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Profesores de Nueva Escocia: conocimientos y actitud acerca del TDAH

mayo 19, 2015

Nueva Escocia es una provincia de Canadá con menos de un millón de habitantes y cuya capital es Halifax. Precisamente, de esta ciudad nos llega un estudio sobre los conocimientos y creencias de los profesores acerca del TDAH, las estrategias que emplean con los alumnos con TDAH y la relación entre creencias y estrategias. Las autoras de la investigación son: Pamela Blotnicky-Gallant, Cheron Martin, Melissa McGonnell y Penny Corkum.

En  el estudio participaron 113 profesores de primaria, de seis escuelas diferentes, que realizaron un cuestionario de conocimientos sobre el TDAH, un cuestionario sobre creencias acerca del TDAH y otro cuestionario sobre la forma de organizar la enseñanza y de controlar el comportamiento.

Conocimientos y creencias

Los profesores mostraron tener más conocimientos sobre el diagnóstico del TDAH. Curiosamente, no se encontró relación entre el nivel de conocimientos acerca del TDAH que los profesores afirmaban tener y los conocimientos que mostraron en el cuestionario.

Colegio Rose des Vents, en Nueva Escocia

En general, los participantes estuvieron de acuerdo con que el TDAH es un diagnóstico válido y un problema escolar. Se mostraron en desacuerdo con la idea de que los alumnos con TDAH sean educados en clases especiales y con la idea de que los niños con TDAH se comportan mal porque son maleducados. También había una tendencia a consider la presencia de alumnado con TDAH dificultaría la clase. Había una tendencia a mostrarse ligeramente de acuerdo con los items positivos y ligeramente en desacuerdo con los items negativos.

Prácticas de aula

Resulta interesante conocer qué es lo que consideran las autoras de esta investigación como buenas prácticas escolares en el tratamiento del TDAH. Las prácticas de enseñanza que mencionan son:

  • Reducir la duración de las tareas y la carga de trabajo.
  • Proporcionar la posibilidad de elegir en las actividades.
  • Permitir realizar actividades de forma oral en lugar de por escrito.
  • Dividir la información en partes pequeñas.
  • Dividir la tarea para casa en partes pequeñas y manejables.
  • Tutoría entre iguales.
  • Personalizar la instrucción para ajustarse a las necesidades del alumno.

Y las prácticas para el control del comportamiento son:

  • Hoja de registro diario para la comunicación escuela – hogar.
  • Programas de recompensa y de economía de fichas.
  • Elogios verbales y atención positiva.
  • Sitio preferente en la clase, cerca del profesor y lejos de distracciones.
  • Ayuda en las transiciones, por ejemplo, dando al alumno un encargo o proporcionándole un compañero que le ayude durante los cambios de clase.
  • Uso de agendas u horarios visuales para ayudar a los alumnos con la secuencia habitual de actividades, especialmente cuando hay cambios con respecto a esa secuencia.
  • Enseñar a los alumnos a autorregistrar su comportamiento.

La media de uso de prácticas de aula basadas en evidencias estuvo entre ocasional y frecuente. Los profesores tendían a respaldar las prácticas más sencillas, como “modificar el lenguaje utilizado para la instrucción” o “simplificar las instrucciones dándolas paso a paso”. En cambio tendían a mencionar menos las prácticas más costosas o complejas, como el uso de tarjetas de respuesta o “dar a los alumnos apuntes guiados sobre los contenidos”. Algo similar ocurría en cuanto al control del comportamiento. Los items sencilos como “proporcionar atención positiva” o “situar al alumno en un lugar preferente”.

Se encontró una ligera relación entre creencias y prácticas de aula, de modo que los profesores con menos creencias negativas sobre el TDAH tendían a utilizar más prácticas basadas en evidencias para el control del comportamiento en el aula.

 

Informe sobre el TDAH en Navarra

mayo 12, 2015

El pasado viernes 8 de mayo, el Consejo Escolar de Navarra presentó su informe sobre el TDAH. Este trabajo tienen las siguientes partes:

  1. Presentación.
  2. El TDAH: una aproximación conceptual, donde se explica qué es el TDAH, cómo se detecta y diagnostica, cuales son sus tratamientos, especialmente las intervenciones escolares, los recursos educativos para la atención al TDAH en Navarra y el marco legal en el que se desarrollan.
  3. El TDAH en centros educativos de Navarra: un análisis estadístico. En este capítulo se presentan datos sobre los alumnos con TDAH censados en la base de datos del Departamento de Educación del Gobierno de Navarra y cómo se distribuyen por etapas educativas, sexo, tipo de centro y sobre cómo ha evolucionado el número de diagnósticos entre 2009 y 2013.
  4. El TDAH en el ámbito familiar: una visión empírica. En este capítulo se presentan los datos sobre un cuestionario cumplimentado por 74 familias pertenecientes a las asociaciones de TDAH de Navarra. Este estudio presenta datos acerca de la evolución de sus hijos (e hijas) con TDAH, es decir cómo se les percibía en distintas áreas antes y después de entrar a la asociación.
  5. Cuatro experiencias de intervención. Las experiencias son “reeducación psicopedagógica”, que describe el programa “entrenador cognitivo” de la asociación TDAH-Sarasate, “taller de habilidades sociales”, de la asociación ANDAR, el programa RETO, de la asociación ADHI e “intervención escolar para alumnado con TDAH o trastornos de aprendizaje”, del Colegio Santa María la Real-Maristas.
  6. Conclusiones.

Nuestra participación

Nosotros intervenimos en la redacción de la experiencia escolar del capítulo 5, que resultará familiar a los lectores del blog, porque la presentamos en el Congreso Nacional de TDAH en Barcelona y en las Jornadas Escuela para Todos del Consejo Escolar de Navarra. Ahora que ya ha quedado escrita en un sitio en el que se puede consultar prometo dejarla descansar y dedicarme a otra cosa. Lo único, como en la edición del texto ha desaparecido el enlace a la guía de la que habla nuestra experiencia lo recuerdo aquí: guía de intervención educativa para alumnado con TDAH y TA.

Desde luego, resulta muy satisfactorio intervenir en un documento de este tipo junto con gente a la que conocemos y apreciamos, como la que está en las asociaciones, especialmente en TDAH-Sarasate, con la que hemos colaborado varias veces y con Raquel Artuch que fue alumna mía y que estuvo una temporadita de prácticas con nosotros.

Algunos datos interesantes

Como casi siempre, recomiendo la lectura de la fuente original, pero indico algunas cosas que me han parecido interesantes. También recomiendo el análisis personal de estos datos, es decir: plantearse cómo fueron recogidos y obtenidos y qué alternativas los pueden explicar para poder interpretar su significado.

  • Un 2,76% del alumnado de enseñanzas no universitarias de Navarra está diagnosticado con TDAH.
  • El mayor porcentaje de alumnado diagnosticado con TDAH se encuentra en los programas de cualificación profesional inicial (PCPI), con un 6,98%. La siguiente etapa con mayor proporción es la ESO (4,84%).
  • Apenas se han censado alumnos con diagnóstico de TDAH en educación infantil (0,08%), ni en la formación profesional de grado superior (0,42%).
  • El 75% del alumnado diagnosticado con TDAH es de sexo masculino y el 25% de sexo femenino.
  • La proporción de alumnado con TDAH tiende a ser mayor en centros educativos: a los que acuden familias con un nivel socioeconómico medio y concertados.
  • Aunque no se indica, según los datos proporcionados,  el porcentaje de alumnado con TDAH en centros con modelo G (enseñanza en español) es algo más que el doble del porcentaje de alumnado con TDAH en centros con modelo D (enseñanza en euskera).
  • El número de alumnos con diagnóstico de TDAH se ha incrementado progresivamente de año en año entre 2009 y 2013.
  • Las familias con hijos con TDAH pertenecientes a asociaciones encuentran, en general, una mejora en todos los ámbitos explorados después de asociarse.
  • En una inspección visual de las gráficas de evolución no aprecio relación entre el número de años que la familia ha estado pertenecido a la asociación y el nivel que sus hijos muestran en los ámbitos explorados.

Salimos en “Escuela para Todos”

mayo 5, 2015

El último número de la revista Idea, editada por el Consejo Escolar de Navarra, se titula Escuela para Todos, y está dedicado a experiencias de éxito en los colegios de esta comunidad. En las páginas 18 a 20 se hace un resumen de la mesa redonda que se celebró en mayo de 2014, en la XV jornada del Consejo Escolar, exponiendo el plan de convivencia del IES Toki Ona de Bera, nuestro plan de atención a alumnado con TDAH y TA y el proyecto TIC TAC para el desarrollo y la evaluación de las competencias de la Ikastola Lizarra.

Página de la revista

Página de la revista

Además, la revista expone otras experiencias interesantes:

  • Procesos de mejora continua en el CEEIP Alfonso X el Sabio.
  • Dinamización de la web del centro en el IES Benjamín de Tudela.
  • Gestión del aula por competencias y valores y autorregulación de las aulas en el IES Julio Caro Baroja.
  • Grupos interactivos y aprendizaje colaborativo del Colegio Público de Ermitagaña.
  • El proyecto del centro de educación especial Isterria.
  • Plantas solidarias del colegio Luis Amigó.
  • Dar y ganar, la adolescencia, mirar alrededor, valorar a los demás y aprender de la discapacidad, del colegio Miravalles – El Redín.
  • Programa de deporte saludable del IES Ribera del Arga.
  • Plurilingüismo, herramienta de éxito para la vida, del Colegio San Cernin.
  • Un coro en el instituto del IES Sancho III el Mayor.

Recuerdo que una entrada anterior del blog proporciona enlaces a los resúme y el vídeo de la jornada Escuela para Todos. El material que presentamos también está disponible en el blog: nuestra guía para colegios.

 

Relación entre el TDAH y los trastornos del espectro del autismo

abril 28, 2015

Hace ya más de diez años que se ha observado una relación entre el TDAH y los trastornos del espectro del autismo (principalmente, el propio autismo y el síndrome de Asperger). Algunos datos extraídos de una revisión titulada autism and ADHD: how far have we come in the comorbidity debate?, indican que distintos estudios han encontrado tasas de solapamiento entre autismo y tdah que van del 14% al 78% de los casos y que el TDAH es uno de los trastornos que con más frecuencia se diagnostica en personas con trastornos del espectro del autismo.

Se podría pensar que todo esto no es más que un ejercicio teórico practicado por investigadores aislados en sus universidades, pero, por ejemplo, una de las consecuencias de esta línea de trabajo ha sido la modificación de los criterios diagnósticos del TDAH. El manual DSM-IV consideraba que la existencia de un trastorno del desarrollo (otro nombre que reciben los trastornos del espectro del autismo) era un motivo suficiente para excluir la posibilidad de un TDAH. En cambio, la edición más reciente, el manual DSM-V omite este criterio. El motivo para hacerlo fue la constatación de que existen casos en que ambos trastornos se dan simultáneamente.

Otra diferencia notable es la posibilidad de utilizar los mismos medicamentos que se utilizan para el tratamiento del TDAH en las personas con autismo y un TDAH asociado, algo que no se vería tan claro si se considerase que esa asociación es imposible y que, sencillamente, en algunas formas de autismo se encuentran manifestaciones similares a las del TDAH.

Síntomas compartidos

Existen algunos síntomas comunes a ambos problemas, concremente: dificultades con las habilidades sociales, respuestas desproporcionadas a la estimulación, rabietas o comportamientos agresivos, que pueden aparecer en alumnos con un marcado perfil hiperactivo – impulsivo y en los que tienen autismo. También se pueden encontrar problemas cognitivos comunes, especialmente, los relacionados con la memoria de trabajo (sobre todo la verbal) y con la integración viso-manual.

Mientras que es frecuente encontrar síntomas de TDAH en personas con autismo, no está claro qué sucede en la otra dirección. Hay investigaciones que no aprecian síntomas de autismo en las personas con TDAH y otras que encuentran esos síntomas, por ejemplo, de forma notable en un 7% de los participantes con TDAH. Esos síntomas son cuestiones como:

  • Enunciados estereotipados.
  • Uso repetitivo de objetos.
  • Preguntas inadecuadas.
  • Rituales y compulsiones.
  • Escasez de contacto ocular.
  • Falta de interés en otros niños o en el juego en grupo.
  • Etc.

Se ha vinculado la aparición de este tipo de síntomas con alteraciones en la sustancia blanca cerebral.

¿Una base común?

Con estas coincidencias no es extraño que alguien haya pensado que los trastornos del espectro del autismo y el TDAH podrían ser manifestaciones de algún tipo de alteración más general. Distintos equipos están estudiando esta posobilidad con técnicas de neuroimagen o analizando el desarrollo de de capacidades como la teoría de la mente o el control ejecutivo. Por ejemplo, se ha encontrado que en ambos problemas son muy comunes las alteraciones en el funcionamiento ejecutivo, pero cuando este funcionamiento se estudia separándolo en componentes se puede ver que las personas con TDAH suelen tener dificultades con el control inhibitorio, mientras que las personas con trastornos del desarrollo las suelen tener con la planificación y la flexibilidad cognitiva.

Tejedor de historias: un blog sobre TDAH

abril 21, 2015

Tejedor de historias es un nuevo proyecto de Jonatan Molina Torres, un psicólogo habituado a trabajar con niños y adolescentes con TDAH.  Por ahora, sus dos primeras entradas han tratado sobre el TDAH, concretamente sobre la función ejecutiva y sobre la reducción de la impulsividad.

La razón por la que lo he destacado entre otros muchos blogs, interesantísimos y con mucho más recorrido es por la intención que tiene el autor de documentar y, si es posible, fundamentar sus contenidos. Aunque mi colaboración con él ha sido breve y en la distancia, creo que tiene el espíritu científico necesario para esa tarea.

Tratamientos para adolescentes con TDAH: una revisión actualizada

abril 14, 2015

En los últimos meses he escrito varias veces sobre adolescentes con TDAH y sigo con ello. En este caso, presento una revisión sobre intervenciones bastante más satisfactoria que la que comenté en marzo, de Valls-Llagostera et al. (2015). No sé cuándo comienza exactamente la historia, pero podemos situar el principio en el año 2000, cuando Bradley Smith, con sus colaboradores Waschbusch, Willoughby y Evans, publicó una revisión sobre las investigaciones acerca del TDAH en adolescentes. Lo que tenemos ahora es la continuación de aquel trabajo, añadiendo las investigaciones realizadas entre 1999 y 2012.

La primera revisión

Vuelvo otra vez hacia atrás. El estudio de Smith et al. (2000) concluyó que los tratamientos con estimulantes (metilfenidato) eran seguros y estaban bien respaldados empíricamente, aunque tenían como problemas el rechazo que producían y el no seguimiento o abandono. Con respecto a las intervenciones psicológicas o educativas, se mencionaban algunas sobre las que se habían realizado investigaciones preliminares con resultados prometedores: uso de técnicas conductuales en el aula, entrenamiento en la toma de apuntes y terapias familiares.

Entre las cuestiones poco conocidas por falta de datos estaban:

  • La eficacia y la seguridad de los antidepresivos tricíclicos.
  • Los efectos a largo plazo de los tratamientos mejor estudiados.
  • La adhesión a largo plazo a los tratamientos.
  • La eficacia de los tratamientos combinados o multimodales.

¿Qué sucede a partir de entonces?

Entre los cambios que ha habido entre 2000 y 2015 se me ocurre destacar: el desarrollo de distintos medicamentos basados en la liberación prolongada de metilfenidato, la introducción de un nuevo principio activo (la atomoxetina), y el desarrollo de otros (clonidina, bupropion o modafinilo).

Durante ese tiempo, el conocimiento sobre la existencia del TDAH, algunas de sus características y de sus tratamientos pasa a ser público. En España, se admite que algunos alumnos con TDAH pueden ser considerados alumnado con necesidades educativas especiales y recibir intervenciones de apoyo. Se publican guías para familias, profesores, sanitarios y para los propios niños o adolescentes con TDAH, se reconoce la existencia del TDAH en adultos, gran parte de la parafernalia de intervenciones alternativas que se estaba empleando para otros problemas comienza a recomendarse para el TDAH. Se extiende el modelo de explicación del TDAH como problema de las funciones ejecutivas…

Sobre todo, se puede destacar que en ese intervalo se han realizado, como poco, más de 4000 publicaciones académicas sobre el tratamiento del TDAH en adolescentes.

La revisión de Sibley et al. (2014)

La actualización de la revisión ha estado a cargo de Margaret Sibley, junto con Aparajita Kuriyan, Steven Evans, James Waxmonsky y Bradley Smith. Smith y Evans participaron en la revisión original publicada en 2000. El artículo se titula pharmacological and psychosocial treatments for adolescents with ADHD: an updated systematic review of the literature.

En esta ocasión, de esas más de 4000 publicaciones sobre tratamiento del TDAH en adolescentes, se seleccionaron 53, que eran las que cumplían estos criterios:

  1. Publicada entre 1999 y 2012.
  2. Todos los participantes del estudio tenían entre al menos 10 años de edad y menos de 20 (criterio de adolescencia de la World Health Organization).
  3. Todos los participates de la muestra analizada cumplían los criterios para el diagnóstico de TDAH.
  4. Se proporcionaban datos cuantitativos de al menos una medida válidada (por ejemplo, severidad de los síntomas del TDAH).
  5. Uno de los objetivos principales del estudio era valorar la eficacia de un tratamiento.

Resultados

Resulta muy difícil resumir los resultados que se describen en esta revisión, porque uno tiene la sensación de que casi todo lo que se dice es importante.  27 estudios valoraron la eficacia de la medicación como tratamiento para adolescentes con TDAH. De esos, 17 fueron estudios experimentales, 14 con estimulantes, dos con atomoxetina y uno con guanfacina.

El tratamiento conductual fue analizado en 22 estudios, 16 de ellos con un grupo de control. Además tres estudios analizaron la eficacia de métodos de mejora cognitiva (neurofeedback o entrenamiento de la memoria de trabajo).

A continuación se puede ver una tabla con los resultados de los estudios experimentales en distintos ámbitos. En la primera columna se encuentra el tipo de tratamiento. Intuyo que al tratamiento conductual le han llamado psicosocial al presentar la tabla de resultados. En la segunda columna está el número de estudios con los que se obtiene el resultado general y en la tercera el resultado, medido como tamaño del efecto (guía para interpretar el tamaño del efecto).

Resultados de Sibley et al (2014)

Resultados de Sibley et al (2014)

Lo que se puede ver en estos resultados es que tanto los tratamientos médicos como los de tipo conductual se muestran eficacaces en la intervención con adolescentes con TDAH. Mientras que los tratamientos farmacológicos están mejor estudiados y producen un efecto ligeramente mayor en la reducción de los síntomas del TDAH, los tratamientos conductuales muestran una mayor eficacia en la reducción de problemas asociados al TDAH como problemas de comportamiento, escolares, sociales o familiares.

Comentario final

Recomiendo a quien tenga interés por los resultados de este trabajo que trate de leer el documento original, donde podrá encontrar numerosos análisis y comentarios referentes a cuestiones como el tamaño de la muestra, la edad de los participantes, su grupo étnico, la financiación de los estudios, la forma de valorar los síntomas… Resulta imposible reproducir todo eso en un resumen, aunque sea un resumen extenso, pero sería importante conocerlo antes de tomar decisiones basadas en estos datos.

Como última curiosidad, si uno mira las cuestiones que quedaron dudosas tras la primera revisión de Smith et al. (2000), creo que todas ellas podrían seguir siendo consideradas como dudosas de acuerdo con los datos recogidos en la revisión de 2014.

 

Persistencia y problemas del TDAH en la adolescencia

abril 7, 2015

Saber cómo tienden a evolucionar los niños con TDAH a lo largo del tiempo podría ser útil para anticipar y prevenir los problemas que van a tener en el futuro. Por eso es interesante recoger datos acerca de su evolución, a pesar de lo complicado que resulta.

Presento y comento varias investigaciones recientes que han tratado de hacer eso, sin ánimo de ser exhaustivo, sino de ilustrar y destacar lo más importante o llamativo del paso de los alumnos con TDAH de la infancia a la adolescencia.

La mayoría de los niños que cumplen los criterios para el diagnóstico de TDAH los siguen cumpliendo en la adolescencia

Aunque algunos dejan de cumplir los criterios necesarios para considerar que presentan un TDAH, sí que lo hace un alto porcentaje, aproximadamente: el 79% según  Cheung et al., (2015), o el 70% según Sibley et al. (2012). Aproximadamente la mitad de los que no cumplen los criterios diagnósticos durante la adolescencia manifiestan dificultades clínicamente significativas.

Los síntomas de inatención tiende a persistir más que los de hiperactividad (Sibley et al., 2012; Holbrook et al., 2014).

Esta característica se observa tanto en chicos como en chicas.

Imagen tomada de http://www.cdc.gov

Este descenso de los síntomas de hiperactividad podría deberse a que los indicadores del DSM-IV están más centrados en el comportamiento infantil, de modo que las conductas hiperactivas de los adolescentes no se verían reflejadas en esos criterios. Si esto fuera real, en los próximos años, con la inclusión de algunos ejemplos de comportamientos hiperactivos de adolescentes en el manual DSM-V se observaría que esta disminución de síntomas de hiperactividad no es real.

Los subtipos o manifestaciones clínicas del TDAH (inatento, hiperactivo y combinado) son poco estables en el tiempo

El tipo de TDAH que se aprecie en la infancia (inatento, hiperactivo, mixto o no especificado) no tiene por qué persistir durante la adolescencia (Todd et al., 2008).

Existe una asociación entre TDAH en la infancia y presencia de trastornos asociados en la adolescencia

Los trastornos asociados más frecuentes entre los adolescentes con TDAH son: conducta oposicionista o desafiante, trastornos del ánimo, trastornos de ansiedad, tics, trastornos de la alimentación, trastornos de personalidad y abuso de sustancias (Yoshimasu et al., 2012).

La gravedad de los síntomas del TDAH en la adolescencia está muy poco relacionada con la gravedad de los síntomas en la niñez

El cociente intelectual o el estatus socioeconómico parecen ser mejores predictores de la intensidad de los síntomas del TDAH en la adolescencia (Cheung et al., 2015).

Los adolescentes con TDAH son propensos a tener problemas escolares

Se distinguen dos áreas principales de problema: habilidades académicas y conducta disruptiva. Los problemas más frecuentes son los de planificación y gestión del tiempo (Sibley et al., 2014).

Los adolescentes con TDAH tienen más riesgo que sus compañeros sin TDAH de abusar de las drogas o el alcohol

En el caso de los jóvenes con TDAH (chicos), el abuso de sustancias es 6 veces mayor que en los jóvenes sin TDAH, y el abuso de alcohol es 4 veces mayor. Si nos referimos a las chicas, las cifras se disparan y los abusos son 21 y 38 veces mayores. Algunos predictores de estos abusos son la existencia de trastornos de conducta durante la niñez y el inicio tardío del tratamiento farmacológico (Dalsgaard et al., 2014).

Los tratamientos farmacológicos no parecen tener incidencia en el consumo de drogas

Los tratamientos con estimulantes durante la infancia no parecen proteger contra el consumo de drogas ni incrementan el riesgo (Humphreys, Eng y Lee, 2013; Molina et al., 2013).

El TDAH es un factor de riesgo para el embarazo en la adolescencia

(Lehti et al., 2012).

¿Y que…?

Tras consultar estos datos, un buen ejercicio sería imaginar cómo tendría que ser la atención a los alumnos con TDAH. Por mi parte, parece claro que el niño con TDAH tiene muchas posibilidades de ser un adolescente con TDAH, pero que su comportamiento, sus síntomas y sus problemas no van a ser una reproducción de los que tenía de niño.

Las conductas de hiperactividad parecen mitigarse o modificarse en la adolescencia, de modo que podría merecer la pena tener paciencia con ellas y esforzarse más por mitigar los problemas de atención y organización, que van a tener más persistencia y pueden ser más perniciosos, a pesar de ser menos espectaculares.

Por último es muy importante buscar estrategias o programas eficaces para la prevención del abuso de drogas y para la educación sexual. Esto puede ser útil para todos los alumnos, pero el TDAH va acompañado por mayores riesgos en estas áreas.

 

 

 

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