Creencias sobre el TDAH·Curiosidades

Esto ha pasado en Suecia

Unos padres mandan a distintas escuelas una solicitud de información para matricular a su hijo o su hija en primero de primaria. Bueno, en realidad se trata de matricularse en la förskoleklass o año de preescolar que es obligatorio y se realiza a los 6 años.

Pero la solicitud no es siempre igual. A veces indican que es un niño, otras veces hacen la solicitud para una niña. A veces informan de que tiene diabetes de tipo 1 (necesita inyectarse insulina) otras veces informan de que tiene TDAH y otras veces no tiene problemas de salud.

En realidad no existen esos padres ni esos hijos. Formaban parte de un experimento realizado en Suecia por Ali Ahmed, Mats Hammarstedt y Karl Karlsson de las universidades de Linköping y Linnaeus. A diferencia de otros investigadores que suelen aparecer mencionados en este blog, estos tres no se dedican a la psicología, neurología, psiquiatría o pedagogía, sino que trabajan en departamentos de Economía o Ciencias Empresariales.

De las 3647 escuelas de Suecia que proporcionan ese curso inicial de la enseñanza obligatoria, los autores escribieron por correo electrónico a 2154, tras descartar las que no tenían un contacto válido y las especializadas en alumnado con necesidades educativas especiales. En los mensajes, Pernilla Svenson explicaba que su familia iba a mudarse a esa población y buscaba una buena escuela en la que matricular a su hijo/a, que cumpliría seis años en abril, para el próximo curso. A continuación preguntaba si podría visitar la escuela y si había posibilidades para matricularse.

De forma aleatoria se fueron modificando las cartas de modo que se tratase de un niño o una niña y que no tuviese problemas de salud, padeciese diabetes de tipo 1 o estuviese siendo evaluado por TDAH.

Las respuestas obtenidas fueron clasificadas atendiendo a si la escuela invitaba o no a la madre a una visita al centro y se consideraba posible la matriculación. Respondieron 1451 escuelas. Había una diferencia significativa en la proporción de mensajes en los que las escuelas respondían con una invitación a visitar el centro:

  • 41% de los que mencionaban el TDAH (40% en chicos, 41% en chicas).
  • 45% de los que mencionaban diabetes (44% en chicos, 46% en chicas).
  • 49% de los que no mencionaban problemas de salud (51% en chicos, 48% en chicas).

La diferencia se produjo entre la cantidad de invitaciones a mensajes que mencionaban TDAH y mensajes que no mencionaban problemas de salud. Atendiendo al género, la diferencia en el número de invitaciones era significativa entre chicos con TDAH o chicos con diabetes y chicos sin problemas de salud, pero no entre chicas.

El artículo publicado en Education Economics contiene más datos y análisis. Me gustaría destacar aquí que las diferencias entre el número de invitaciones a mensajes que mencionaban TDAH y mensajes que no mencionaban problemas de salud fue significativa para las escuelas privadas (33% y 53%), pero no en las públicas (43% y 47%).

Foto de Vogler en Wikimedia Commons: escuela de Slottsberg

Los mensajes que recibieron una respuesta alentadora respecto a las posibilidades de matrícula fueron:

  • 15% de los que mencionaban el TDAH (15% en chicos y chicas).
  • 18% de los me que mencionaban diabetes (17% en chicos, 19% en chicas).
  • 21% de los que no mencionaban problemas de salud (21% en chicos y chicas).

La diferencia fue significativa entre las respuestas a mensajes que mencionaban TDAH y los que no mencionaban problemas de salud. Nuevamente, la diferencia era significativa en las respuestas de escuelas privadas (se indica que será posible la matrícula al 11% de los mensajes que mencionan TDAH y al 22% de los que no mencionan problemas de salud), pero no en las públicas (16% y 21%).

Resumiendo

Los datos recogidos en esta investigación, de un número considerable de escuelas suecas (recibieron respuesta de más de la tercera parte de las escuelas del país) indican que:

  1. No se dio el mismo trato a las solicitudes de información que mencionaban TDAH o diabetes, que recibieron menos invitaciones a visitar el centro y menos respuestas indicando que sería posible la matriculación en el centro.
  2. La desigualdad fue mayor para los mensajes que mencionaban TDAH que para los mensajes que mencionaban diabetes.
  3. La desigualdad fue mayor si el mensaje se refería a un chico en evaluación por TDAH que si se refería a una chica.
  4. El trato desigual fue mayor en los centros privados que en los centros públicos.

Estos resultados solo se pueden aplicar a Suecia, en la medida en que consideremos que la las escuelas que han respondido pueden ser representativas de las escuelas del país. ¿Quizá aquí sucedería algo parecido?

Autorregulación·Intervención con evidencias sólidas

Aceptabilidad de la hoja de registro diario

La hoja de registro diario (HRD) es una intervención conductual para el TDAH en la que se establecen dos o tres objetivos como “terminar las actividades”, “levantar la mano para poder hablar en clase” o “tener listo el material cuando comience la clase”. Se utilizan unos criterios alcanzables (“termina más de la mitad de las actividades”) pero un poco exigentes y a lo largo de la jornada escolar se va revisando e informando al alumno sobre si está consiguiendo o no sus objetivos. Esto va quedando registrado en una hoja.

La HRD se suele plantear también como un sistema de comunicación familia-escuela, ya que el alumno lleva la hoja en la que se ha registrado la información a casa, para que sus padres puedan conocer en qué medida ha cumplido sus objetivos.

Esta herramienta ha aparecido bastantes veces en el blog, además de estar mencionada en algunas revisiones sobre eficacia de intervenciones educativas, creo que le he dedicado estas entradas:

En ellas se pueden ver distintos modelos de hoja e información sobre su utilidad. En esta nueva entrada quiero comentar una investigación sobre la aceptabilidad de la HRD por parte del profesorado y su relación con su eficacia. Se trata de un estudio liderado por Erin Girio-Herrera, profesora de la Universidad de Towson.

En el estudio participaron ocho escuelas de Ohio y Florida, concretamente 39 profesores y 39 alumnos de K5 (en España estarían entre 3º de Educación Infantil y 5º de Educación Primaria).

Resultados

Antes de comenzar las intervenciones, el profesorado mostraba una aceptación de la HRD de 5,23, en una escala de 1 a 6, en la que 6 era el máximo acuerdo. Tras dos meses de uso, la aceptación de la herramienta era de 5,20. Se trata, por tanto de resultados muy similares. Quizá lo más llamativo sea la alta aceptación inicial de la HRD. Analizando si la motivación aumentaba o descendía, el 56% de los profesores mostraba igual o mayor aceptación de la HRD después de 2 meses utilizándola y en el 44% descendía la aceptación.

Curiosamente, a pesar de lo parecidos que son estos resultados, la aceptación antes de la intervención no predecía bien la aceptación a los dos meses de uso. Lo que mejor predecía la aceptación durante el uso de la HRD era la respuesta inicial del alumnado.

Respecto a la mejora que se produjo en el logro de los objetivos de los alumnos, parece que esta se relacionó con la la duración de la intervención, fidelidad en el seguimiento del procedimiento de la HRD y una menor experiencia (menos años de trabajo) de los profesores que lo aplicaban. La duración de las intervenciones y el cumplimiento del procedimiento fueron mayores en el 56% de profesorado que mostró igual o mayor aceptación de la HRD tras dos meses de uso.

Reflexiones

A partir de los datos anteriores podemos pensar que la HRD es una forma de intervención escolar en TDAH bastante aceptable pare el profesorado. Aparentemente, aunque no la hayan empleado suele parecerles una forma adecuada y realista de conseguir mejoras.

Aunque este estudio no se centra en las mejoras obtenidas, los datos de aceptación sugieren que la herramienta no decepcionó al profesorado ya que su actitud hacia ella fue muy similar tras dos meses utilizándola. Las variaciones en esta actitud se relacionaron con las mejoras producidas inicialmente.

Es relevante saber que en esta investigación participaban inicialmente 58 profesores, pero los datos de 19 de ellos no fueron analizados. En 5 casos fue porque el alumno al que supervisaban cambió de centro. En los restantes, no completaron alguna de las escalas de aceptabilidad de la HRD por algún motivo. Se podría sospechar que precisamente estos descolgados lo hicieron por falta de acuerdo o interés por la HRD, sin embargo, los datos recogidos no indican ninguna diferencia en aceptación, uso o resultados obtenidos inicialmente con respecto a los 39 participantes con los que se realizaron los análisis.

Adaptaciones y acomodaciones·Intervención sin evidencias

Objetos para desestresar, ¿distraen o mejoran la atención?

No se me ocurre una buena traducción de “fidget object”, objetos que tienen la intención de ser manipulados para dar cauce a la inquietud. Los llamaría “cosicas para enredar” pero igual esa expresión no se entiende bien fuera de Navarra. Hace unos años se hicieron bastantes famosos en la escuelas los “fidget spinners”, conocidos entre nosotros, simplemente, como “spinners”, de los que se decía que servían para mejorar la concentración del alumnado con TDAH, pero sin datos o pruebas que lo respaldaran.

El estudio más antiguo que conozco sobre este tema es el de Stalvey y Brassell (2006). En el participaron 29 alumnos de 6º de primaria (solo uno de ellos tenía un diagnóstico de TDAH). En las clases de Lengua se les permitía utilizar pelotas antiestrés, de distintos tamaños texturas y colores cuando se trabajaban contenidos de expresión escrita, al menos tres veces a la semana, durante un intervalo máximo de 30 minutos.

Pelotas antiestrés. Foto enlazada de Amazon.

Con el uso de las pelotas antiestrés la cantidad de distracciones se redujo, tanto en los momentos de explicación como en los momentos de trabajo. También se realizaron cuestionarios a familias y a los propios participantes antes y después de introducir el uso de las pelotas antiestrés, pero esa información es difícil de interpretar al no haber un grupo de control con el que contrastarla.

En otro estudio, publicado al año siguiente, se empleó el como objeto para manipular el Tangle Junior Puzzle y participaron 4 alumnos de 9 años con síntomas de TDAH.

Tangle Junior Puzzle

Se fueron alternando sesiones de trabajo en que tenían que resolver problemas matemáticos con o sin el objeto. Dos de los participantes realizaron más problemas cuando disponían del Tangle Junior Puzle, pero a los otros dos les sucedió al revés. Respecto a los aciertos, tres alumnos realizaron más problemas correctamente cuando tenían el objeto, mientras que en otro disminuyó el número de aciertos. Disponer del objeto redujo las distracciones durante el trabajo en todos los participantes.

Donald Slater ha realizado varias ponencias en congresos presentando datos de un estudio en el que a lo largo de varios años facilitaba bolas antiestrés a alumnado universitario y les encuestaba sobre su uso. Aquí se pueden ver los que presentó en 2011. En general, las valoraciones eran positivas e indicaban que servian como ayuda ante las distracciones.

El trabajo de fin de máster de Kelsey Grodner (2015) realizó una comparación con universitarios, que realizaron dos versiones de la tarea de Stroop y una prueba de búsqueda visual con un objeto antiestrés o sin él. El resumen, que es lo único que he podido consultar no ofrece los resultados.

En 2011, Amanda Rohrberger realizó un trabajo de fin de máster para el que observó a tres alumnos con TDAH de 3º de primaria. En este caso, el objeto utilizado fue el Tangle Junior Puzzle, pero en una versión con textura. No comento las observaciones ni los resultados porque el diseño de este estudio es muy débil.

Graziano, Garcia y Landis (2018) observaron a 60 alumnos de Educación Infantil y Primaria, con una media de edad de menos de 5 años y con TDAH. Me sorprende que localizaran esa cantidad de niños pequeños con diagnóstico de TDAH, pero la investigación está realizada en el contexto de un programa terapéutico de verano para prescolares con TDAH. Entre las actividades del programa había una clase diaria de 30 minutos de lengua, en la que se trabajaban la comprensión de historias, la conciencia fonológica y el desarrollo del vocabulario.

Los objetos empleados fueron fidget spinners y se utilizó un diseño ABAB (A son fases sin el objeto y B fases con el objeto). Se eligió al azar a 48 participantes que utilizaron los spinners en las fases B y se tomaron datos sobre su comportamiento, atención y movimiento mediante observación, grabaciones en vídeo y acelerómetros. Durante los tiempos de observación de los que usaban spinners:

  • En la primera fase B hubo una disminución significativa en el número de pasos dados.
  • En la primera fase B hubo una disminución significativa de la cantidad de veces que estaban fuera de su sitio.
  • En ambas fases B hubo un aumento significativo de las distracciones.

El hecho de que algunos alumnos utilizaran spinners en las aulas no parece que afectase a los compañeros (también con TDAH) que estaban con ellos.

La tesis doctoral de Stephanie Kriescher compara tres grupos de estudiantes universitarios, uno que utilizaba bolas antiestrés, otro que utilizaba spinners y un grupo de control que no empleaba ningún objeto. No se encontraron diferencias entre estos grupos en medidas de atención, inhibición cognitiva, memoria de trabajo, lectura o comprensión oral.

Foto de Zuissii en Wikimedia Commons

Siguiendo con los spinners, Hulac et al. (2020) realizaron una investigación con alumnado de 3º de primaria. En este estudio se evaluó el rendimiento en pruebas de matemáticas. Se realizaron cuatro pruebas. En la segunda y la cuarta se permitió que el alumnado utilizase spinners. Los resultados fueron similares en las pruebas 1, 3 y 4. En cambio, en la prueba 2 (primera vez que se utilizaron los spinners) fueron significativamente inferiores.

Parece que la moda de los spinners hizo que varios investigadores se plantearan estudiar su utilidad para mejorar la atención, teniendo en cuenta lo que dura el proceso de diseñar, realizar, redactar y conseguir la aceptación y publicación de una investigación no es extraño que Soares y Storm (2020) también publicaran en el mismo año otro trabajo sobre esos objetos. En esta ocasión los participantes eran universitarios y se valoraba su recuerdo de una explicación en vídeo. El uso de spinners se asoció a un menor recuerdo de los contenidos del vídeo en los dos estudios que se realizaron. En el primero no hubo diferencias en la valoración que los participantes hacían de su atención, pero en el segundo, consideraron que tenían más distracciones y que habían aprendido menos utilizando el spinner.

Y la investigación más reciente, que me dio la idea de hacer esta entrada. En él, tres investigadores de la Universidad de Oklahoma han publicado un estudio de caso único sobre el efecto de estos objetos para desestresar. No he podido acceder al texto completo de esa publicación, pero creo que se corresponde con esta comunicación en un congreso, realizada por Leslie Matthews, uno de los autores del estudio que menciono.

En este estudio participaron 4 alumnos de 5 a 10 años con TDAH, que eligieron utilizar una canica metida dentro de una red de nailon.

Krideey marble fidget

o una banda de goma para colocar entre las patas delanteras de su silla, para tocar o mover con las piernas. La investigación se realizó en cuatro fases ABAB. En las fases A se observaba a los alumnos sin el objeto y en las fases B podían disponer de él.

Se consideró como atención la realización de conductas como mirar el material escolar, mirar al profesor, no tocar a otros o las cosas de otros, hablar sobre el tema que se está tratando, realizar preguntas relacionadas, levantar la mano, no quejarse, permanecer en el sitio, participar en respuestas de grupo.

Los participantes fueron observados en distintos momentos del día y en clases diferentes, grabándose 10 intervalos de 10 segundos durante siente periodos de 20 minutos en cada fase. La frecuencia con la que mostraban atención mientras disponían del objeto para desestresar fue entre un 45 y un 55% mayor que cuando no lo podían usar.

¿Es posible concluir algo?

Los estudios que se han realizado son diversos en cuanto al método elegido, la forma de recoger los resultados, el objeto empleado, la edad de los participantes o el hecho de que tengan TDAH o no.

Lo único que parecen tener en común los cuatro estudios que presentan resultados más positivos es que recogían datos de observación (cuestionarios o vídeos) y no se utilizaba el spinner. En los cuatro estudios que utilizaron spinners, el único resultado positivo que se encuentra es que niños pequeños con TDAH se levantaban y deambulaban menos cuando tenían a su disposición el spinner. Ninguno de ellos encuentra que mejore la atención, más bien al contrario, varios datos indican que se asocia con mayor cantidad de distracciones y peores resultados en pruebas de rendimiento o aprendizaje.

Solo he encontrado un estudio en el que se examine el rendimiento de los participantes en alguna prueba utilizando un objeto distinto al spinner. Se trata de la tesis de Kriescher, en la que el uso de pelotas antiestrés no pareció influir en el rendimiento de estudiantes universitarios en pruebas de atención, inhibición cognitiva, memoria de trabajo, lectura o comprensión oral.

Creencias sobre el TDAH

Conocimientos del profesorado sobre el TDAH: una recopilación de datos

KADDS es una escala para valorar los conocimientos del profesorado sobre el TDAH que se utiliza internacionalmente. Tiene tras partes que son sobre información general, síntomas y diagnóstico y tratamiento. Esta escala fue publicada por primera vez en 2000 y traducida al español por Jarque et al. (2007). Este cuestionario tiene 36 ítems, de los que la mitad son verdaderos y la otra mitad son falsos.

Existen una cuantas escalas para medir los conocimientos del profesorado sobre el TDAH. Por ejemplo, Soroa, Gorostiaga y Balluerka (2013) recogían 12 diferentes. La escala KADDS tiene el interés de haber sido utilizada en distintos países, lo que permite hacer comparaciones. Mi intención con esta entrada es recoger los resultados que se han obtenido usando la escala KADDS en España e Hispanoamérica.

He encontrado 12 estudios, considerando artículos de revistas científicas y trabajos académicos como trabajos de fin de grado o máster. En dos de ellos se comparan los datos de 2 y de 3 grupos diferentes. En algunos casos no se pueden ofrecer los resultados porque los datos se presentan en escalas que no he sido capaz de convertir a porcentajes.

Aquí se pueden ver de forma gráfica los resultados. Cada círculo representa un estudio. Su tamaño depende del número de encuestados. Estan ordenados cronológicamente, desde el 1, publicado en 2007 hasta el 12, publicado en 2021. La altura a la que se encuentran los círculos representa el porcentaje de respuestas acertadas en el cuestionario KADDS.

En los estudios representados por los círculos de colores han participado 1455 profesores o estudiantes de carreras de educación, principalmente de España, pero también de Ecuador, Perú y Colombia. La media de respuestas acertadas es del 43% y la media ponderada según el número de participantes en cada estudio es 44,2%

A continuación se puede ver más información sobre cada uno de los estudios recogidos:

Jarque et al. (2007)

Etapa: Educación Infantil y Primaria.
Lugar: España (Valencia)
Número de encuestados: 193 de 250.

Información general Síntomas, diagnóstico Tratamiento Total
31,7% 63,9% 40,5% 42,7%

2A Jarque y Tárraga (2009)

Etapa: estudiantes de primer curso de Magisterio.
Lugar: España (Valencia)
Número de encuestados: 275

Información general Síntomas, diagnóstico Tratamiento Total
24,3% 56,7% 31,8% 34,7%

2B Jarque y Tárraga (2009)

Etapa: estudiantes de tercer curso de Magisterio.
Lugar: España (Valencia)
Número de encuestados: 130

Información general Síntomas, diagnóstico Tratamiento Total
31,8% 68,3% 42,8% 43,6%

Carchi y Paltin (2014)

Etapa: maestros
Lugar: Ecuador (Cuenca)
Número de encuestados: 30

Información general Síntomas, diagnóstico Tratamiento Total
39% 55% 36% 42%

Barros, Bouey, Devlahovich, y Rojas (2015)

Etapa: Educación Infantil
Lugar: Chile
Número de encuestados: 91 de 100

Se aportan porcentajes de respuestas de cada una de las preguntas, pero no agrupadas por escalas.

Gil y Megías (2017)

Etapa: estudiantes de último curso de Psicología, Pedagogía y Educación Primaria
Lugar: España (Sevilla)
Número de encuestados: 497

Información general Síntomas, diagnóstico Tratamiento Total
38,3% 74,3% 45,8% 49,7%

6A Ordóñez (2017)

Etapa: estudiantes de primer curso de Magisterio
Lugar: España (Palencia)
Número de encuestados: 39

Información general Síntomas, diagnóstico Tratamiento Total
25,3% 52,1% 35,1% 35,4%

6B Ordóñez (2017)

Etapa: estudiantes de segundo curso de Magisterio
Lugar: España (Palencia)
Número de encuestados: 16

Información general Síntomas, diagnóstico Tratamiento Total
27,4% 60,6% 39,5% 39,9%

6C Ordóñez (2017)

Etapa: Educación Primaria
Lugar: España (Palencia)
Número de encuestados: 52

Información general Síntomas, diagnóstico Tratamiento Total
37,9% 65,4% 51,6% 49,5%

Vargas, Aguilar, Marrugo y Acosta (2017)

Etapa: Educación Primaria
Lugar: Colombia (Bogotá)
Número de encuestados: 26 de 27

Información general Síntomas, diagnóstico Tratamiento Total
31,3% 60,4% 39,9% 41,6%

López et al. (2018)

Etapa: Educación Infantil y Primaria
Lugar: España (Aragón, Castilla-la Mancha, Extremadura y Madrid)
Número de encuestados: 135 de 200

Información general Síntomas, diagnóstico Tratamiento Total
32,2% 67,3% 37,1% 46%

Miranda et al. (2018)

Etapa: Educación Primaria
Lugar: Colombia (Sabaneta), colegios públicos
Número de encuestados: 62 de 75

Información general Síntomas, diagnóstico Tratamiento Total
38,6% 69,4% 45,3% 48,5%

10 Salazar (2018)

Etapa: Educación Primaria
Lugar: Perú (Paucarpata)
Número de encuestados: 39

Información general Síntomas, diagnóstico Tratamiento Total
29,7% 51,4% 21,6%

Aunque el porcentaje total de aciertos podría calcularse con los datos disponibles, la autora habla de un cuestionario KADDS con 39 ítems, lo que no se corresponde con los 36 que se emplean habitualmente, por que resulta dudoso.

11 Soriano y Echegaray-Bengoa (2019)

Etapa: estudiantes de Magisterio y profesorado de Educación Infantil, Primaria y Secundaria
Lugar: España (Valencia)
Número de encuestados: 249

Los resultados no se presentan como porcentajes de aciertos, ni he podido convertirlos a esa escala.

12 Soriano y Echegaray-Bengoa (2021)

Etapa: estudiantes de Magisterio y profesorado de Educación Infantil, Primaria y Secundaria
Lugar: Perú (Lima)
Número de encuestados: 264

Los resultados no se presentan como porcentajes de aciertos, ni he podido convertirlos a esa escala.

Adolescentes·Curiosidades·Organización

Mala percepción del tiempo en niños y adolescentes con TDAH

Algo muy curioso de llevar años con el blog es que, en bastantes entradas, lo que hago es actualizar o recordar temas que ya había tratado. Los problemas con el tiempo en el TDAH fueron uno de los temas tratados al inicio del blog, en 2012. Pero resulta que en 2016 ya había dedicado otra entrada a recordar que los alumnos con TDAH manejan mal el tiempo.

Creo que merece la pena volver sobre el tema porque cuatro investigadores de Hong Kong han publicado el artículo Déficits de percepción temporal en niños y adolescentes con TDAH: un meta-análisis.

Esta investigación sintetiza los datos de 27 estudios de comparación de las habilidades de percepción temporal de 1620 niños y adolescentes con TDAH y 1249 controles sin TDAH. Los resultados principales son dos:

  1. Los participantes con TDAH son menos precisos al medir el tiempo, es decir, sus estimaciones se parecen menos a los valores reales que las de los participantes sin TDAH, con un tamaño del efecto de 0,40.
  2. Los participantes con TDAH son menos estables en sus estimaciones, es decir, sus juicios son más variables que los de los participantes sin TDAH. En este caso el tamaño del efecto es de 0,66.

Foto de Mosborne01 en Wikimedia Commons.

La imprecisión en la medida del tiempo es sistemática y tiende claramente a la sobrestimación. Los autores indican que esto es un dato a favor de una hipótesis de “reloj interno más rápido”, de modo que los niños con TDAH perciben los intervalos de tiempo como más largos de lo que realmente son. Esta hipótesis concuerda con algunos de los problemas que observamos habitualmente como pensar que va a haber tiempo de sobra para hacer las cosas, retrasar el comienzo de las actividades creyendo que se dispone de más tiempo del que realmente hay impacientarse ante la espera aunque sea más bien corta.

Los resultados son similares con distintos tipos de tareas y estímulos. De los factores que consideraron los autores, solo hay dos que parecen influir significativamente en los resultados: la edad de los participantes y su sexo. Con la edad las diferencias en la precisión y estabilidad en la medida del tiempo disminuyen. Respecto al sexo, en los estudios con mayor proporción de chicos con TDAH la sobrestimación del tiempo era mayor.

Hiperactividad·Inatención·Intervención con evidencias limitadas

Neurofeedback y TDAH: seguimos con el tema

El neurofeedback es una técnica que combina la intervención conductual con el uso de un sistema electrónico que ofrece información sobre la actividad eléctrica cerebral. La persona tratada con esta técnica recibe la información recogida en tiempo real, normalmente no de forma directa, sino a través de un programa informático. En este programa, la información recogida es transformada en un formato multimedia y, a veces, convertida en un juego. De esta forma, la persona tratada puede aprender a modificar esa actividad eléctrica.

Se ha propuesto que ofreciendo información sobre ondas cerebrales asociadas a la atención o a estados de relajación se  podrían conseguir mejoras en personas con TDAH. Esto ha sido algo controvertido y durante varios años he ido ofreciendo distintos datos sobre la eficacia del neurofeedback, a veces en entradas dedicadas directamente a él y a veces en entradas más generales. Se habla de esta técnica en todas estas entradas.

  1. Qué sabemos sobre el neurofeedback para el tratamiento del TDAH.
  2. Nuevos datos sobre la eficacia del neurofeedback en el tratamiento del TDAH.
  3. Efectos del entrenamiento de la función ejecutiva.
  4. Tratamientos para el TDAH: revisión sistemática con meta-análisis de redes.
  5. Tratamientos no farmacológicos del TDAH basados en evidencias.
  6. TDAH: ¿Qué hemos aprendido en 20 años de investigación?
  7. Una revisión extensa de las intervenciones escolares para el TDAH.
  8. Evidencias sobre la eficacia de la intervención escolar para el TDAH.
  9. Intervenciones no farmacológicas para el TDAH.

Foto de Juligianny en Wikimedia Commons.

Añado esta décima entrada para comentar una nueva revisión sobre la eficacia del neurofeedback en el tratamiento a niños con TDAH. En esta ocasión se trata de un trabajo realizado en la Universidad de Salamanca, por Pablo Riesco, José Ramón Yela, Antonio Crego y Elena Sánchez, titulado What do meta-analyses have to say about the efficacy of neurofeedback applied to children with ADHD? Review of previous meta-analyses and a new meta-analysis.

Este trabajo revisa 7 meta-análisis anteriores y 17 investigaciones incorporadas en ellos. Al comparar a grupos tratados con neurofeedback con grupos de control sin tratamiento, el tamaño del efecto (TE) de los resultados es:

  • Síntomas de inatención, con valoraciones realizadas por padres: 10 estudios; TE = 0,39.
  • Síntomas de inatención, con valoraciones realizadas por profesores o investigadores: 9 estudios; TE = 0,25.
  • Síntomas de hiperactividad e impulsividad, con valoraciones realizadas por padres: 11 estudios; TE = 0,17.
  • Síntomas de hiperactividad e impulsividad, con valoraciones realizadas por profesores o investigadores: 9 estudios; TE = 0,16.

En comparaciones entre neurofeedback y tratamientos con estimulantes, los estimulantes produjeron un efecto mayor  en las valoraciones realizadas por padres (6 estudios; TE = 0,57) y por profesores o investigadores (6 estudios; TE = 0,26).

Los autores consideran que estos resultados concuerdan con los de los meta-análisis realizados anteriormente: el neurofeedback produce una reducción de los síntomas de inatención e hiperactividad/impulsividad cuando estos son valorados por los padres de los participantes. Cuando los evaluadores son profesores o investigadores, a los que se considera evaluadores probablemente ciegos (no saben si el alumno al que valoran ha recibido tratamiento o no), el efecto del neurofeedback llega a ser significativo en la reducción de síntomas de inatención, pero no en los de hiperactividad.

 

Autorregulación·Materiales·Organización

Autorregulación: escala de valoración para trabajos escritos

El grupo Actitudes está formado por más de 30 profesores de distintas etapas y especialidades, aunque inicialmente estaba vinculado a la Educación Física. Una de sus publicaciones se titula Escala de autovaloración para autorregular el trabajo de alumnado con TDAH. Apareció en la revista Tándem, de didáctica de la Educación Física.

Aunque en el artículo no aparece la herramienta completa, incluye un enlace para su descarga. Con él se puede acceder a esta rúbrica.

Como puede verse, se trata de una evaluación para un trabajo extenso y articulado en distintas secciones.

Entrenamiento de padres·Habilidades sociales·Intervención con evidencias limitadas·Organización·Problemas de comportamiento·Resultados escolares

Tratamiento combinado: ¿primero lo educativo o lo farmacológico?

Podríamos responder rápidamente la pregunta del título diciendo que distintos organismos recomiendan que, por defecto, el tratamiento del TDAH comience con la parte conductual o psicosocial (a la que yo suelo llamar educativa). Por ejemplo, ya hemos visto este tipo de recomendaciones en la Guía de intervención mhGAP de la OMS, o en la Guía de práctica clínica sobre las intervenciones terapéuticas para el TDAH, que recomienda lo siguiente:

En niños y niñas en edad escolar y adolescentes solamente se recomienda el tratamiento farmacológico cuando el psicológico y/o psicopedagógico no ha dado resultados o en aquellos con afectación grave.

William Pelham y Amy Altszuler han publicado una revisión sobre 20 años de investigación del tratamiento combinado para el TDAH, con la intención de mostrar el soporte científico que tiene la opción de comenzar por el tratamiento educativo, que ellos llaman psicosocial. Para ello analizan varios estudios:

Randomized trial of first-line behavioral intervention to reduce need for medication in children with ADHD

En esta investigación se observa que una orientación conductual a padres y profesorado al comienzo del curso escolar:

  • Retrasa considerablemente la necesidad del uso de medicación en la escuela y en casa.
  • Reduce en un 25% la dosis en los que emplean medicación en la escuela.
  • Disminuye notablemente el uso de medicación en casa.
  • Produce estos efectos independientemente del nivel socioeconómico o de la presencia de trastornos de conducta.

Esa orientación conductual consistió, como mínimo en el asesoramiento a padres y profesorado para establecer una hoja de registro diario. Un grupo de participantes podía demandar, además, sesiones adicionales de orientación sobre intervención en problemas concretos en el aula o en casa. Curiosamente, ese recurso fue poco empleado, por lo que los resultados de todos los que habían recibido algún tipo de orientación conductual fueron analizados conjuntamente.

Sequencing for childhood ADHD: a multiple-randomization study of adaptive medication and behavioral interventions

Con este estudio se pretendía obtener información sobre qué forma de iniciar la intervención (farmacológica o educativa) es más eficaz y sobre qué hacer en el caso de que el tratamiento inicial sea ineficaz (aumentar la intensidad o combinar con la otra modalidad de tratamiento). Los resultados indican que:

  • Comenzar la intervención con modificación de conducta de baja intensidad disminuye la desobediencia a las normas de clase significativamente más que comenzar con un tratamiento farmacológico de baja intensidad.
  • Al comparar cuatro formas de plantear el tratamiento, la más eficaz era comenzar con modificación de conducta y añadir medicación en caso de una mejora insuficiente. La menos eficaz era comenzar con medicación y añadir modificación de conducta en caso de mejora insuficiente. En un nivel intermedio se encontraron las otras dos alternativas: comenzar con modificación de conducta y comenzar con medicación, intensificando el tratamiento inicial en caso de mejora insuficiente.
  • El 67% de los que comenzaron con intervención conductual y el 47% de los que comenzaron con tratamiento médico tuvieron una respuesta insuficiente y necesitaron intensificar el tratamiento o añadir el otro tipo de tratamiento.
  • Las intervenciones que comenzaban con modificación de conducta tuvieron un coste un 43% menor que las que comenzaban con medicación.

Algunos de estos resultados son llamativos, especialmente el hecho de que quienes comenzaron con un tratamiento farmacológico y no tuvieron una mejora suficiente no se beneficiaran de añadir una intervención conductual. Pelhan y Altszuler tratan de explicarlo por la implicación de los padres: las familias que comenzaron con el tratamiento conductual acudieron a casi el 80% de las sesiones de orientación. En cambio, las familias que comenzaron con el tratamiento médico acudieron a poco más del 20%.

A diferencia del estudio MTA, en el que el tratamiento conductual tuvo una relación entre coste y eficacia menor que el tratamiento farmacológico, en este estudio se empleó un tratamiento conductal de baja intensidad. El tratamiento inicial consistía en ocho sesiones grupales de entrenamiento de padres, durante las que sus hijos recibían un entrenamiento en habilidades sociales, una sesión mensual de recuerdo para padres, tres reuniones con el profesorado para implantar una hoja de registro diario y una reunión individual con los padres para establecer el sistema de recompensas de la hoja de registro diario.

En el tratamiento conductual adicional se empleaban:

  • Sistemas de contingencias para el manejo del aula, individuales o grupales.
  • Tiempo fuera.
  • Tutorización.
  • Entrenamiento en habilidades de organización.
  • Uso de reforzadores en la escuela.
  • Sesiones de entrenamiento en habilidades sociales.
  • Entrenamiento en la realización de tareas escolares.
  • Hoja de registro diario.

The effects of stimulant medication and training on sports competence among children with ADHD
Improving homework performance among children with ADHD: a randomized clinical
Effect of stimulant medication on learning of authentic academic curricula in children with ADHD

Estas tres últimas investigaciones tratan sobre si el uso de medicación favorece la adquisición de nuevas habilidades o resulta más eficiente su enseñanza y práctica.

El primero de los estudios se realizó en un campamento de verano terapéutico. En él, los participantes 45 minutos diarios de recreo. Durante ese tiempo se realizó una actividad de badminton, un deporte que era nuevo para todos los participantes. Una parte de ellos jugaba de forma libre y la otra recibía entrenamiento, con un enfoque conductual. Además, una parte de los participantes recibía un tratamiento farmacológico, que previamente se había ajustado para que su efecto fuera óptimo, y otra parte recibía un placebo, con lo que se constituyeron cuatro grupos.

Como era de esperar, el grupo que recibió entrenamiento mejoró en habilidad para el juego, conocimiento sobre el juego y participación, más que el grupo sin entrenamiento. El añadir medicación solo mejoró la conducta disruptiva durante el juego. La conclusión que obtienen los autores de la revisión es que la medicación no mejora la capacidad para adquirir nuevas habilidades; para eso es necesario que estas se enseñen y practiquen de forma explícita.

Los otros dos estudios llegan a conclusiones paralelas, pero en otros ámbitos: el de la tarea escolar en casa y el del rendimiento escolar.

 

Curiosidades

Intervención escolar en TDAH: los 7 objetivos elegidos por la mayoría

Si nos preguntamos a qué objetivos debemos dar prioridad en la intervención escolar con alumnado con TDAH, ¿se pondrían de acuerdo profesores, alumnos, padres, terapeutas e investigadores? Imaginarnos a esos grupos de personas debatiendo sobre ese tema parece fantasioso, pero cuatro investigadoras inglesas han hecho algo bastante parecido.

Roisin Perry, Tamsin Ford, Heather O’Mahen y Abigail Russell realizaron una encuesta con la técnica de consenso Delphi en la que participó un número indeterminado de personas, quizá unas 120, divididas en cuatro grupos: padres, adultos con TDAH, clínicos e investigadores y profesionales de la educación. Enseguida se echa en falta al grupo clave en la intervención escolar en TDAH: los propios alumnos y alumnas con TDAH. En realidad sí que estaban considerados, pero no de forma independiente, ya que a los padres se les animó a contestar a la encuesta acompañados por sus hijos con TDAH.

Fotografía de Tore Sætre, enlazada de Wikimedia Commons.

El estudio se realizó en tres rondas. En la primera se valoraba la importancia de 52 posibles objetivos, formulados a partir de una revisión de la investigación sobre intervención en TDAH. Si en uno de los cuatro grupos de participantes más del 70% valoraba un objetivo entre 6 y 8 (máximas puntuaciones) y menos de un 15% daba valoraciones entre 0 y 2, este objetivo se mantenía para la segunda ronda. Si los cuatro grupos alcanzaban consenso en un objetivo, este era elegido automáticamente. En las siguientes rondas, si tres o cuatro grupos valoraban un objetivo con puntuaciones entre 0 y 5, este era descartado.

Los siete objetivos de consenso fueron:

  1. Mejorar el funcionamiento general y la calidad de vida.
  2. Mejorar las habilidades de organización.
  3. Mejorar las habilidades académicas.
  4.  Mejorar el manejo de la frustración, la ira y la decepción.
  5. Mejorar la autorregulación.
  6. Mejorar el control de la impulsividad.
  7. Mejorar el control de la hiperactividad.
Detección y evaluación·Protocolos

Actualización del protocolo de TDAH en Navarra

Navarra fue la primera comunidad española en tener un protocolo de actuación en TDAH y, además el conjunto formado por su protocolo, la Orden Foral 65/2012 y la guía Entender y atender al alumnado con TDAH ha sido la política de atención al TDAH más completa de España.

En noviembre de 2020 se ha publicado una nueva versión del protocolo, el título de Actualización protocolo de detección temprana de TDAH. Aunque su aspecto ha mejorado con respecto al documento anterior, aún necesitaría una labor de edición, siendo un documento publicado por el Gobierno de Navarra. Por ejemplo, nada más empezar se puede constatar que al título de falta un “del” ya que el pie del documento indica que es “Actualización del protocolo de detección temprana de TDAH) y, curiosamente, el documento empieza en la página 41.

Los cambios más notables que percibo son que el documento incorpora los criterios diagnósticos del manual DSM-5 y que en el documento escolar para la derivación y traspaso de información se han realizado varias modificaciones, como que se ha incorporado el síntoma de inatención que faltaba en la versión anterior, se ha diferenciado el resultado del cuestionario SNAP-IV abreviado del profesorado de la familia, se mencionan pruebas de función ejecutiva y socioafectivas, se considera la posibilidad de un TDAH en remisión y se pide valorar la gravedad del problema.

Animaría a nuestros responsables de sanidad y educación a seguir mejorando este documento con consideraciones como las siguientes:

  1. ¿Podría sustituirse la escala SNAP-IV abreviada, que no ha sido validada en España (sí en Argentina) por otro cuestionario? Por ejemplo, en los últimos años se han realizado algunos estudios de validación de la ADHD-RS en español, que tiene un contenido muy similar y en la que se han establecido puntos de corte diferenciados para chicos y chicas de distintas edades, en función de la la valoración de padres, madres o profesorado.
  2. ¿Sería posible contar con una versión electrónica del documento de derivación? Por increíble que parezca, la preparación de este documento supone imprimirlo, escribir los datos -que muchas veces están en un informe psicopedagógico en formato electrónico- a mano, con el inconveniente de que uno se debe restringir a los espacios que quedan en el formulario impreso. Aunque lo desconozco, supongo que en pediatría deben hacer lo mismo, copiando, en algunos casos, la información que se remite del centro escolar.
  3.  Aproximadamente la mitad del documento se dedica a la constatación de los criterios diagnósticos de TDAH según el manual DSM-5. Sin embargo no queda claro si lo que se incluye es información escolar (la valoración que hace el profesorado de los síntomas) o se combina la valoración de profesorado y familia, que a veces son discrepantes.