la atención entre niños de menor edad.

Con esta perspectiva, hay quien se ha preguntado si la evolución de los alumnos con TDAH no sería más positiva estando escolarizado en un curso inferior al que le correspondería por edad. Es evidente que esta medida sólo se podría plantear en aquellos casos en los que el TDAH se ha detectado de forma muy temprana. Teniendo en cuenta que posiblemente (apenas hay datos sobre esto en nuestro entorno) los alumnos con TDAH tienen más probabilidades de repetir curso que sus compañeros sin TDAH, la escolarización en un curso inferior al correspondiente por edad sería una alternativa en la que se evitaría la sensación de fracaso y de pérdida de compañeros. Pero claro, no todos los alumnos con TDAH repiten curso y predecir el futuro es bastante aventurado.

El redshirting

El redshirting consiste en retrasar un año la entrada en la educación infantil de un niño, con el objetivo de que comience la escolarización con mayor desarrollo intelectual, emocional, social o físico. El término proviene del deporte universitario y, originalmente, describía el hecho de retrasar un año la participación en competiciones, de forma que un deportista universitario, en lugar de competir durante cuatro temporadas, dedicaba una temporada a la preparación y cuatro a la competición. Al parecer, en algún caso, estos deportistas utilizaban una camiseta roja sin número, en luga de la camiseta oficial del equipo.

Imagen de womenonthefence.com

En España esta medida puede sonar extraña ya que la demora en el inicio de la escolaridad obligatoria (que es el primer curso de primaria) es una medida que solo se aplica en pocos casos y necesita ser autorizada por la adminstración educativa. En cambio, en otros países, parece haber más flexibilidad en el inicio de la escolarización. En Estados Unidos hay datos que indican que, entre 1993 y 1995 el 9% de los alumnos inició con un retraso la educación infantil. Otros datos más recientes sitúan este porcentaje en torno al 3,5% del alumnado.

Efectos del redshirting en el TDAH

Lucy Barnard-Brak, Tara Stevens y Evan Albright, son investigadores de la Universidad Tecnológica de Texas y han realizado un estudio sobre los efectos del redshirting en el rendimiento académico de los alumnos con TDAH.

Lo que hicieron fue analizar los datos de un estudio longitudinal en el que se ha seguido a 21 409 alumnos desde su entrada en la educación infantil. 1057 de ellos han recibido un diagnóstico de TDAH. Se analizaron datos sobre su rendimiento en lectura y matemáticas hasta el 2º curso de educación secundaria.

El retraso del inicio de la escolarización se hizo con el 9% de los alumnos con TDAH y con el 7% de los alumnos sin TDAH. Esta medida no produjo ningún efecto apreciable en el rendimiento en lectura y se asoció con una pequeña mejora en matemáticas. Esta mejora en matemáticas se detectó en los alumnos que habían demorado su escolarización y que no seguían tratamiento farmacológico para el TDAH. Entre los que seguían tratamiento farmacológico, el efecto del redshirting en el rendimiento en matemáticas fue negativo. Evidentemente, este dato podría reflejar que los alumnos con TDAH que reciben tratamientos farmacológicos son los que tienen los síntomas más intensos del trastorno.

En resumen, los autores consideran que los datos analizados indican que el redshirting es más frecuente entre los niños con TDAH, pero que su empleo no produce mejoras académicas sustanciales a largo plazo.

 

Escala de autoinforme para la valoración del TDAH infantil

agosto 9, 2016

En la detección y evaluación del TDAH es frecuente utilizar escalas, cuestionarios o entrevistas estructuradas que responden los padres o profesores del niño o adolescente al que se está valorando. Sin embargo, son poco frecuentes las herramientas dirigidas al propio niño.

Sara San Nicolás. Imagen de LinkedIn

Sara San Nicolás y Ioseba Iraurgi, de la Universidad de Deusto, han desarrollado una escala de evaluación del TDAH en la infancia y adolescencia. La escala tiene 33 items, construidos a partir de los criterios diagnósticos del manual DSM-4, conductas frecuentes en el TDAH y relacionadas con otros problemas.

La validez aparente y de contendio del cuestionario ha sido valorada por seis expertos, y la escala resultante tras esa valoración ha sido pilotada con alumnos de 5º y 6º de primaria, comparando la información obtenida con la de otra escala (Youth Self Report).

Suplementos de omega-3, regulación emocional y comportamiento desafiante

agosto 2, 2016

Ya he escrito anteriormente sobre los intentos de tratar el TDAH mediante la dieta y cómo los suplementos de ácidos grasos parecen producir un pequeño efecto positivo sobre los síntomas del TDAH, a pesar de que los resultados obtenidos en distintas investigaciones y revisiones son bastante diversos.

Curiosamente, entre estas revisiones, la que realiza la Guía de práctica clínica para el TDAH no recomienda el uso de suplementos de ácidos grasos. Pero, recientemente, algunas publicaciones médicas sí que han suscrito esa propuesta como medida preventiva del TDAH.

Hasta ahora, estos trabajos se han centrado en la reducción de los síntomas del TDAH. Sin embargo, el año pasado se publicó una revisión sobre los efectos de los suplementos de ácidos grados polinsaturados omega 3 en la regulación emocional, el comportamiento desafiante y los problema de conducta de personas con TDAH.

Los autores localizaron 10 estudios experimentales sobre el tema, con controles de doble ciego (ni la persona que recibe el tratamiento ni la que valora las mejoras saben si se está empleando un suplemento de ácidos grasos o un placebo).

Considerando los datos de los 10 estudios,  no se encontraban mejoras significativas en ninguna de las tres áreas valoradas (regulación emocional, comportamiento desafiante y problemas de conducta). Los autores realizaron una serie de análisis complementarios:

  • Descartando un estudio en el que se había añadido otro suplemento (fosfatidilserina).
  • Con los cuatro estudios con mejor calidad de método.
  • Dosis de más de 100 mg de ácido eicosapentanóico (un estudio previo sugiere que el EPA puede ser más eficaz que otros ácidos grasos).

En el primer caso (sólo uso de suplementos de ácidos grados), se encontró una diferencia significativa en el control emocional valorado por los padres. En los estudios con mejor calidad de método se encontró una mejora en la conducta desafiante, tambien según la valoración de los padres.  En ambos casos el efecto fue pequeño y las mejoras no fueron apreciadas por los profesores.

 

 

Programas para padres: una intervención útil para el TDAH

julio 26, 2016

Creo que los programa de entrenamiento para padres de niños con TDAH son el tema que más veces se ha tratado en este blog. Vuelvo a él por la publicación de un meta-análisis de los ingleses Janine Coates, John Taylor y Kapil Sayal. Estos autores han localizado 11 investigaciones experimentales o cuasi-experimentales con controles adecuados y el análisis realizado indica que las intervenciones con programas para padres se asocian con una reducción de los síntomas del TDAH (independiente del uso de la medicación), reducción de los problemas de conducta y mejora de la autoestima de los padres. Tal como indican los autores del programa: es necesario asegurar la disponibilidad de intervenciones para padres en su entorno. Estos programas han mostrado de forma consistente ser eficaces en el tratamiento del TDAH, por tanto, tendrían que ser una alternativa clínica. Sin embargo, lo que nos encontramos es que:

  • No acaban de encajar en ningún ámbito: por su carácter educativo, es poco frecuente que los centros de salud oferten programas de este tipo. Por su especialización también es poco frecuente que sean ofrecidos en centros educativos. Muchas veces, han sido las asociaciones de ayuda al TDAH las que han prestado un servicio de este tipo.
  • No hay disponibles programas de entrenamiento para padres públicos, protocolizados en español. En general se están utilizando traducciones o adaptaciones de programas ingleses o programas creados por los aplicadores, pero que no llegan a publicarse para que otros puedan aprovecharlos.
  • Apenas hay oferta de formación sobre estos programas, probablemente como consecuencia del punto anterior.

A continuación, expongo de forma resumida lo que se ha tratado en el blog sobre programas de entrenamiento para padres: Distintas revisiones de la investigación sobre el tratamiento del TDAH encuentran que los programas de entrenamiento para padres son una alternativa eficaz de tratamiento. En 2012 la base de datos TRIP ofrecía información sobre siete revisiones. Para Pelham y Fabiano (2008) se pueden considerar un tratamiento basado en evidencias. La Guía de práctica clínica para el TDAH recomienda su uso para el tratamiento de niños y adolescentes y también lo hace el protocolo de Salut Catalán, que sigue sus directrices. No obstante, también hay una revisión Campbell que indica que la investigación sobre estos programas no cumple los estándares de la investigación médica y que atendiendo sólo a los estudios de gran calidad, los resultados son dudosos.

Imagen de addtitudemag.com

Se ha mostrado cómo lo programas de entrenamiento para padres son eficaces en niños menores de seis años. Y hay más evidencias a favor de su uso en esta población que a favor del uso de tratamientos con fármacos. Se recomiendan para los niños con problemas de conducta (aunque no tengan TDAH), y también parecen ser eficaces si incluyen a los profesores a demás de a los padres.

Los programas de entrenamiento para padres se citan en una (peculiar) revisión española sobre tratamientos no farmacológicos para el TDAH,también como una posibilidad para la prevención del TDAH.

También ha habido revisiones que han encontrado resultados más dudosos de los programas de entrenamiento de padres, normalmente, por un escaso número de estudios de calidad. Esto es lo que sucede  con el meta-análisis de Hodgson, Hutchinson y Denson (2014)

En Hispanoamérica, se han realizado algunas experiencias con estos programas, por ejemplo, en España se ha adaptado Defiant children de Russell Barkley. También se ha hecho una adaptación de Defiant children para padres latinos de Estados Unidos. Actualmente se está compenzando a emplear el programa Incredible Years en la provincia de Gipuzkoa. Aunque no tengo noticias de su adaptación al español, también he comentado el programa New Forest.

Protocolos de atención al TDAH en Aragón

julio 19, 2016

He modificado la página de protocos de actuación en TDAH para incluir los documentos de Aragón. No es que los hayan publicado recientemente, sino que se me pasaron desapercibidos cuando preparaba la página. Curiosamente, en años, nadie me ha advertido de que había una omisión. Supongo que el blog no tendrá muchos lectores aragoneses.

El caso es que la comunidad de Aragón tiene un protocolo para educación, titulado Déficit de atención: aspectos generales. Protocolo de intervención, diagnóstico y tratamiento y otro protocolo para sanidad titulado TDAH en consultas de pediatría de primaria y neuropediatría.

Aragón

Nos interesa especialmente el documento educativo, coordinado por Felipe Cuervo y editado por el Departamento de Educación. Este documento incluye algunos datos sobre la situación del alumnado con TDAH en la comunidad, algo infrecuente en las políticas españolas sobre el TDAH. Como otros protocolos, trata la detección del TDAH y las intervenciones para su tratamiento, detallando bastante las de tipo psicológico y psicoeducativo. Además ofrece un cuestionario de detección propio.

La hiperactividad, ¿depende del contexto?

julio 12, 2016

Una de las peculiaridades del TDAH es que se pueda presentar de distintas formas: predominio de la inatención, predominio de la hiperactividad-impulsividad o forma combinada. Las presentaciones clínicas son un concepto del manual de diagnóstico DSM-5, mientras que el manual DSM-4 hablaba de subtipos en el TDAH. Incluso, anteriormente, se ha llegado a considerar la existencia de un síndrome hipercinético, distinto de los problemas de atención.

El matiz que tiene la idea de presentaciones o manifestaciones clínicas del TDAH es que en una misma persona los síntomas de inatención y los síntomas de hiperactividad-impulsividad pueden estar más o menos acentuados en distintos momentos de su vida. En bastantes ocasiones me he encontrado con la propuesta de que puede haber una pauta evolutiva: los niños pequeños serían muy tendentes a tener manifestaciones de hiperactividad y conforme van creciendo la hiperactividad se atenuaría, siendo más notoria la inatención.

Hace un año, comenté un modelo alternativo sobre la hiperactividad, llamado modelo de la memoria de trabajo funcional y que predice que en tareas que requieran la intervención de la memoria de trabajo habrá una relación entre movimiento y ejecución. Dicho de otra manera, los niños con TDAH se moverían para activar la corteza prefrontal durante los trabajos intelectuales o, en algunos casos, para evitar esos trabajo.

Bueno, a estas alturas me imagino que queda claro que resulta difícil explicar por qué algunos niños con TDAH muestran hiperactividad y otros no.

Un meta-análisis

Profundizando en este tema, varios autores de las universidades Estatal de Florida, Internacional de Florida y de Mississipi han publicado un meta-análisis acerca de si la hiperactividad es una característica generalizada en el TDAH o depende de las demandas del ambiente.

En esta revisión se localizaron 63 publicaciones, en las que se aportaban los datos de 78 estudios en los que habían participado 1894 personas con TDAH y 2748 controles sin TDAH. En todos los estudios se había utilizado algún tipo de dispositivo (actígrafos, pedómetros, detectores infrarrojos o de ultrasonidos) para medir el movimiento de los participantes.


Actígrafo

En la revisión se valoró si el movimiento se registraba en tareas con mucha exigencia cognitiva (tests de atención o de memoria de trabajo), con poca exigencia (pintar, ver la tele, juego libre, descanso), en situaciones que combinaban tareas con y sin exigencia cognitiva o durante el trabajo escolar.

Resultados

El resultado general indica que las personas con TDAH se mueven más que las personas de los grupos de control, tratándose de una diferencia grande. Pero además, son muy interesantes una serie de análisis que hacen para ver cómo se relaciona ese exceso de movimiento con otros factores.

En primer lugar, no se observaron diferencias significativas debidas a la cantidad de participantes de los grupos diagnosticados como TDAH con predominio de la inatención. Es decir: la cantidad de movimiento que se midió parece ser similar en personas a las que se ha diagnosticado un TDAH con predominio de la inatención que en personas a las que se ha diagnosticado un TDAH con predominio de la hiperactividad-impulsividad. Sin embargo, no se hizo una comparación directa de esta posibilidad. La presencia de otros trastornos asociados al TDAH tampoco produjo diferencias significativas en la cantidad de movimiento. En cambio, sí que se observaron diferencias debidas al sexo de los participantes: la cantidad de movimiento era más apreciable en los estudios con mayor porcentaje de chicos.

En segundo lugar, no se observaron diferencias en la cantidad de movimiento relacionadas con la edad. Este dato también es muy importante, ya que cuestiona la idea de que los síntomas de hiperactividad suelen estar muy acentuados en la infancia y se van atenuando con el tiempo.

En tercer lugar, el dispositivo empleado para medir el movimiento (actígrafo, actímetro o infrarrojos) no produjo diferencias significativas en los resultados. Tampoco se encontraron diferencias según la parte del cuerpo (cabeza, mano, pierna o tronco) tomada como referencia para las medidas. En los pocos estudios en los que se usaron otros dispositivos para medir el movimiento, distintos de los que se acaban de mencionar (por ejemplo ultrasonidos), no se encontró una diferencia significativa en la cantidad de movimiento medida en los participantes con y sin TDAH. Las diferencias en el movimiento entre personas con TDAH y participantes de control fue mayor cuando se medía la frecuencia de movimientos o la distancia recorrida que cuando se medía la intensidad o la duración del movimiento. Esa diferencia también se apreciaba mejor en los estudios de laboratorio que en los realizados en las escuelas o en otros entornos naturales de los participantes.

Por último, se encontró una relación entre las demandas cognitivas de la actividad que estuviesen realizando los alumnos y las diferencias en la actividad física entre los alumnos con y sin TDAH. La diferencia era mucho mayor en tareas con altas demandas cognitivas que en tareas con pocas demandas cognitivas. Las tareas de tipo mixto producían un efecto intermedio, entre las tareas de alto y de bajo esfuerzo cognitivo. La actividad escolar produjo unas diferencias en el movimiento similares las de las tareas con poca demanda cognitiva.

Las tareas que implicaban la activación de la función ejecutiva produjeron mayores diferencias que otras tareas. Y, entre las primeras, las tareas que implicaban el uso de la memoria de trabajo produjeron mayore diferencias que las tareas de inhibición.

Conclusiones

Este meta-análisis nos presenta tres datos que me han parecido especialmente interesantes, ya que cuestionan lo que habitualmente pensamos acerca de la hiperactividad.

  1. Las personas con TDAH, como grupo, muestran una actividad física mayor que las personas sin TDAH, aunque hay que tener en cuenta que se trata de resultados bastante heterogéneos, es decir los estudios ofrecen resultados variados.
  2. La mayor actividad física asociada al TDAH se percibe en distintas edades. No parece, por tanto, que se dé una disminución con la edad.
  3. La mayor actividad física de las personas con TDAH se aprecia especialmente en tareas que requieren esfuerzo cognitivo, sobre todo en aquellas que implican a la memoria de trabajo.

 

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